四肢血管損傷的治療目的，首先是通過(guò)及時(shí)止血，糾正休克，挽救傷員的生命;同時(shí)力爭恢復肢體血循環(huán)，完善處理好血管傷及其合并傷，以保全肢體，減少殘疾。
一、急救止血
四肢血管傷大多可用加壓包扎止血。對股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈引起的大出血，不能用加壓包扎止血時(shí)，應立即使用止血帶。但應注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應證、上止血帶的部位、時(shí)間和松緊度。若止血帶使用不當，可帶來(lái)嚴重并發(fā)癥，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對無(wú)修復血管條件而需長(cháng)途后送者，可先作初步清創(chuàng )、結扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送到有修復血管條件的醫院處理。這樣可減少感染機會(huì )，防止出血和長(cháng)時(shí)間使用止血帶的不良后果。
二、血管傷的清創(chuàng )術(shù)
及時(shí)完善的清創(chuàng )術(shù)，是預防感染和成功地修復組織的基礎。應爭取6～8小時(shí)內盡快地做好清創(chuàng )術(shù)，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創(chuàng )不徹底，即使血管修復完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導致失敗。對損傷的血管斷端，如為火器傷，因實(shí)際損傷比肉眼所見(jiàn)范圍大，應在肉眼觀(guān)察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復后因清創(chuàng )不徹底造成血栓形成。
三、血管損傷的修復
四肢動(dòng)脈損傷的修復，不論完全或大部分斷裂，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進(jìn)行對端吻合效果為最好。如缺損過(guò)大，不能作對端吻合時(shí)，應采用自體靜脈移植修復，如四肢動(dòng)脈銳器傷不超過(guò)周徑1/2，可作局部縫合。對大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷，條件允許時(shí)應在修復動(dòng)脈的同時(shí)，予以修復，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導致截肢。
(一)血管部分損傷縫合術(shù)
血管部分損傷縫合法
先用無(wú)創(chuàng )傷性動(dòng)脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然后用人發(fā)或6-0尼龍線(xiàn)將裂口作間斷或連續縫合，以橫行縫合為好。縫合時(shí)應注意防止縫合處狹窄和栓塞。
對火器性血管部分斷裂傷，因創(chuàng )傷范圍大，污染重，血管本身也要徹底清創(chuàng )，因此不可作局部縫合修補術(shù)，而應切除傷段動(dòng)脈后作對端吻合術(shù)或自體靜脈移植術(shù)。
(二)血管對端吻合術(shù)
血管對端吻合術(shù)
傷口及血管作好清創(chuàng )后，用小動(dòng)脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液(125毫克加于200毫升生理鹽水中)，或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，并不時(shí)沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤，吻合前要做好估計，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線(xiàn)崩斷，吻合時(shí)屈曲關(guān)節可減少張力。對腕部、踝部以上直徑大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定點(diǎn)加連續縫合法，細小血管可用簡(jiǎn)單間斷縫合法。
完成血管吻合術(shù)及止血后，應用健康的組織，最好是鄰近的肌肉復蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對戰傷或感染危險較大的傷口，在血管縫合及用肌肉復蓋后，定點(diǎn)縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。
(三)自體靜脈移植術(shù)
靜脈移植術(shù)
如動(dòng)脈損傷缺損過(guò)多，須用靜脈移植，可取用健側股部大隱靜脈，注意移植時(shí)必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣(向心開(kāi)放)阻塞血流，不能向遠側通過(guò)，如用靜脈移植修復靜脈則不需將靜脈倒置。
(四)術(shù)后處理
手術(shù)成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術(shù)后的恰當處理，還可能失敗。
1.應用石膏固定肢體關(guān)節于半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以后逐漸伸直關(guān)節，但不可操之過(guò)急，以免縫線(xiàn)崩開(kāi)造成出血和動(dòng)脈瘤等合并癥。
2.體位　術(shù)后肢體放置在心臟平面，不可過(guò)高或過(guò)低，以免肢體供血不足或靜脈回流不暢。
3.術(shù)后要注意防治感染　如有傷口感染，只要及時(shí)正確處理，如充分引流，使用適當抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復的效果。
4.要注意術(shù)后出血　如血管修復不夠完善或感染壞死，可發(fā)生繼發(fā)出血，甚至大出血，必須嚴密觀(guān)察，及時(shí)處理，以免發(fā)生危險。
5.要密切注意肢體循環(huán)情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環(huán)不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應立即手術(shù)探查，恢復肢體血流。
6.抗凝藥物的使用　血管修復的成功與否，主要是認真細致的操作和處理上的正確無(wú)誤，而不在于術(shù)后使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出血危險，在進(jìn)行血管吻合操作時(shí)，為了防止吻合血管發(fā)生凝血塊，局部使用抗凝劑。
四、血管痙攣的處理
應注意預防，如用溫熱鹽水濕紗布敷蓋創(chuàng )面，減少創(chuàng )傷、寒冷、干燥及暴露的刺激，及時(shí)清除骨折及彈片壓迫等。
如已有血管痙攣，在開(kāi)放傷血管已顯露時(shí)，最常用的有效方法是血管內液壓擴張法，即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內注入加壓擴張，對血管末端痙攣用液壓擴張或用紋式鉗伸入管腔，細心地擴張血管口。
動(dòng)脈解痙法(一)　一段動(dòng)脈或動(dòng)脈吻合后痙攣，用小動(dòng)脈夾夾住痙攣段兩頭，用皮內針頭穿入血管腔，用生理鹽水加壓擴張，然后松動(dòng)脈夾。
(1)擴張前
(2)擴張后
動(dòng)脈解痙法(二)　動(dòng)脈斷端痙攣，用小動(dòng)脈夾夾住遠端(或近端)，將平頭針置斷端內，夾住或捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水擴張。
(3)擴張前
(4)擴張后
在沒(méi)有傷口而疑有動(dòng)脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經(jīng)節阻滯;鹽酸罌粟堿(0.03～0.1)口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無(wú)效應及早探查動(dòng)脈。
如有血管栓塞并有痙攣，需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修復。
五、血管結扎術(shù)
對四肢主要血管損傷都應爭取修復血管，恢復肢體循環(huán)，而不采用血管結扎術(shù)。四肢主要動(dòng)脈結扎后截肢率很高，即使不發(fā)生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。
動(dòng)脈結扎術(shù)的適應證如下：
(一)肢體組織損傷過(guò)于廣泛嚴重，不能修復血管或修復后也不能保存肢體時(shí)，應結扎血管和截肢。
(二)病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復術(shù)，但對肢體主要動(dòng)脈傷應盡可能爭取在傷員情況平穩后修復血管。
(三)缺乏必要的修復血管技術(shù)，或輸血血源不足，應作好清創(chuàng )，結扎動(dòng)脈末端，迅速轉送有條件醫院爭取修復血管。
(四)次要動(dòng)脈傷，如尺、橈動(dòng)脈之一，或脛前、脛后動(dòng)脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結扎損傷血管，但如肢體循環(huán)受影響仍應修復。
動(dòng)脈結扎法：對較大血管要采用雙重結扎，其近側宜采用貫穿結扎法，以免滑脫，不全斷裂的動(dòng)脈結扎后應予切斷，以免遠側動(dòng)脈痙攣，不宜在有感染的傷口內結扎血管，以免繼發(fā)出血，應在稍高位較正常組織處結扎血管，對沒(méi)有損傷的伴行靜脈不應結扎。
六、深筋膜切開(kāi)術(shù)
深筋膜切開(kāi)術(shù)是處理四肢主要動(dòng)脈傷的重要輔助治療措施，切開(kāi)腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴重者，形成筋膜間隙張力大，易發(fā)生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開(kāi)術(shù)。血管戰傷多數應在初期手術(shù)時(shí)即進(jìn)行深筋膜切開(kāi)。小腿深筋膜切開(kāi)可在小腿內側及外側分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進(jìn)行減壓，深筋膜切開(kāi)要夠大，深筋膜切開(kāi)后的創(chuàng )面，待腫脹消退后可作二期縫合或植皮。
七、合并傷的處理
四肢血管傷約有1/3合并骨折，合并骨折及神經(jīng)傷的約有1/6，這些合并傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對骨折及神經(jīng)等合并傷，應在修復血管的同時(shí)，作相應的處理，徹底清創(chuàng )后，先用內固定固定骨折，再處理血管傷，但對戰傷傷員，不論用髓內針或鋼板固定骨折均易發(fā)生感染。且骨折端骨膜剝離，循環(huán)受到嚴重影響，骨折處長(cháng)期感染不愈，后果嚴重。因此，戰時(shí)火器性血管傷合并骨折時(shí)，在處理血管傷后大多采用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位，適當屈曲關(guān)節，保持血管吻合處無(wú)張力。傷愈后如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要動(dòng)脈傷，尤其是腘動(dòng)脈傷合并閉合性骨折時(shí)，應在手術(shù)探查動(dòng)脈時(shí)給予復位骨折，不可盲目對骨折進(jìn)行閉合復位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。
八、晚期動(dòng)脈傷及動(dòng)脈傷后遺癥的處理
晚期血管傷的后果為肢體缺血、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。如對急性血管傷采取積極修復措施，則可以避免發(fā)生上述問(wèn)題。
急性四肢主要動(dòng)脈傷未經(jīng)修復或修復失敗，肢體未壞死但有缺血癥狀，原斷裂動(dòng)脈回縮，末端栓塞機化閉合。經(jīng)一段時(shí)間由于側支循環(huán)建立，肢體循環(huán)可能有所好轉。動(dòng)脈側支循環(huán)建立一般較差，靜脈側支循環(huán)建立較快，晚期動(dòng)脈傷肢體無(wú)缺血癥狀者，可不處理;如肢體有嚴重缺血癥狀，應考慮作靜脈移植修復或作架橋術(shù)。術(shù)中應嚴密注意不可損傷側支循環(huán)，以免加劇癥狀，甚至引起肢體壞死。
由于血管外科的發(fā)展，對假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺的處理，可采用早期切除，修復血管的方法。火器傷待傷口愈合，組織柔軟即可手術(shù)，不必等待側支循環(huán)建立，手術(shù)切除假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺后作血管對端吻合或自體靜脈移植修復。
(一)治療
1.非手術(shù)治療 對于一些次要的非阻塞性的動(dòng)脈損傷是否需要手術(shù)治療,還存在爭議,一般認為以下情況采取非手術(shù)療法：
①低速率損傷;
②<5mm的動(dòng)脈壁破裂，內膜損傷或假性動(dòng)脈瘤;
③小的內膜斑片;
④遠端肢體循環(huán)完整;
⑤無(wú)活動(dòng)性血腫;
⑥病人生命體征平穩。對于這些損傷可密切觀(guān)察動(dòng)脈損傷程度變化，包括節段性測壓，彩超或動(dòng)脈造影等。符合此適應證的病例約90%可痊愈。
2.腔內血管治療 具有創(chuàng )傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)。
(1)栓塞性螺旋鋼圈：主要用于低血流性動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、非主要動(dòng)脈或是肢體遠端解剖部位的活動(dòng)性出血。螺旋鋼圈由不銹鋼外被絨毛制成，通過(guò)5F～7F的導管導入到損傷血管，經(jīng)氣囊擴張后固定于需栓塞部位，絨毛促使血管內血栓形成，如果5min后仍有持續血流，可再次放置第2個(gè)螺旋鋼圈。對于動(dòng)靜脈瘺，鋼圈應通過(guò)瘺管固定于靜脈端，促使瘺管閉塞而動(dòng)脈保持開(kāi)放，如不成功可再次阻塞動(dòng)脈端。需注意鋼圈管徑應與需栓塞部位動(dòng)脈管徑保持一致。
(2)腔內人工血管支架復合物(EVGF)：EVGF用于血管損傷的治療有著(zhù)巨大的潛力，它可用在血管腔內治療較小穿通傷、部分斷裂、巨大的動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤(圖2)以及栓塞鋼圈所不能治療的血管損傷。相信隨著(zhù)腔內技術(shù)的發(fā)展，這種方法用于治療周?chē)匝軗p傷將逐漸得到推廣。
3.手術(shù)治療 單純結扎肢體主要血管的手術(shù)，其截肢率較高，目前主張在保證生命體征平穩的前提下，以血管重建為主。
(1)手術(shù)方法：
①消毒范圍：除受傷整條肢體外，包括對側肢體，以備取自體靜脈。
②切口：采用沿受傷血管上的縱切口，近遠端超過(guò)受傷部位達正常組織;超越關(guān)節的切口應取S形，以免日后瘢痕收縮影響關(guān)節功能。
③控制血流：顯露受傷部位血管前應顯露受傷血管的近心端、遠心端，用無(wú)損傷血管鉗控制血流。特殊部位受傷血管(如腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈)近端血流不易控制，從肢體遠端正常動(dòng)脈置入導鞘，在熒屏監視下，把氣囊導管放置在受傷血管近端，充起球囊可暫時(shí)阻斷血流。有時(shí)受傷血管近端置氣囊止血帶也可減少手術(shù)出血。
A.股總動(dòng)脈顯露：腹股溝韌帶上縱行切口，切開(kāi)皮下組織后，剪開(kāi)股動(dòng)脈鞘即可顯露。沿股動(dòng)脈鞘向上或向下剪開(kāi)筋膜和血管鞘即可進(jìn)一步暴露股動(dòng)脈;顯露上部股動(dòng)脈時(shí)，在闊筋膜表面有股神經(jīng)前皮支，動(dòng)脈前方有隱神經(jīng)，后方有股靜脈，注意勿損傷。
B.腘動(dòng)脈顯露：膝后方入路適用于單純腘動(dòng)脈損傷，合并有其他部位損傷時(shí)可用膝內側方入路。腘動(dòng)脈在膝后方較表淺，切開(kāi)皮膚和皮下組織，打開(kāi)筋膜即可顯露腘動(dòng)脈，膝內側切口需沿縫匠肌前緣縱行切開(kāi)，將半膜肌、半腱肌肌腱“Z”形切斷，拉開(kāi)腓腸肌內側頭，分離腘窩后的脂肪組織，顯露腘動(dòng)脈，用電刀切斷比目魚(yú)肌附著(zhù)于脛骨處，拉開(kāi)肌肉可進(jìn)一步顯露遠端腘動(dòng)脈。
C.肱動(dòng)脈顯露：沿上臂肱二頭肌內側緣切口，切開(kāi)皮膚和淺筋膜，暴露肱二頭肌并把該肌肉拉向外側，在肱二頭肌內側溝處顯露肱動(dòng)脈，切斷肘關(guān)節的肱二頭肌腱膜，顯露遠端肱動(dòng)脈，沿動(dòng)脈鞘向上剪開(kāi)腱膜，暴露近端肱動(dòng)脈。
④清創(chuàng )受損血管：動(dòng)脈損傷可用側壁縫合、補片移植、端端吻合、間置血管移植或動(dòng)脈旁路等方法，移植物首選自體靜脈，可取對側未受傷肢體大隱靜脈，通暢率高。當自體靜脈不可得、不夠長(cháng)或與損傷血管明顯不匹配時(shí)，可用人工血管，常用材料為膨體聚四氟乙烯(ePTEE)。與其他人工血管相比有一定的抗感染能力。人工血管用于膝上動(dòng)脈重建時(shí)，通暢率可與自體靜脈媲美，用于膝下動(dòng)脈重建通暢率差。
⑤局部受傷或污染嚴重軟組織大量缺如：可行解剖外動(dòng)脈旁路術(shù)，移植物最好用自體大隱靜脈，在污染相對較輕且經(jīng)充分清創(chuàng )后的膝上動(dòng)脈重建也可用人工血管。
⑥縫合血管：用5-0或6-0無(wú)損傷血管縫線(xiàn)縫合血管，人工血管吻合后應無(wú)張力、無(wú)扭曲、無(wú)狹窄，并用有生機的組織覆蓋，如軟組織大量缺如，可用轉移肌皮瓣覆蓋。
⑦術(shù)中彩超或動(dòng)脈造影：評價(jià)遠端輸出道，及時(shí)處理殘留血栓、動(dòng)脈痙攣等問(wèn)題。
⑧術(shù)中應用抗氧化劑和擴血管藥物：術(shù)中應用肝素、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)等抗氧化劑能降低肢體再灌注損傷;術(shù)中應用擴血管藥物，減少遠端肢體血管痙攣。
5.手術(shù)中可能遇到的問(wèn)題和處理方法
(1)盡量重建肢體血供，避免單純動(dòng)脈結扎術(shù)，減少截肢率和術(shù)后并發(fā)癥。
(2)術(shù)中用Fogarty導管取盡近、遠端損傷動(dòng)脈內的血栓，不能過(guò)度充盈導管球囊，以免內膜損傷后血栓形成或引起血管痙攣;用肝素鹽水沖洗遠端血管腔。
(3)復合傷：合并骨折應先骨折固定，再行動(dòng)脈重建;合并神經(jīng)損傷，應盡量一期修復。
(4)肢體再灌注損傷臨床表現為恢復血供后肌肉水腫、組織壞死和骨筋膜室綜合征，早期可使用抗氧化劑(如維生素C、維生素E等)、處理酸中毒和高鉀血癥，嚴重骨筋膜室綜合征應及時(shí)切開(kāi)減壓，挽救生命和肢體。
(5)合并骨折、嚴重神經(jīng)損傷或其他威脅生命的嚴重情況時(shí)，不能立刻行動(dòng)脈重建而肢體又面臨缺血壞死，可采用臨時(shí)腔內轉流解決肢體缺血，此時(shí)可從容清創(chuàng )、骨折固定、神經(jīng)修復等，然后動(dòng)脈重建。
6.術(shù)后處理
(1)術(shù)后觀(guān)察肢體血液循環(huán)：注意鑒別動(dòng)脈痙攣和血栓形成。動(dòng)脈痙攣導致肢體短暫缺血，如經(jīng)處理后不緩解并結合彩超，疑有動(dòng)脈血栓形成致血流障礙，立即行動(dòng)脈造影和探查術(shù)。
(2)抗感染：尤其當應用人工血管進(jìn)行動(dòng)脈重建時(shí)，可給予廣譜抗生素。
(3)維持循環(huán)穩定：監測血壓、脈搏、呼吸、尿量和中心靜脈壓。
(4)預防腎功能衰竭：在保持循環(huán)穩定，有效循環(huán)血量充足的前提下，如尿量減少可用利尿劑。
(5)減輕組織水腫：應用促進(jìn)回流藥如七葉皂苷可減輕組織水腫。
(6)處理肌間隙高壓：盡早做筋膜切開(kāi)。
(7)降低血液黏滯性：應用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、低分子量肝素、腸溶阿司匹林等。
(二)預后
各部位的血管損傷中，以腘動(dòng)脈損傷的預后較差，近年來(lái)，血管外科技術(shù)的發(fā)展使得其鈍性損傷截肢率從23%下降到6%，銳性損傷則從21%下降到0%。能提高患肢存活率的有利因素包括：
①系統(肝素化)抗凝;
②及時(shí)的動(dòng)脈的側壁修補或端-端吻合術(shù);
③術(shù)后第1個(gè)24h明顯的足背動(dòng)脈搏動(dòng)。相反，嚴重的軟組織損傷、深部組織感染、術(shù)前缺血則是影響患肢存活的不利因素。Melton等曾報道，用肢體擠壓嚴重度評分(MESS)作為判斷預后的指標，認為MESS>8分則需行截肢術(shù)，但其可靠性不高。目前認為，對合并廣泛骨、軟組織和神經(jīng)損傷的患者，主張早期行截肢術(shù)。另外，對血流動(dòng)力學(xué)不穩定的病人，復雜的血管修補術(shù)將影響患者的生存率，也主張行早期截肢術(shù)。