(一)治療
1.無(wú)癥狀性甲旁亢的治療
無(wú)癥狀性甲旁亢常表現為輕度的高血鈣及低尿鈣。據Mavo Clinic對134例5年隨訪(fǎng)的經(jīng)驗，58%的癥狀不改變，20%最終需要手術(shù)治療，4%原因不明而死亡，18%失訪(fǎng)。因此，無(wú)癥狀性甲旁亢，首先要詳細采集病史，排除家族性低尿鈣性高鈣血癥、家族性甲旁亢及多發(fā)性?xún)确置谙倭霾?MEN)，推遲手術(shù)，每6～12個(gè)月檢查有無(wú)腎和骨的損害，若出現腎和(或)骨的損害，即使無(wú)高鈣血癥的癥狀，也應考慮手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療
手術(shù)是治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效措施。
(1)手術(shù)的指征：有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢者均需手術(shù)治療。無(wú)癥狀僅有輕度高血鈣者應嚴密隨訪(fǎng)。出現下列情況應考慮手術(shù)療法：
①血清鈣>2.75mmol/L(11mg/dl);
②X線(xiàn)檢查有代謝性骨病;
③有代謝活躍的腎結石者;
④腎功能減退;
⑤有一種或多種并發(fā)癥：嚴重精神病，難治性消化性潰瘍，胰腺炎及嚴重高血壓。
(2)術(shù)前準備：對已確診者，可按一般術(shù)前處理。血鈣明顯升高者，應將血鈣降至正常范圍內，因高血鈣癥易導致嚴重的心律失常。
(3)術(shù)前定位：采用B超及核素掃描相結合的方法，術(shù)前可以確定甲狀旁腺腺瘤的位置。必要時(shí)，可以行有創(chuàng )性的定位檢查如動(dòng)脈造影、頸靜脈插管分段取樣檢測iPTH濃度，主要用于初次探查因腫瘤異位等特殊困難而失敗的再次探查術(shù)。
(4)手術(shù)方法：術(shù)前明確定位的腺瘤可直接切除，但應行術(shù)中冰凍切片予以證實(shí)。若無(wú)明確定位者探查時(shí)，必須詳細尋找四枚腺體，以免手術(shù)失敗。如屬腺瘤，應予以切除，但需保留一枚正常腺體。如屬增生，則應切除三枚，第四枚腺體切除50%左右。也可將全部增生的甲狀旁腺切下，將其中一個(gè)作小薄片行自體移植。
①甲狀旁腺微創(chuàng )手術(shù)：微創(chuàng )性甲狀旁腺切除術(shù)(minimally invasive radioguided parathyroidectomy，MIRP)，可在局麻下進(jìn)行。其優(yōu)點(diǎn)是切口小、手術(shù)時(shí)間短、治愈率高、甲旁減的機會(huì )低。但適應證只是掃描證實(shí)為單個(gè)腺瘤的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。
A.內鏡下甲狀旁腺切除術(shù)：這種手術(shù)方式最受關(guān)注的問(wèn)題是二氧化碳(CO2)注入導致的手術(shù)部位氣腫和縱隔氣腫。手術(shù)采用5mm 30°內鏡，通過(guò)中央套管置入，整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在持續穩定的氣流(一般壓力不超過(guò)8mmHg)下進(jìn)行。通過(guò)內鏡分離頸闊肌下層并再插入2～3個(gè)套管以置入分離切除器械。2～3mm的針狀內鏡器械也可采用。不管是打開(kāi)中線(xiàn)牽開(kāi)舌骨下肌暴露甲狀腺葉還是分離舌骨下肌與胸鎖乳突肌間平面均可達到側面暴露甲狀旁腺的目的。通過(guò)這種側面入路也可以同時(shí)暴露雙側甲狀旁腺。
B.微創(chuàng )電視輔助甲狀旁腺切除術(shù)：Miccoli等首先描述了這種手術(shù)方法。本法最初采用中間入路，但Henry等將之修改為側面入路。手術(shù)時(shí)，在胸骨切跡水平作一15mm長(cháng)的切口。從中線(xiàn)打開(kāi)舌骨下肌，采用5mm的30°內鏡在內鏡視野下用小手術(shù)器械鈍性完全分離甲狀腺葉。應用傳統的小手術(shù)器械維持術(shù)野。側面入路的特點(diǎn)是在局部腺瘤側的胸鎖乳突肌中份邊沿作12mm長(cháng)皮膚切口。通過(guò)10mm套管置入一個(gè)10mm的30°內鏡，以8mmHg的壓力充入CO2。沿胸鎖乳突肌邊沿在插入兩個(gè)3mm套管以便置入分離器械。
C.放射線(xiàn)引導甲狀旁腺切除術(shù)：甲氧基乙丁基異腈锝(99mTc sestamibi)閃爍掃描法是新近采用的具有高度敏感性和特異性的甲狀旁腺腺瘤術(shù)前顯像方法。這種術(shù)前定位方法經(jīng)過(guò)改進(jìn)被應用于術(shù)中成瘤腺體的定位，以利于應用MIP。即將開(kāi)始手術(shù)時(shí)靜脈內注射放射性核素，術(shù)中利用一個(gè)γ射線(xiàn)探測器定位病變腺體。在這種術(shù)中同位素定位的幫助下，直接在病變腺體所在的部位作一小切口，就可達到摘除腺瘤的目的。射線(xiàn)探測器可通過(guò)檢測到增高的放射線(xiàn)強度來(lái)辨別出異常腺體的所在位置。本術(shù)式可于局麻下在門(mén)診部進(jìn)行。有報道平均手術(shù)時(shí)間為25分，98%的患者可在2.5h內回家。
②甲狀旁腺移植手術(shù)：
A.新鮮PTG薄片移植法：由Wells于1975年設計，切除4個(gè)(或更多)PTG并清除脂肪及纖維組織后，立即放入消毒、冰凍、不含牛胎血清的等滲組織培養液(Waymonth、Eark或Eagle)，冷凍20～30min，使PTG變硬，經(jīng)病理切片證實(shí)后，切成1mm×2mm薄片，將20片植于前臂掌側的肌肉內，每薄片要分隔開(kāi)，用不吸收縫線(xiàn)縫合埋藏，肌肉徹底止血，否則發(fā)生血腫可使薄片壞死。
B.經(jīng)冷凍保存后的PTG薄片移植法：亦為Wells提出，并經(jīng)Brennan，Saxe及錢(qián)允慶證實(shí)。Brennan報告的6例中，有1例冷凍保存18個(gè)月的PTG薄片移植后仍有功能。錢(qián)允慶冷藏保存PTG薄片用于同種移植，83天時(shí)光鏡及電鏡檢查PTG細胞，形態(tài)與超微結構無(wú)異常。
a.Wells法：將每10片PTG薄片(1mm×2mm)放入含培養液(DMSO 10%，人血清10%，組織培養基80%)的玻璃瓶中，玻璃瓶放入冷藏室，降溫1℃/min，直至-200℃，然后置入液氮(-190℃)。移植時(shí)取出，放入生理鹽水(37℃)中震蕩至冰晶溶解，再用培養液洗去DMSO后移植。
b.Saxe法：將PTG切成1mm×1mm×1mm小片，置入含1.5ml培養液(80%RPMI 1640，10%DMSO和10%自體血清)的冷凍保存管，置管于乙醇(-600℃)中過(guò)夜，然后移入液氮(-190℃)中長(cháng)期保存;或者將保存管置入冷藏室降溫1℃/min，直至-80℃，再放入液氮中保存。在移植前2h，將保存管置于42℃溫水中，溶解管內冰晶，取出PTG薄片，用RPMI 1640洗去附著(zhù)于PTG的DMSO，因為DMSO在室溫中是有毒的。
c.錢(qián)允慶法：較為簡(jiǎn)單，將PTG置于密封的培養液中，立即冷藏在低溫冰箱(-273℃)內，待移植時(shí)復溫至37℃。
經(jīng)冷凍保存的薄片移植于肌肉內的方法與新鮮薄片移植方法相同。
自體PTG薄片移植是肯定有效的，且術(shù)后不需用免疫抑制劑。術(shù)后可通過(guò)測定移植肢體術(shù)前后的PTH濃度而知移植PTG的功能。若術(shù)前后PTH濃度之比大于2:1，說(shuō)明移植物存活。亦可測定血清鈣的濃度來(lái)決定有無(wú)高血鈣癥，若血鈣濃度>2.75mmol/L，而尿鈣>250mg/d時(shí)，應切除部分移植片，防止高血鈣癥。
手術(shù)成功時(shí)，血清iPTH常迅速恢復正常，血鈣和血磷多在術(shù)后1周內降至正常。伴有明顯骨病者，由于術(shù)后鈣、磷大量沉積于脫鈣的骨組織，故術(shù)后數日內可發(fā)生手足抽搐癥。有時(shí)血鈣迅速下降，可造成意外，必須定期檢查血生化指標，并適當靜脈補充鈣劑。
(5)手術(shù)失敗原因：術(shù)后癥狀無(wú)緩解，血鈣于1周后仍未能糾正，提示手術(shù)失敗。常見(jiàn)原因有：
①腺瘤為多發(fā)性，探查中遺漏了能自主分泌PTH的腺瘤，被遺漏的腺瘤可能在甲狀腺、食管旁、頸動(dòng)脈附近甚至縱隔;
②甲狀旁腺有5枚以上，腺體切除相對不足;
③甲狀旁腺腺癌復發(fā)或已有遠處轉移;
④非甲狀旁腺來(lái)源的異位PTH綜合征。
3.內科治療
對PHPT迄今尚無(wú)滿(mǎn)意的內科治療方法;內科保守治療僅適用于暫不宜手術(shù)、拒絕手術(shù)及術(shù)后血鈣依然增高者。下述藥物可能有助于降低血鈣和(或)血中PTH的水平。
(1)磷酸鹽：口服磷酸鹽可提高血磷的水平，有助于骨礦鹽的沉積，降低血鈣，減少尿鈣排泄，阻抑腎結石的發(fā)展，降低1，25-(OH)2D3的濃度。最初2～3天宜給相當于2g元素磷的磷酸鹽，分次口服，繼后減至1.0～1.5g/d療程1年以上。常用Na2HPO4/NaH2PO4(3.66∶1)的溶液口服，10ml，3次/d。近年來(lái)，有不少二磷酸鹽的新制劑應市，可能療效更好。用藥期間要經(jīng)常監測血鈣及血磷;磷酸鹽過(guò)量，血鈣低于正常，可刺激PTH分泌，增加尿中的cAMP排泄，并引起骨脫鈣及并發(fā)轉移性鈣化，有腎功能損害者尤需防范，必要時(shí)可暫時(shí)加用阻抑骨吸收的普卡霉素25～50μg/kg，靜脈注射;不宜重復或多次使用，以防對骨髓的毒副反應。
(2)西咪替丁：可能有阻抑PTH合成和(或)分泌的作用，但停藥后可反跳，用量為0.6～0.8g/d，分次口服。
(3)普萘洛爾：可能有抑制PTH分泌的作用，但甲狀旁腺細胞腎上腺素能β受體對它的反應不一，故療效并不確切。
(4)雌激素：用于絕經(jīng)期后女性的輕癥甲旁亢，可使血鈣降低，但對PTH分泌無(wú)作用，長(cháng)期服用的療效尚無(wú)定論。
(5)其他治療：降鈣素對PHPT引起的高血鈣并無(wú)作用，糖皮質(zhì)激素對之也無(wú)效，且可增加術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥。
(二)預后
PHPT的手術(shù)預后良好，術(shù)后1～2個(gè)月內血鈣可恢復至>2mmol/L(8mg/dl)以上，或經(jīng)替代治療后血鈣突然升高，提示甲狀旁腺功能已恢復正常;骨病逐漸恢復，完全康復需1年以上;新生腎結石減少，腎鈣化不再發(fā)展。但術(shù)前的腎功能大多難以恢復。若術(shù)后3天以上血鈣>2.5mmol/L(10mg/dl)，提示手術(shù)切除不足。若經(jīng)替代治療數月，且經(jīng)補鎂糾正低血鎂后，血鈣仍不見(jiàn)回升，提示殘存甲狀旁腺不足而并發(fā)永久性甲旁減，但發(fā)生率<0.5%，手術(shù)的死亡率幾乎為零。