(一)治療
1.急性肝炎的治療 急性病毒性肝炎一般具有自限過(guò)程，注意適當休息。癥狀較重，有黃疸者應臥床休息。給予清淡、富含營(yíng)養且易消化吸收的飲食，注意蛋白質(zhì)及維生素的攝入。惡心嘔吐致影響進(jìn)食、熱量不足者應每日輸液補充。根據病人不同征象采用相應的中藥成方或辨證施治，對于緩解癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥是有利的。絕大多數急性肝炎不需要抗病毒治療。但對于病程遷延超過(guò)8周，頻繁復發(fā)者可考慮采用抗病毒療法。一般多不主張應用腎上腺皮質(zhì)激素，并避免應用對肝臟有損害的飲食和藥物。
2.慢性肝炎的治療
(1)抗病毒藥物：
①干擾素(IFN)：IFN是目前最常用的抗病毒藥物。其抑制病毒復制具有廣譜性、間接性、種屬特異性及受性依賴(lài)性。α-IFN的常用劑量為3～5MU/次，每周3次，療程4～6個(gè)月。也可采用3～5MU/d，1次/d，1個(gè)月后改為每周3次，療程同上。可酌情應用1～2個(gè)療程。較小劑量(如1Mu/次)達不到治療效果，更大劑量(如>10MU/次)，易出現不良反應，對治療不能耐受的病例增加。適當延長(cháng)療程可以減少反跳。治療后約有40%的病人可獲得持久治療反應，即HBV DNA(斑點(diǎn)雜交法)消失，HBeAg轉陰，ALT降至正常或基本正常，大部分病人抗-HBe轉陽(yáng)，隨訪(fǎng)1年，仍保持穩定不變。經(jīng)α-IFN治療后HBsAg轉陰病人約占10%左右，一般發(fā)生在治療中或治療結束后3個(gè)月內。持久治療效應病人在治療結束后一年，肝活檢顯示較治療前有明顯好轉。獲持久治療效應的病人，約有20%～30 %可復發(fā)，復發(fā)者多數為治療不夠充分，如重復治療，一般仍有良好反應。
②單磷酸阿糖腺苷(Ara AMP)：能選擇性抑制DNA多聚酶，從而抑制病毒DNA合成。用法：每日10mg/kg，肌肉注射或靜脈滴注，6天后減半量，療程1個(gè)月。停藥后易復發(fā)。
③阿昔洛韋(ACV)：屬于核苷類(lèi)似物，對病毒DNA多聚酶具有抑制作用。劑量為每日15mg/kg，靜脈滴注，30天為1療程，根據情況可重復療程。
④其他核苷類(lèi)似物，如拉米夫定(Lamivudine，3TC)為胞嘧啶核苷類(lèi)似物，抑制病毒反轉錄酶，動(dòng)物實(shí)驗顯示對鴨、土撥鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量為每日100mg，口服，經(jīng)1～2個(gè)月治療后多數病人HBV DNA可轉陰，ALT也隨之下降但停止治療后易反跳。泛昔洛韋(Famciclovir)為鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物，經(jīng)歐洲、澳大利亞多中心研究，認為抗HBV復制效果與3TC相似。
⑤利巴韋林(Ribavirin)：為單磷酸肌苷(IMP)脫氫酶抑制劑，抑制IMP，從而阻止病毒核酸合成。與α-IFN合用治療丙型肝炎可增強療效。也可單獨用于IFN有抗藥性病例。成人劑量10～15mg/(kg d)，肌注或靜脈滴注或0.8～1.2g/d，分次口服，療程3～6個(gè)月。個(gè)別病人用藥后發(fā)生輕度溶血性貧血，適當減量可恢復，個(gè)別有血中尿酸水平升高，無(wú)需停藥。
⑥膦甲酸鈉(PFA)：為焦磷酸類(lèi)似物，當病毒RNA或DNA合成時(shí)，作用于反轉錄酶，抑制DNA多聚酶活性。成人應用60mg/(kg d)，緩慢滴注，可用2～3周。可引起多系統不良反應，腎功能不足需減量用藥。
⑦苦味葉下珠：屬大戟科油柑屬中藥，味苦、性涼，對四氯化碳和氨基半乳糖誘導的肝細胞毒性具有保護作用，其抗HBV效能，實(shí)驗結果差異較大，此類(lèi)藥有600多種，產(chǎn)地不同、采集時(shí)間不同可能效果也不同。有報告廣西產(chǎn)葉下珠加環(huán)丙沙星可增強抗病毒作用。
目前常用的抗病毒藥物只能抑制HBV復制，從而緩解炎癥活動(dòng)性，對整合病毒無(wú)作用，對肝細胞核內HBV的超螺旋共價(jià)閉合環(huán)形DNA(cccDNA)亦無(wú)作用，故停藥后CCCDNA又重新成為病毒復制轉錄的模板。
(2)免疫調節藥物
①胸腺素(Thymosin)：用法5～20mg/d;肌注或靜滴，療程2～3個(gè)月，美國人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日達仙)，用法為每次1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月，可使少數病人HBeAg、HBV DNA轉陰但價(jià)格昂貴。國內亦已有大劑量胸腺素治療重肝的報告(160mg，每日或隔日一次，靜滴)。
②左旋咪唑(Levamisole)：用法;成人150mg/d，療程4～8周。左旋咪唑涂布劑應用方便、副作用小，用法：5ml，每周2次涂布于皮膚，療程3～6個(gè)月。
③特異性免疫核糖核酸(IRNA)用法：1～4mg，每周2次，療程3～6個(gè)月。
④白細胞介素-2(IL-2)：用法：重組IL-2 10萬(wàn)U/d，肌肉注射，28天為一療程。大劑量應用可出現惡心、嘔吐、一過(guò)性發(fā)熱、水腫，嚴重的低血壓，暫時(shí)性腎功不全，停藥后可消失。
⑤腎上腺皮質(zhì)激素如潑尼松治療慢性乙肝，經(jīng)隨機、雙盲、對照的多中心臨床觀(guān)察，無(wú)明顯效果，且可能有害。
⑥從中藥提取的免疫調節藥物：豬苓多糖注射液，用量為每日40mg，肌肉注射，連續20天，休息10天，可重復3個(gè)療程。同時(shí)配合乙肝基因疫苗5μg，每2周1次皮下注射，6次為1療程。香菇多糖可與α-IFN合用以增強療效，每日8mg，肌肉注射，8周為1療程。其他如枸杞多糖、蟲(chóng)草菌絲、黃芪注射液等均有調節免疫功能之功效，可依據病情適當選用。
(3)護肝降酶藥物:
①強力寧或強力新：用法：40～120ml溶于葡萄糖液中靜點(diǎn)，1次/d，ALT正常后宜逐漸減量停藥，以防止反跳。長(cháng)期大量應用時(shí)個(gè)別病人呈現類(lèi)固醇樣副作用。
甘利欣為甘草酸二胺，降酶作用優(yōu)于強力寧，每天30ml(150mg)稀釋后滴注;口服為每日450mg，分次服用。注意事項同強力寧。
②肝炎靈：降ALT效果顯著(zhù)，每天4ml肌注。宜逐漸減量停藥，防止反跳。無(wú)不良反應。
③五味子及聯(lián)苯雙酯滴丸：前者根據病情酌量服用，后者每天20～45mg，分次服用。停藥后ALT易反跳，需緩慢減量停藥。
④垂盆草：用量：干品30g或垂盆草甙24mg，3次/d，服用2周即可見(jiàn)ALT下降，肝功正常后宜減量緩慢停藥。
⑤門(mén)冬氨酸鉀鎂：用法：10～20ml加入葡萄糖液中緩慢靜點(diǎn)，1次/d。對于降低血清膽紅素，改善肝功能有效，有助于肝性腦病病人的蘇醒。
⑥馬洛替酯：用法：200mg，3次/d，12周為1療程。少數人有惡心、皮疹、瘙癢等副作用。
其他尚有益肝靈、云芝多糖、齊墩果酸、葫蘆素、黃芩甙、華蟾素等等。可酌情選用。
(4)抗肝纖維化藥物參見(jiàn)肝炎肝硬化部分。
(5)抗病毒治療的研究：
①導向抗病毒治療：應用現代醫學(xué)生物技術(shù)，將有效抗病毒藥物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等，與一定的靶向載體交聯(lián)，特異地將治療藥物運送到靶器官或靶細胞，以達到治療目的的一種治療方法。此法具有選擇性較強、特異性較好、藥物用量小、毒性低、能提高療效等優(yōu)點(diǎn)。目前國內正在研究的有脂質(zhì)體干擾素，脂質(zhì)體冬蟲(chóng)夏草治療慢性乙肝;脫唾液酸糖蛋白受體導向Ara-amp的研究也見(jiàn)有報道。這種給藥方法為抗病毒作用強，但副作用較大的抗病毒藥物的實(shí)際應用提供了可靠途徑。
②乙肝治療性疫苗的研究：上海通過(guò)改變抗原遞呈途徑，激活耐受動(dòng)物的免疫應答，從而打破免疫耐受狀態(tài)。提出免疫復合物型治療疫苗途徑，已初步顯示其治療效果。
③DNA免疫用于病毒性肝炎的防治：將含有目的基因的質(zhì)粒直接接種到肌肉內，使其在體內較長(cháng)期地表達目的基因，從而誘生體液和細胞免疫反應。由于它比較穩定、幾乎無(wú)抗原性、較易生產(chǎn)、便于應用;由于其抗原提呈方式與一般疫苗不同，有可能打破免疫耐受，故既可用于預防，又有可能用于治療。例如Tiollaais(1997)給小鼠肌注能夠編碼HBV包膜蛋白的質(zhì)粒DNA，在兩周內所有免疫動(dòng)物均產(chǎn)生了抗體，抗-HBs滴度大于100IU/L。同時(shí)可見(jiàn)細胞免疫反應增強。這種治療方法尚處于研究階段。
④基因治療研究。
3.瘀膽型肝炎的治療
(1)涼血活血重用赤芍治療急慢性重度黃疸：解放軍某醫院以8味藥作為主藥(丹參、大黃、葛根、茜草、當歸、赤芍、生地、丹皮)，確立涼血活血重用赤芍治療血淤血熱型重度黃疸病人，17家協(xié)作單位350例重度黃疸病人有效率為79.3%。
(2)熊去氧膽酸(UDCA)：減輕病人乏力、腹瀉、瘙癢等癥狀，可保持細胞膜穩定性，減輕肝細胞炎癥，改善肝功，增加毛細膽管碳酸鹽分泌，促進(jìn)膽汁分泌，增加膽汁流量，促進(jìn)黃疸消退。每天500mg，分次口服，無(wú)明顯毒副反應。最近有人提出UDCA可作為IFN治療慢性丙肝的附加治療藥物。
(3)苯巴比妥：為酶誘導劑，可誘導產(chǎn)生Y蛋白，增強其活性，促進(jìn)膽紅素由非結合性向結合性的轉化，提高肝細胞滑面內質(zhì)網(wǎng)的酶活力和毛細膽管膜上Na -K -ATP酶的活力，促進(jìn)膽汁酸分泌，增加膽汁流量，從而利膽退黃。每天90～180mg，分次服用。本藥對肝臟有一定損害，肝功改變明顯者應慎用，有乏力、困倦、皮疹等副反應，應注意觀(guān)察。
(4)腎上腺皮質(zhì)激素：具有非特異性消炎作用，能增加膽汁流量，促進(jìn)膽汁排泄，從而具有退黃作用。用法為潑尼松龍每天40mg，經(jīng)5～7天后逐漸減量停藥，療程1個(gè)月左右。應密切注意不良反應的發(fā)生，謹慎使用。
其他如硫酸鎂可促進(jìn)膽汁排泄，考來(lái)烯胺有退黃止癢作用，可酌情使用。
4.重型病毒性肝炎的治療 對于重型肝炎的治療應加強基礎支持治療，實(shí)施合理的綜合療法，促進(jìn)肝細胞再生，改善肝內微循環(huán)，阻斷腸源性?xún)榷舅匮Y及以TNF為核心的細胞因子網(wǎng)絡(luò )。加強監護，積極防治各種并發(fā)癥。對于保守治療預期難以恢復的病例，可采用人工肝支持系統，有條件時(shí)進(jìn)行肝移植。
(1)基礎支持治療;實(shí)施病重護理，嚴格消毒隔離，防止醫院感染。每天熱量盡量保持在2000kcal以上。除常規治療外，中長(cháng)鏈脂肪乳可增加熱量來(lái)源。液體量每日以1500～2000ml為宜。
酌情輸注白蛋白、全血或新鮮血漿(宜嚴格篩選)，補充凝血因子。
注意調節電解質(zhì)和酸堿平衡，對于有稀釋性低鈉血癥者應限制液體入量，有大量失鈉或血鈉水平低于115mmol/L者，可酌情給3%氯化鈉液。低血鉀癥易引起代謝性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病，在尿量正常情況下，靜脈每天補充3～6g氯化鉀液。低鈣時(shí)每天以10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，每輸入200ml枸櫞酸血液，另需補鈣1g。應進(jìn)行血氣分析，對于代謝性堿中毒病人可給予25%精氨酸40～80ml靜脈滴注。晚期肝腎綜合征患者，常合并代謝性酸中毒，若血pH<7.25時(shí)，可適量應用堿性藥物，但不可過(guò)量，以免加重堿血癥。對于乳酸血癥病人，主要糾正其低氧血癥、休克或腎衰竭。
(2)促進(jìn)肝細胞再生的治療：
①促肝細胞生長(cháng)素的應用(PHGF)：用法為每天80～120mg加入葡萄糖液200ml內靜滴，療程1～2個(gè)月。PHGF能啟動(dòng)肝細胞DNA合成，促進(jìn)肝細胞再生;能增強庫普弗細胞功能，抑制TNF-α活性，減少內毒素血癥的發(fā)生;保護肝細胞膜的完整性，有助于肝功能的恢復。
②胰高血糖素-胰島素(G-I)療法：應用胰高血糖素1mg、胰島素10U加入5%～10%葡萄糖400ml中靜滴，1～2次/d，2～4周為一療程。臨床實(shí)踐顯示G-I療法對急性重型病毒性肝炎存活率有較好作用，亞急性其次，對慢性重型病毒性肝炎病人無(wú)效。輸注過(guò)快常見(jiàn)惡心、嘔吐、心悸、低血糖等不良反應。
③前列腺素E1(PGE1)的應用：應用PGEl 100～200μg加入葡萄糖250ml內靜滴，1次/d，10天為一療程。PGE1能改善肝臟微循環(huán)，抑制TNF-α生成;有抑制細胞毒效應。注意發(fā)燒、頭痛等不良反應。
(3)免疫調控療法：胸腺素可增強機體抗病能力，減少重型病毒性肝炎嚴重感染的發(fā)生。每天20～40mg肌注或靜滴，或160～200mg，隔日或每周2～3次靜滴。腎上腺皮質(zhì)激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅猛進(jìn)展、綜合支持療法病情無(wú)緩解者。對中晚期重型病毒性肝炎用此法弊多利少，應屬禁忌。
(4)中醫中藥治療。
(5)重型肝炎并發(fā)癥的防治：
①肝性腦病的防治：控制飲食蛋白的攝入，保持大便通暢，清除胃腸內積血，及早發(fā)現并控制感染。間斷服用抑制腸道菌群藥物(如小檗堿、諾氟沙星等)，減少內毒素及氨的生成、吸收。間斷服用微生態(tài)制劑，以防止菌群失調。
乳果糖(Lactulose)用法為50%乳果糖10～30ml，2～3次/d，或調節劑量至每天軟便2～3次為宜。餐后服用以防止惡心，也可用于灌腸。
重型肝炎病人常有血漿支鏈/芳香氨基酸的比值降低，常用六合氨基酸注射液，每次250ml，1～2次/d，靜脈滴注。此類(lèi)病人常發(fā)生低鉀性或低氯性堿中毒，從而加重肝細胞壞死和多器官損害，應根據血氣分析和電解質(zhì)檢查結果及時(shí)糾正。對于低氯性代謝性堿中毒，可用25%精氨酸每天40～80ml，加入葡萄糖液中靜滴，有利于改善意識障礙。
②腦水腫的防治：糾正誘發(fā)腦水腫的因素，如缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖、低蛋白、低鉀、鈉癥及內毒素血癥等。保持病人安靜休息，頭部抬高30o～45o，經(jīng)常監測血氣分析、血漿滲透壓及中央靜脈壓，盡可能調節其保持在正常范圍。密切監測血壓，當收縮壓>20kPa時(shí)需及時(shí)給予降低顱內壓的措施。甘露醇是治療腦水腫的主要藥物，在腎功尚好，血漿滲透壓<310mOsm/L時(shí)，可快速靜推，劑量為0.5～1g/kg，每4～6小時(shí)1次，可重復推注，為減少“反跳”，甘露醇推注間隙可靜注50%葡萄糖60ml，配合呋塞米(速尿)等利尿劑可增強脫水效果。血漿滲透壓過(guò)低時(shí)無(wú)利尿效果，應先輸入血漿或清蛋白。脫水療法期間應注意血濃縮、低血壓、電解質(zhì)紊亂等副反應，應予糾正。腎上腺皮質(zhì)激素可降低毛細血管通透性，穩定細胞膜和溶酶體膜，改善局部腦血流量，使CSF產(chǎn)生減少，從而減輕腦水腫，用法為首劑地塞米松10mg加葡萄糖20～40ml靜注，以后視情況，需要時(shí)可每4～6小時(shí)5mg，與脫水藥合用2～3天。病人躁動(dòng)或抽搐者給予東莨菪堿0.3～0.6mg/次，靜脈滴注，或地西泮(安定)10mg肌注或靜注。
③消化道出血的防治：組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁0.15g，每晚1次或奧美拉唑20mg，1次/d或西咪替丁0.2g，2次/d口服，自應用此類(lèi)制劑以來(lái)，消化道出血的發(fā)生率已有下降，出血程度亦有減輕。普萘洛爾有降低門(mén)脈壓力的作用，劑量以減慢心率25%為度。維生素K，每天10～20mg，對于因膽鹽排泌不足致低凝血酶原血癥的出血者有效。凝血酶原復合物補充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子，新鮮血可補充V因子和血小板，庫血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。發(fā)生彌漫性血管內凝血(DIC)時(shí)應處理好誘發(fā)因素，如感染、休克等，輸注新鮮血液最有效，也可謹慎試用低劑量肝素。

　　出血的搶救：消除病人緊張情緒。有休克者給氧。應用706羧甲淀粉擴容治療，及時(shí)輸注新鮮血。出血、制酸劑的應用見(jiàn)肝炎肝硬化相關(guān)部分。

　　④肝腎綜合征(HRS)的防治：早期與腎前性腎衰竭不能區別時(shí)，可行擴容治療，擴容后若尿量達30ml/h以上，或超過(guò)補液前尿量，可繼續補液。補液最好在CVP監護下進(jìn)行，切忌液量過(guò)多，可致肺水腫。HRS時(shí)應用血管活性藥物，如多巴胺：20～60mg加葡萄糖靜滴，每天1次;山莨菪堿(654-2)：20～60mg/次，靜滴或PGE1也可增加腎小球濾過(guò)率。早期應用利尿劑，嚴格控制液體入量，避免使用損害腎臟的藥物，避免強烈利尿，積極防治消化道出血及各種繼發(fā)感染，可減少HRS的發(fā)生。

　　⑤繼發(fā)感染的防治：重型肝炎并發(fā)細菌、真菌感染常常為醫院感染，應從宏觀(guān)上加強醫院感染的監測防治。合理使用抗菌藥物，避免使用地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素，保持大便通暢，應用有利于保持腸道菌群平衡的微生態(tài)制劑。抗菌藥物使用原則：A.應用抗菌藥物前一定要按標準留取標本進(jìn)行病原菌培養。B.對于原發(fā)性腹膜炎，在未得到病原學(xué)報告前，應用針對革蘭陰性菌的藥物。C.嚴重感染時(shí)合理聯(lián)合應用抗菌藥物，可加用針對厭氧菌的藥物。D.用藥量要根據肝腎功能狀況適當減少。E.療程要足，一般不短于2周。F.注意保護肝腎功能。G.嚴密觀(guān)察有無(wú)真菌感染苗頭，及時(shí)處置。H.必要時(shí)腹腔內抗菌藥物注入治療。

　　⑥人工肝支持系統及肝移植。

　　(二)預后

　　急性乙型肝炎轉變?yōu)槁愿窝渍吖烙嬘?%～10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取決于初次感染的年齡、免疫狀態(tài)及病毒水平。嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，應用免疫抑制劑和細胞毒藥物的病人、血透的慢性腎衰竭病人，常缺乏明顯的急性期表現，病情遷延。病毒復制標志(HBeAg、HBV DNA)的血清水平很高的病人，較易發(fā)展為慢性肝炎。慢性乙型肝炎的預后主要取決于肝臟炎癥程度。有橋樣壞死或多小葉壞死的慢性肝炎，約 80%在 5 年內可發(fā)展為肝硬化。靜止的肝硬化，亦可長(cháng)期代償;有廣泛炎癥壞死者，病情可迅速惡化。 HBeAg ( )者由免疫耐受進(jìn)展為免疫活動(dòng)，肝臟炎癥活動(dòng)可由輕度發(fā)展為重度。抗-HBe(-)期多數病人經(jīng)免疫清除而病變恢復，但也可重疊感染其他病毒或 HBV 發(fā)生變異，持續的病毒復制使炎癥持續，持續的炎癥可進(jìn)展為肝硬化甚至肝細胞性肝癌。