(一)治療
治療腎血管性高血壓應采取綜合性措施和中西醫結合，可從三方面進(jìn)行，即內科治療、外科治療和經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)。各種療法具有其特定的作用和局限性。對任一病例的處理則視其具體病情而定并可聯(lián)合應用。治療目的在于恢復足夠的腎血流量，控制或降低血壓，改善腎功能以達到緩解癥狀和促進(jìn)全身健康的復原。
(一)內科治療 對不宜或不能作手術(shù)治療的病例采用內科治療。多數患者經(jīng)全身治療和藥物應用可使血壓有所下降。對需行手術(shù)者，內科治療也是術(shù)前準備和術(shù)后處理的重要措施。
內科治療包括全身性攝養、飲食療法、水分和鈉鹽適當控制和藥物應用等。降壓藥物大致可為以下幾種：
①排鈉利尿劑;
②交感神經(jīng)抑制劑;
③血管擴張劑;
④鈣拮抗劑。選用合理藥物治療方案時(shí)，則應根據病因的病理生理基礎。Streeten等綜合文獻資料，認為腎血管性高血壓多屬于腎素依賴(lài)性，經(jīng)用血管緊張素抑制劑可使血壓明顯下降。charer也指出腎素的過(guò)多產(chǎn)生是此癥的主要原因，而血容量增加或鈉潴留多與晚期腎功能衰竭的高血壓有關(guān)。并引證某些血管減壓物質(zhì)(前列腺素)缺如和自主神經(jīng)紊亂與此癥有關(guān)。Zwifler進(jìn)一步提出，雖然所有抗腎上腺素能藥物都可抑制腎素分泌，但β-阻滯劑最為有效，如心得安、可樂(lè )寧、甲基多巴、胍乙啶等。若單用β-阻滯劑不能控制血壓，應加用利尿劑。若對側腎功能有嚴重損害致使血容量增加為高血壓的主要原因，速尿為選用藥物。近數年來(lái)，應用血管緊張素轉化酶抑制劑日益受到注目，因可阻斷AI轉化為AⅡ。繼SQ20881之后，口服SQ14225(商品名巰甲丙脯酸，(captopril)取得良好療效，但此藥可因分子中含有硫氫而產(chǎn)生某些副作用，如皮疹、中性白細胞減少、蛋白尿等。1982年以來(lái)，苯丁酯脯酸(enalapril)只要用小劑量每日10～20mg即能控制血壓，而無(wú)SQ14225的副作用。
(二)外科治療 自50年代以來(lái)，由于各種腎動(dòng)脈重建手術(shù)陸續開(kāi)展并取得良好效果，腎血管性高血壓一般多行外科手術(shù)治療。除少數病例外，患腎切除術(shù)目前已很少進(jìn)行，而根據具體病變選用各種腎血管重建手術(shù)。這是因為：
①此術(shù)可保留有功能的腎組織，減少對側腎功能代償失調的威脅，并可保留釋放抗壓物質(zhì)的組織;
②此術(shù)可挽救所謂之"健全或較好的"對側腎，而腎切除術(shù)則切除尚有一定功能的患腎，理由是一側腎動(dòng)脈狹窄引起高血壓時(shí)，加壓因子使動(dòng)脈正常大小的對側腎遭受其影響，產(chǎn)生一定的不可逆轉的血管性變化，而患腎可因其腎動(dòng)脈狹窄受到較好的保護;
③此術(shù)如不成功，可行第二次手術(shù)包括腎切除在內，而腎切除術(shù)是決定性的，除非證實(shí)患腎已完全萎縮而無(wú)功能才進(jìn)行;
④此術(shù)可用于雙側腎動(dòng)脈狹窄的病例。
另一方面，腎血管重建手術(shù)能取得良好的效果有三個(gè)原因：
①對腎動(dòng)脈病變造成解剖和功能改變有了確切認識，故手術(shù)指征明確;
②手術(shù)方法選擇適當且操作技巧提高，包括體外腎內血管重建術(shù);
③根據病因、腎靜脈腎素比值測定以及分腎功能試驗可以正確估計手術(shù)效果。
腎血管重建術(shù)的開(kāi)展迄今約有30余年的歷史。1954年Freeman首先報告采用動(dòng)脈內膜剝除術(shù)治愈1例腎動(dòng)脈栓塞。1955年Hurwitt進(jìn)行脾腎動(dòng)脈吻合術(shù)治療1例左腎動(dòng)脈阻塞獲得成功。1956年P(guān)outasse應用自體動(dòng)脈移植治療1例雙側腎動(dòng)脈狹窄。1960年Morris和Debakey選用旁路手術(shù)(by-pass operation)作為治療腎血管性高血壓的方法。嗣后其他手術(shù)，如自體血管和人工血管移植、動(dòng)脈片狀增補、腎動(dòng)脈再植、腎自體移植等法續有報道。迄今為止，腎血管重建手術(shù)的方法很多，各有其特點(diǎn);在治療時(shí)應結合具體病情選用最適宜的手術(shù)方法。
現將實(shí)際應用中幾種主要的腎血管重建術(shù)簡(jiǎn)述為下：
1.動(dòng)脈血栓內膜剝除術(shù)(thromboendarterectomy)適用于腎動(dòng)脈開(kāi)口或其近端1/3的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或內膜增生病變。
2.旁路手術(shù)(亦稱(chēng)搭橋手術(shù) by-passoperation) 適用于腎動(dòng)脈狹窄伴有狹窄后擴張。
⑴單側旁路手術(shù)
⑵雙側旁路手術(shù)
⑶“Y”形雙側旁路手術(shù)
3.脾、腎動(dòng)脈吻合術(shù) 適用于左腎動(dòng)脈狹窄性纖維肌肉增生病變，要求脾動(dòng)脈有足夠的大小，可從術(shù)前主動(dòng)脈造影看出(近年來(lái)，有多篇報道提出以肝、腎動(dòng)脈吻合術(shù)治療右側腎動(dòng)脈狹窄，獲得良好效果)。
4.腎動(dòng)脈狹窄段切除術(shù) 適用于腎動(dòng)脈局限性纖維肌肉增生，狹窄的長(cháng)度在1～2cm以?xún)取?br /> 5.病變切除及移植物置換術(shù)(resection and graft replacement)適用于腎動(dòng)脈狹窄長(cháng)度超過(guò)2cm的病變。
6.腎動(dòng)脈再植術(shù) 適用于腎動(dòng)脈開(kāi)口異常或腎動(dòng)脈開(kāi)口水平的腹主動(dòng)脈內有斑塊硬化病變，切斷腎動(dòng)脈后將遠端再植于附近正常的腹主動(dòng)脈。
7.自體腎移植術(shù)(auto-renoransplantation)在腎蒂近端切斷腎動(dòng)脈和腎靜脈，保留較長(cháng)的正常血管。將腎置于4℃鹽水中冷卻，用4℃腎臟灌注液注入腎動(dòng)脈，直至腎臟呈均勻的灰白色、腎靜脈流出液完全澄清后冷卻。一般將此腎移植于同側髂窩，但也有移植于原來(lái)腎窩者。
右腎移植于右髂窩部，右腎動(dòng)脈與右髂內動(dòng)脈端端吻合，右腎靜脈與右髂外靜脈端側吻合，輸尿道移植于膀胱
近20余年來(lái)，不少文獻相繼報道60～80年代期間外科手術(shù)治療腎血管性高血壓的效果;總的趨勢是治愈率提高，改善率亦有增加，死亡率明顯減少。報告中有一共同點(diǎn)即腎切除術(shù)均在早期施行的。1971年Woods和Williams綜合報道1962～1967年間12組腎血管性高血壓外科治療的結果。在1045例(腎切除術(shù)248例、血管重建術(shù)797例)中，治愈率平均47%，改善率29%，手術(shù)死亡率6%。1975年MacGregor收集了文獻中2281例外科治療的結果，治愈率50%，改善率30%，死亡率4%。1984年Stanley綜合分析11個(gè)中心在1958～1980年期間共2460例手術(shù)結果，治愈率介于37～66%，改善率19～54%，失敗率9～3.5%，手術(shù)死亡率低于0.5%。Dean(1985)綜合1979～1984年期間706例手術(shù)結果。從病因分析纖維肌肉增生與動(dòng)脈粥樣硬化的治愈率分別為55～77%與9～40%;改善率為19～39%與47～72%;失敗率為1～1.3%與7～28%。顯然纖維肌肉增生組優(yōu)于動(dòng)脈粥樣硬化組;在后者局限性病灶優(yōu)于彌漫性病變。
一般而論，小兒患者的療效較成人為高，治愈率為58～85%，改善率7～24%，失敗率0～7%。
在我國，60年代起陸續發(fā)表論文報告。早期階段，單側腎動(dòng)脈狹窄引起高血壓多行腎切除術(shù)或部分腎切除術(shù)，血管重建術(shù)中以旁路手術(shù)為主。近期療效雖較滿(mǎn)意，但長(cháng)期隨訪(fǎng)證實(shí)相當部分病例出現吻合口再狹窄，顯然與我國腎血管性高血壓以多發(fā)性大動(dòng)脈炎為最多見(jiàn)的病理基礎有關(guān)。1976年上海華山醫院報告22例自體腎移植術(shù)治療結果。在經(jīng)長(cháng)期隨訪(fǎng)20例中，血壓正常者14例，改善者4例，無(wú)效者2例。1984年對122例腎血管性高血壓治療結果作了分析，得到長(cháng)期隨訪(fǎng)(1～22年，半數在5年以上)者有105例。內科治療30例中，生存者僅10例，血壓仍在高水平;腎切除術(shù)及部分腎切除術(shù)者有18例，術(shù)后血壓曾一度恢復正常，以后又復升高;血管重建術(shù)有25例(大多為旁路手術(shù))，大多數近期療效良好，少數血壓又復升高，其中兩側(術(shù)后3年及16年)重復了血管造影證實(shí)旁路手術(shù)吻合口再狹窄。分析可能因素有：腹主動(dòng)脈炎性病變再度發(fā)展和吻合口處移植人工血管產(chǎn)生異物反應或自體靜脈發(fā)生萎縮。脾、腎動(dòng)脈吻合術(shù)效果不佳，可能與脾動(dòng)脈灌注壓力低有關(guān)。自體腎移植術(shù)48例(包括上海華山醫院22例)中，4例伴發(fā)腹主動(dòng)脈瘤均死亡(1例術(shù)后死亡，3例分別于術(shù)后5、13、19個(gè)月死于其他原因)，血壓維持正常者28例，明顯好轉者12例，4例血壓下降不滿(mǎn)意，故總有效率為83.3%。目前，在我國已普遍推廣應用自體腎移植術(shù)，據不完全統計達212例包括兩組分析，近期效果分別為82%及95.2%，遠期效果為79.8%。我們認為，在我國，自體腎移植術(shù)在一般情況下是治療腎血管性高血壓的首選手術(shù)方法，因有以下優(yōu)點(diǎn)：
①避免應用人工血管或自體血管，故在吻合口處不發(fā)生異物反應或萎縮性變;
②大動(dòng)脈炎一般不致影響髂內動(dòng)脈，因此移植腎得到充分的血供;
③手術(shù)野顯露良好，易于操作;
④兩側病變也屬適用。但當下肢血壓低于上肢時(shí)，應先行腹主動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈瘤的遠近兩端的旁路手術(shù)再作自體腎移植術(shù)，否則難于收效。
近10年來(lái)，對原位不能進(jìn)行腎血管重建術(shù)者，體外再建術(shù)(bench surgery)開(kāi)辟了新的途徑。手術(shù)步驟有三：
①游離腎門(mén)血管，暫時(shí)外置(切下)腎臟，低溫灌注保護腎臟;
②利用顯微外科技術(shù)，分離腎動(dòng)脈有關(guān)分支，解除病變修補血管成形手術(shù);
③腎臟再移植術(shù)(腎窩原位或髂窩)。1984年Stoney報告24例體外血管重建術(shù)的結果，23例術(shù)后復查動(dòng)脈造影，22例成功痊愈;另1例因對側腎動(dòng)脈病變尚等待處理。1988年Najarian報告39例此項手術(shù)結果，36例成功，3例失敗。
在施行旁路手術(shù)和置換術(shù)中，近期內文獻對移植物(graft)的選擇討論較多。多數作者選用自體靜脈，取材方便，在85～90%病例中取得良好效果;有人則應用髂內動(dòng)脈，有效率可達98%。近10年來(lái)，人工血管作為移植物的探索引起注目。大多采用滌綸，亦有推薦多孔聚四氟乙烯膨體(poly-tetra-fluoroethylene，PTFE)。合成移植物取材隨意，但血栓形成使其適用性受到一定的限制。基于此，人工血管內皮細胞種植(Seeding)的研究日益受到重視。
1978年Herring首先創(chuàng )用機械法將靜脈內皮細胞種植于人工血管腔內獲得成功，不久為Michigan大學(xué)采用酶技術(shù)所取代，系將獲得的靜脈內皮細胞放入膠原酶和胰蛋白酶溶液中培養，再種植于預凝過(guò)的(preclot)人工血管作為移植物。實(shí)驗證明4周后至少80%的管腔面積為種植的內皮細胞所覆蓋，4個(gè)月后覆蓋面可達100%，而無(wú)血栓形成。其他學(xué)者也有類(lèi)似報告。人工血管內皮細胞化還有增強抗細菌感染的作用，內皮細胞覆蓋可防止細菌的粘附。在動(dòng)物實(shí)驗基礎上，iNDIANI大學(xué)于1984和1987年發(fā)表兩篇臨床應用種植內皮細胞于人工血管的報告，人工血管經(jīng)內皮細胞種植者與未種植者相比，在1年半后其血管通暢率分別為100%與60%。此外，吸煙者血管通暢率遠低于不吸煙者。
人工血管內皮細胞化的作用機理具有理論基礎。動(dòng)物血管內皮細胞膜含有花生四烯酸(arachidonic acid)磷脂，在磷脂酶環(huán)作用下釋放出花生四烯酸。后者在環(huán)氧酶和前列環(huán)素合成酶作用下，合成前列環(huán)素(PGI2)，有抑制血小板聚集和解聚血小板聚集體作用以及強的擴血管作用;這與血栓素A2(thromBoxane A2)的作用相反。
(三)經(jīng)皮腔內血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)1978年Grüntzig首先創(chuàng )用PTA擴張腎動(dòng)脈狹窄獲得成功，為腎血管性高血壓治療開(kāi)辟了新的途徑。此后PTA在臨床上迅速推廣應用。1980年Dotter估計在歐美作PTA例數已超過(guò)15000人次。PTA系應用同軸擴張血管的原理，從已插入通過(guò)腎動(dòng)脈狹窄處一根帶有囊袋的導管將囊袋膨脹至一適度壓力(大約5個(gè)大氣壓)從而增大管腔直徑。技術(shù)成功可從術(shù)后血管造影確認，一般在97%。眾多報告提示90%或以上的腎血管性高血壓在1個(gè)月內血壓顯著(zhù)下降。Tegtmeyer在80例中經(jīng)1～52個(gè)月隨訪(fǎng)，25例痊愈，47例改善，8例無(wú)效。Martin綜合5組111例PTA治療結果，技術(shù)成功者93%，血壓正常42%，改善42%，其中纖維肌肉增生療效優(yōu)于動(dòng)脈粥樣硬化。并發(fā)癥者10例(9%)包括急性腎小管壞死、少尿、血腫、栓塞及血管穿孔等。Dean認為對PTA效果的評估應作1年以上的隨訪(fǎng)，復發(fā)率可達19%以上。PTA失敗的原因有二：一為擴張不全，一為病灶復發(fā)，常與病變鈣化有關(guān)，多見(jiàn)于腎動(dòng)脈開(kāi)口處或動(dòng)脈造影未能顯示的某些狹窄部分，故在行PTA前應加注意。Dean在國內已有開(kāi)展。1982年董宗俊報告10例，經(jīng)1～18個(gè)月隨訪(fǎng)，血壓正常7例，改善1例，效果差及無(wú)效各1例。1986年林貴用Dean治療多發(fā)性大動(dòng)脈炎伴發(fā)腎動(dòng)脈狹窄，可將腎動(dòng)脈狹窄擴張至4mm，腹主動(dòng)脈到9mm，從而改善腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血供，使血壓下降至正常或改善。這一初步效果對我國最多見(jiàn)的由大動(dòng)脈炎引起的腎血管性高血壓的治療，具有實(shí)用價(jià)值。
在1988年全國腎血管性高血壓研討會(huì )中，可供分析病例經(jīng)Dean治療者計224例，痊愈者138例，好轉者53例，無(wú)變化者31例，死亡2例，總有效率為85%。北京宣武醫院有56例作PTA，單側治愈率為88.5%，雙側為73.7%，大動(dòng)脈炎組為87.9%而非大動(dòng)脈炎組則為66.7%。
關(guān)于PTA治療效果機理，1980年Castanedt-Zuniga指出，通過(guò)觀(guān)察尸體動(dòng)脈帶囊導管擴張后，發(fā)現動(dòng)脈內膜斷裂與血管層分離。動(dòng)脈壁的病理改變?yōu)閮饶ぁ⒅袑蛹巴饽さ难由欤瑥椓w維拉長(cháng)，平滑肌細胞核成螺旋形畸形，進(jìn)一步導致內膜及中層破裂而使動(dòng)脈永久性擴張。以后新的內膜及疤痕形成促使動(dòng)脈愈合，產(chǎn)生類(lèi)似動(dòng)脈剝脫術(shù)的結果。總之，PTA操作技術(shù)簡(jiǎn)便，亦較安全，對不能耐受手術(shù)治療者尤為適宜，故有人把PTA看作手術(shù)治療的一種交替療法，并可在行動(dòng)脈造影的同時(shí)進(jìn)行PTA治療，這樣可使病人少作一次動(dòng)脈插管。PTA療效不佳或血壓再升高時(shí)，可重復PTA或改用手術(shù)治療。
(二)預后
血管造影的回顧性研究表明，40%～70%的狹窄呈進(jìn)行性發(fā)展。9%～15%患者于28～56個(gè)月內病變血管完全堵塞，于此同時(shí)出現嚴重視網(wǎng)膜病變及惡性高血壓。狹窄血管完全堵塞的危險因素是：
①最初血管造影時(shí)腎動(dòng)脈狹窄>75%以上;
②超聲檢查時(shí)腎動(dòng)脈狹窄>60%以上;
③血清肌酐水平升高是腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的敏感性指標。
影響預后的因素包括：
①降血壓治療：對單側腎動(dòng)脈狹窄、腎功能穩定者，或有介入治療、手術(shù)治療禁忌證者，可單獨給予藥物治療。目的在于控制血壓，穩定腎功能，防止心、腦、腎等靶器官損害。但降壓治療對腎動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展影響甚微，而且20%～50%患者在A(yíng)CE抑制劑治療后血清肌酐水平升高，如果同時(shí)應用利尿劑會(huì )加重這一負性反應。腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACE抑制劑，因為ACE抑制劑使腎小球濾過(guò)率進(jìn)一步降低，腎功能損害加重。即使是單側腎動(dòng)脈狹窄，ACE抑制劑雖未顯示腎功能損害加重的征象，亦應避免應用;
②近年來(lái)泌尿外科的飛速發(fā)展，使腎動(dòng)脈狹窄的預后大大改善。腎動(dòng)脈的纖維肌性病性可選擇經(jīng)皮血管內成形術(shù)，術(shù)后80%～95%患者血壓下降。動(dòng)脈粥樣斑塊所致腎動(dòng)脈狹窄，如為單側者可應用藥物。經(jīng)皮血管內成形術(shù)和腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，或外科手術(shù)，包括腎動(dòng)脈內膜切除術(shù)和自身腎臟移植術(shù)，手術(shù)成功率90%。腎切除為不宜上述。
術(shù)者的最后選擇。