閉塞綜合癥
治療方法
（1）對癥治療：包括維持生命功能和處理并發(fā)癥。
1）缺血性卒中后血壓升高通常不需緊急處理，病后24/48收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg時(shí)可用降壓藥，如卡托普利（captopril） 6.25－12.5mg含服；切忌過(guò)度降壓使腦關(guān)注壓降低，導致腦缺血加劇；血壓過(guò)高（舒張壓>140mmHg）可用硝普鈉0.5－10μg/kg.min，維持血壓在170－180/95－100mmHg水平；
2）意識障礙和呼吸道感染者宜選用適當抗生素控制感染，保持呼吸道通常、吸氧和防治肺炎，預防尿路感染和褥瘡等；
3）發(fā)病后48h－5d為腦水腫高峰期，可根據臨床觀(guān)察或顱內壓檢測用20%甘露醇250ml，靜脈滴注，1次/6－8h；或速尿40mg靜脈注射，2次/d；10%白蛋白50ml靜脈注射；脫水劑用量過(guò)大、持續時(shí)間過(guò)長(cháng)易出現嚴重不良反應，如腎損害、水電治紊亂等；
4）臥床病人可用低分子肝素4000IU皮下注射，1/2次/d，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成；
5）發(fā)病3日內進(jìn)行心電監護，預防致死性心律失常（室速和室顫等）和猝死，必要時(shí)可給予鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑治療。
6）血糖水平宜控制在6－9mmol/L，過(guò)高和過(guò)低均會(huì )加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療，并注意維持水電解質(zhì)平衡；
7）及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理病人卒中后抑郁或焦慮障礙。
（2）超早期溶栓治療：恢復梗死區血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。
1）靜脈溶拴療法：常用溶拴藥物包括：
①尿激酶（UK）：50－150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml，在1小時(shí)內靜脈滴注；
②重組組織型纖溶酶原激活物（rt－PA）：一次用量0.9mg/kg；%的劑量先予靜脈推注，其余劑量在約60分鐘持續靜脈滴注；rt－PA是位于人類(lèi)8號染色體（8p12）的絲氨酸蛋白酶，可催化溶酶原變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力；某些臨床對照研究提示，出現癥狀3小時(shí)內rt－PA靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率，價(jià)格昂貴限制了應用。使用rt－PA最初24小時(shí)內不能再用抗凝劑和抗血小班藥，24小時(shí)候CT顯示無(wú)出血，可用抗凝和抗血小板治療。卒中病人接受UK和rt為－PA溶栓治療必須在具有確診卒中和處理出血并發(fā)癥能力的醫院進(jìn)行。不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶拴，易引起出血。月藥過(guò)程中出現嚴重頭痛、嘔吐和出血急驟升高時(shí)，應立即停用UK或rt－PA并進(jìn)行CT檢查。
·溶拴適應證：①急性缺血性卒中，無(wú)昏迷。②發(fā)病3小時(shí)內，在MRI指導下可延長(cháng)至6小時(shí)；③年齡≥18歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內出血；⑤患者本人和家屬同意。
·絕對禁忌證：①TIA單次發(fā)作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；③兩次降壓治療后Bp仍>185/110Hg；④CT檢查發(fā)現出血、腦水腫、占位效應、腫瘤和動(dòng)靜脈畸形；⑤患者14日內做過(guò)大收受或有創(chuàng )傷，7日內做過(guò)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性?xún)瘸鲅龋虎拚趹每鼓齽┗蜃渲星?8小時(shí)曾用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用肯凝藥物史（PT>15s，APTT>40s，INR>1.4，血小板計數>100/109/L）。
·溶拴并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓及血漿內纖維酶原，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險，用藥后應檢測凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間；②溶拴也可導致致命的再灌注損傷和腦水腫；③溶拴再閉塞率高達10%－20%，機制不清。
2）動(dòng)脈溶拴療法－作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶拴。尿激素酶動(dòng)脈溶拴合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現癥狀3－6小時(shí)的大腦中動(dòng)脈分布區卒中病人有益。
（3）腦保護治療：多種腦保護劑被建議應用，在缺血瀑布啟動(dòng)前用藥，可通過(guò)降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑（過(guò)氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21－氨基類(lèi)固醇等），以及阿片受體阻斷劑納洛酮、電壓門(mén)控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和美離子等。目前推薦早期（<2h）應用頭部或全身亞低溫治療，藥物可用胞二磷膽堿、新型自由基清除劑依達拉奉（edaravone）、早期（<4h）10%蛋白白、環(huán)磷酰胺和秋水仙堿聯(lián)合應用。但許多腦保護劑在動(dòng)物實(shí)驗有效，臨床療效不佳或無(wú)效，仍需足夠的證據。
（4）抗凝治療：在大多數完全性卒中病例未顯示有效，似乎不能影響已發(fā)生的卒中過(guò)程。為防止血栓擴展、進(jìn)展性卒中、溶拴治療后再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、低分子肝素及華法林等。治療期間應檢測凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，須備有維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白等節抗劑，處理可能的出血并發(fā)癥。
（5）降纖治療：通過(guò)降解血纖維蛋白原、增強纖溶系統活性以抑制血栓形成。可選擇的藥物包括巴曲酶、降纖酶、安克洛和蚓激酶等，巴曲酶首劑1.BU，以后隔日5BU，靜脈注射，共3－4次，安全性較好。
（6）抗血小板治療：大規模、多中心隨機對照臨床試驗顯示，未選擇的急性腦梗死病人發(fā)病48h內用阿司匹林100－300mg/d，可降低死亡率和復發(fā)率，推薦應用。但溶拴或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應用，可增加出血風(fēng)險。抗血小板凝集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等也可應用。
（7）有條件的醫院應組建卒中單元，SU由多科醫師、護士和治療師參與，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓，將卒中的急救、治療、護理及康復等有機地融為一體，使病人得到及時(shí)、規范的診斷和治療，有效降低病死率和致殘率，改進(jìn)患者預后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間和減少花費，有利于出院后管理和社區治療。中、重度腦卒中，如大面積腦梗死、小腦梗死、椎基底動(dòng)脈主干梗死及病情不穩定腦梗死病人均應進(jìn)入SU治療。
（8）腦梗急性期不宜使用或慎用血管擴張劑，因缺血區血管呈麻痹及過(guò)度灌流狀況，可導致腦內盜血和加重腦水腫。腦卒中急性期不宜使用腦細胞營(yíng)養劑腦活素等，可使缺血缺氧腦細胞耗氧增加，加重腦細胞損傷，宜在腦卒中亞急性期（2－4周）使用。中藥制劑，如銀杏制劑、川穹嗪、三七、葛根、丹參和水蛭素等均有活血化淤的作用；應進(jìn)行大規模、多中心、隨機對照臨床實(shí)驗和Meta分析，提供有效的有力證據。
（9）外科治療：幕上大面積腦梗死有嚴重腦水腫、占位效應和腦疝形成征象者，可行開(kāi)顱減壓術(shù)；小腦梗死使腦干受壓導致病情惡化的病人通過(guò)抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)可以挽救生命。
（10）康復治療：應早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期和長(cháng)期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法，對病人進(jìn)行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復，提高生活質(zhì)量和重返社會(huì )。
（11）預防性治療：對有明確缺血性卒危險因素，如高血壓、糖尿病、心房纖顫和頸動(dòng)脈狹窄等應盡早進(jìn)行預防性直來(lái)。抗血小板藥阿司匹林50－100mg/d、噻氯匹定250mg/d對腦卒中二級預防有肯定效果，推薦應用；長(cháng)期用藥中要有間斷期，出血傾向者慎用。
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