（一）治療原則
食管損傷后可以用手術(shù)治療或非手術(shù)治療。不管用哪一種方法治療基目的在于防止從破口進(jìn)一步污染周?chē)慕M織，清除已存在的感染，恢復食管的完整性和連續性；恢復和維持營(yíng)養。要達到這4個(gè)目的，需根據損傷食管的情況（被損傷食管處組織是否正常）；原發(fā)疾病是良性還是惡性；是否伴有穿孔遠端梗阻；縱隔及胸腔及污染情況；食管損傷后到治療的時(shí)間等選擇不同的方法。
（二）手術(shù)治療的適應證
手術(shù)治療的選擇與以下因素有關(guān)：損傷的原因；損傷的部位；是否同時(shí)存在其他食管疾病；從穿孔到診斷的時(shí)間；食管穿孔后污染的程度；炎癥蔓延的情況；是否有鄰近臟器損傷；病人年齡及全身情況的好壞；以及醫院的條件及醫生技術(shù)水平。對于診斷時(shí)間早；胸腔污染較輕；穿孔較大；病人年齡較輕；全身情況較好；穿孔伴有氣胸、胸腔積液、氣腹、縱隔氣腫或膿腫；有異物存留；伴有食管惡性疾病和食管遠端狹窄；以及非醫源性疾病和食管損傷，應該優(yōu)先選擇手術(shù)方法治療。對于食管損傷很輕，臨床上又不能肯定是否有全層食管穿的病人可以首先采用非手術(shù)的治療方法。
現在越來(lái)越多地對食管穿孔病人采用非手術(shù)的治療方法，其理由有以下幾個(gè)方面：
①大多數食管穿孔是由于器械損傷引起，因為這種損傷多較自發(fā)性食管破裂產(chǎn)生的污染局限而且不重。
②多可早期診斷。
③新的更有效的抗生素能有效地控制食管穿孔引起的感染。
④在CT幫助下，能經(jīng)皮準確置入有效的引流。
⑤有安全有效的胃腸外營(yíng)養和腸道營(yíng)養方法。另外，許多保守治療的方法既是治療的手段，又是觀(guān)察病情變化的方法，同時(shí)又是手術(shù)治療必不可少的術(shù)前準備。對以下情況可以首先采用非手術(shù)治療：
①器械引起損傷穿孔，特別是在頸部的穿孔。
②潰瘍性狹窄和賁門(mén)失弛緩癥或食管靜脈曲張用硬化劑治療后，在擴張時(shí)引起的穿孔，以及食管周?chē)欣w維化形成，能限制縱隔的污染。
③從食管穿孔到診斷已經(jīng)間隔幾天，但癥狀輕微。
④早期診斷小的局限的穿孔。
⑤穿孔后引起的污染僅限于縱隔或縱隔與壁層胸膜之間，沒(méi)有造影劑溢入附近體腔。
⑥有效的膿腔引流使穿孔對胸腔污染很小。
⑦從損傷到診斷未經(jīng)口進(jìn)食。
⑧穿孔的們置不在腫瘤部位、不在腹腔、不在梗阻的近端。
⑨癥狀輕微，無(wú)全身感染跡象。
（三）保守治療
具體方法包括以下幾個(gè)方面：
（1）禁食；在懷疑或一時(shí)診斷有食管損傷時(shí)，應立即停止經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，并囑病人盡可能地減少吞咽動(dòng)作。事實(shí)上要求病人絕對不做吞咽動(dòng)作是可能的。
（2）胃腸減壓：盡管有人提出選擇性地應用胃腸減壓，認為放入胃腸減壓管使食管下段括約肌不能完全關(guān)閉，有可能加重胃返流，但多數認為應常規使用胃腸減壓，以減少胃液的潴留，采用多孔的上下緣，以達到有效吸引置于食管穿孔的上下緣，以達到有效吸引，防止外滲的作用。除胃腸減壓外有時(shí)還需經(jīng)鼻腔間斷吸引口咽部分泌物。
（3）廣譜抗生素：食管穿孔后引起的主要病理是食管周?chē)M織的炎癥感染，如縱隔炎，胸膜炎或腹膜炎，因此一旦懷疑有食管損傷應早期選用廣譜有效抗生素。廣譜抗生素需使用至少7～14d。
（4）維持營(yíng)養：由于食管穿孔的治療時(shí)間較長(cháng)，往往需停止經(jīng)口進(jìn)食10d以上，因此不論是否采用保守治療，都需要在最初治療時(shí)，同時(shí)建立預防性的胃腸外營(yíng)養或有效的胃腸道營(yíng)養如空腸造瘺。
（5）及進(jìn)糾正和維持水、電解質(zhì)平衡。
（6）經(jīng)食管灌洗：Santos 1986年報道8例經(jīng)食管灌洗治療食管破裂成功的經(jīng)驗。其中3例首選手術(shù)治療失敗，改用食管灌洗治愈。國內陳維華報道了用同樣方法灌洗食管治療胸內食管破裂的經(jīng)驗。他們的做法是置胸腔引流食管進(jìn)入膿腔，達漏口處，并用負壓吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素的無(wú)菌鹽水（如慶大霉素），第小時(shí)50～100ml。晚10時(shí)到晨6時(shí)停服，胸腔引流出的液體污濁時(shí)或量較多時(shí)，口服量增加。一旦引流量減少，液體轉清，即開(kāi)始進(jìn)食牛奶、豆漿，每次進(jìn)食后服抗生素，用無(wú)菌水沖洗食管，防止食物殘渣在食管腔外存留。引流量少于30～50ml時(shí)，行食管造影或口服亞甲藍，證實(shí)瘺口封閉，X線(xiàn)胸片無(wú)積液，改為開(kāi)放引流，逐步退出。這種方法利于早期肺膨張，消滅殘腔，促進(jìn)食管早期愈合。當不進(jìn)食時(shí)將胃腸減壓管放在穿孔部位，用生理鹽水或抗生素溶液灌入沖洗。
（7）穿過(guò)癌瘤或氣管食管瘺的部位，在食管腔內置管或置入支架，也不人用于治療食管穿孔。
保守治療24h如果癥狀不見(jiàn)好轉或有加重時(shí)則應考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。
（四）手術(shù)治療
手術(shù)治療的原則是清除所有炎癥和壞死的組織。根據不同的部位，用適當的方法確切閉合穿孔；矯正并除去食管穿孔遠側梗阻。當損傷發(fā)生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位，或當診斷過(guò)晚（一般＞24h），直接修補損傷的食管則是禁忌的。而防止繼續污染縱隔及胸膜腔和維持營(yíng)養則是非常重要的。
1.手術(shù)治療的入路 依穿孔的部位而不同。
（1）頸 部穿孔：小的頸部食管穿孔，處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流，瘺口即可自己閉合，而不必做進(jìn)一步手術(shù)處理。引流的方法是延胸鎖乳突肌的前緣做縱行切口，在頸內動(dòng)靜脈的前方直接顯露食管，放入軟橡皮片引流，并從切口下方另戳孔引出，在頸椎前水平應用鈍性剝離，因為在這個(gè)部位的穿孔，如果處理不當，可使穿孔向縱隔方向擴展，并使感染進(jìn)入縱隔。
（2）胸部穿孔：食管中上段穿孔時(shí)可經(jīng)4、5肋間進(jìn)胸腔，下段穿孔則經(jīng)6，7肋間進(jìn)胸腔，如沒(méi)有胸腔污染，中上段從右側開(kāi)胸，下段從左側開(kāi)胸，根據食管破入哪一側胸腔時(shí)，則應從哪一側開(kāi)胸，以便于手術(shù)處理。
（3）腹部穿孔：腹部穿孔如果胸腔沒(méi)有污染，手術(shù)控查可直接經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)行。不論穿孔在什么部位，顯露食管后，可通過(guò)食管內的導管向食管腔內注入亞甲藍或注入氣體來(lái)確定穿孔的部位。
2.手術(shù)治療的方法
（1）引流：不論采用哪種治療方法，有效的引流者是必不可少的，特別在廣泛炎癥和全身情況不佳時(shí)，必要時(shí)應在CT引導下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果對一期修補有懷疑時(shí)，或用于加固的組織不可靠時(shí)，也可在局部加用引流。有效的引流使肺早期膨張，也使修復成功的機會(huì )加大。大的胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔處放入一個(gè)6～10cm長(cháng)的T形引流管，圍繞T管閉合穿孔，使之產(chǎn)生一個(gè)可控的食管皮膚瘺作持續負壓吸引，3周后形成竇道再拔除T管。這種方法用于裂口行胸膜外縱隔引流。
（2）一期縫合：一期縫合不論是否用周?chē)慕M織加固均是外科手術(shù)治療食管常用的方法。在早期診斷的病人，當有手術(shù)適應證時(shí)，應行急診手術(shù)，縫合修補穿孔的食管，要達到一期嚴密縫合，術(shù)中應進(jìn)一步切開(kāi)肌層，充分暴露粘膜層的損傷，徹底清除無(wú)活力的組織，在良性病變大多數病例粘膜正常，手術(shù)時(shí)應將穿孔緣修剪成新鮮創(chuàng )緣，大的穿孔應探察縱隔，仔細找到穿孔的邊緣，用2-0的可吸收縫線(xiàn)，如vicryl，也可以用不吸收的細線(xiàn)，間斷縫合修補穿孔的食管，同時(shí)局部引流。分層閉合粘膜和肌層是手術(shù)修復成功的關(guān)鍵。沒(méi)有適當的暴露和嚴密的縫合是術(shù)后發(fā)生瘺的主要原因，如果損傷時(shí)間較長(cháng)組織產(chǎn)生水腫時(shí)，可以?xún)H閉合粘膜層，并同時(shí)徹底沖洗和清除污染的組織。用較大口徑的閉式引流，7～10d后行食管造影，如沒(méi)有造影劑外溢，則可恢復經(jīng)口進(jìn)食。食管穿孔時(shí)間大于24h或局部污染、炎癥反應嚴重、組織有壞死時(shí)，應只做局部引流，不修補穿孔。一期閉合最好是在健康的食管組織，當有遠端梗阻時(shí)，單純一期閉合是無(wú)效的，必須同時(shí)解決梗阻，才能達到成功的修復。
（3）加固縫合：由于一期縫合食管損傷有裂開(kāi)和瘺的可能性，特別是當病人從穿孔到治療時(shí)已隔了幾個(gè)小時(shí)，因此有必要采用加固縫合的方法閉合食管穿孔。在胸部有許多組織可用于這種；加固縫合，特別是用食管周?chē)醒仔苑磻龊竦男啬ぁＦ渌衫玫慕M織還有網(wǎng)膜、肺肌瓣不易壞死，有一定的張力，彈性較好，再生能力強。取全層12cm長(cháng)，5～7cm寬，基底位于食管處，向上翻起，用于食管下段的修復。缺損的膈肌瓣時(shí)，其基底部在內側、椎旁溝處，并要有足夠的長(cháng)度，用于包繞食管的修復，不論用哪一種組織修復加固，這種組織最好是用在修復和食管壁之中，而不是簡(jiǎn)單覆蓋于修復之上。
（4）同時(shí)處理食管疾病：穿孔發(fā)生在狹窄或腫瘤的上段，穿孔遠璺有梗阻，這種穿孔幾乎不能自行愈合。在病人的情況能夠接受手術(shù)、病變的食管又可以切除的情況下，最好的處理辦法是手術(shù)切除病變的食管。食管切除后，采用一期還是二期消化道再建，須根據污染的情況和病人的情況決定。Matthews等建議，一旦決定做食管切除，應做頸部吻合，因為頸部吻合易于操作。當病變或腫瘤不能切除時(shí)，在大多數病例食管穿孔將是致死的并發(fā)癥。如同時(shí)存在賁門(mén)失弛緩癥，或嚴重的返流性食管炎時(shí)爭取盡可能同時(shí)解決。
（5）食管外置：食管外置或曠置的手術(shù)近年來(lái)已很少使用，只有在病人的營(yíng)養狀況極度不良時(shí)，用前述種種方法均不適合或無(wú)效的病例，才用頸部食管外置造瘺術(shù)或胃造瘺減壓術(shù)。這種手術(shù)包括：縫閉賁門(mén)，胸段食管自頸部拔出外置以減少胸內污染，后期再做空腸或結腸代食管術(shù)。