脊椎結核并發(fā)竇道

治療方法：采用抗結核、抗感染、竇道引流或/和手術等綜合治療。
1.手術適應證和時機的選擇
經合理化療3～4個月竇道仍不愈合，符合以下的條件可考慮手術：①椎體破壞明顯，有死骨、干酪物質、或流注膿腫；②竇道繼發(fā)感染得到控制，全身不發(fā)熱、局部膿液少，細菌培養(yǎng)2～3次均陰性者；③竇道引流通暢。
2.術前準備
（1）抗結核藥物：選擇對結核和混合感染同時有效的藥物和利福平、奧福星和環(huán)丙沙星等制定方案。聯合用藥2～3個月。
（2）竇道造影：明確竇道的方位，竇道死腔的大小及其與骨病灶和內臟器官關系，為手術設計提供參考。
（3）保證竇道引流通暢，控制繼發(fā)感染：手術前擴大竇道，或竇道縮短術保證竇道引流通暢是圍手術期處理的重要環(huán)節(jié)。局部勿用藥物沖洗，以免表淺的化膿菌進入病灶深處。
（4）全身支持療法以改善病人一般狀況，增強抵抗力。
3.手術要點
（1）途徑的選擇病灶在胸椎者經胸膜外為妥，腰椎或腰骶椎選用腹膜外途徑。
（2）較徹底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特質，盡可能消除竇道的殘腔。
（3）術畢應完善止血。
（4）放置閉式引流，采用可吸收線縫合。
（5）圍手術期采用化膿菌敏感的藥物4～6周左右以防潛在化膿菌再發(fā)。
4.體位
根據骨病灶和竇道的部位而定。
5.麻醉全麻。
6.操作步驟
（1）切口：取決于骨病灶的部位，參考有關章節(jié)。竇道最好單獨作一切口，盡可能切除竇道口皮膚，皮下，搔刮竇道壁，這些軟組織病理切片證明在80%病例中有結核病變，放手術時應加以切除。
（2）顯露病灶與：竇道壁相鄰的組織或器官如腹膜、腸管、以及神經和血管等一般粘連緊密應小心予以剝離分開，避免損傷，徹底清除骨病灶和竇道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕組織。應完善止血，用大量鹽水或抗菌素溶液沖洗。用可吸收線縫合創(chuàng)口盡可能不留下死腔，必要時用帶蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅膠管負壓引流，皮下放橡皮片引流是防止感染以保證手術成功的關鍵。
7.術后處理
（1）繼續(xù)服用抗結核1年左右。根據術前普通細菌培養(yǎng)藥物試驗，選用抗感染藥物持結4～6周。
（2）皮下橡皮片引流于術后48～72小時拔除；病灶引流管視局部情況可保持至72～96小時后拔除。
8.竇道的預防
根據我們資料70%竇道病例是自行破潰切開引流和手術后殘留原因形成。應積極預防：(1)早期診斷進行合理化治療；(2)朋腫張力大時應及時穿刺抽膿，必要時重復進行；(3)寒性膿腫表皮潮潰破危者，及時作封式引流；(4)寒性膿腫持續(xù)增大，全身中毒癥狀發(fā)熱者，先行化療再擇期手術，以免術后竇道形成。

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