(一)治療
1.外陰色素沉著(zhù)性病變處理 不必去除所有外陰色素沉著(zhù)性病變，尤其是良性痣，但臨床懷疑有惡變或惡性腫瘤存在時(shí)活檢是有必要的。所有先天性痣、交界性痣及不典型增生痣應該切除。直徑>5mm，邊界不規則、不清晰，帶有斑點(diǎn)樣的色素沉著(zhù)的病變應考慮切除。另外，色素沉著(zhù)病變增大、色素加深、產(chǎn)生刺激癥狀或出現潰瘍出血者應切除。有家族史或黑色素瘤史和(或)其他類(lèi)似病史的不典型痣應在皮膚癌專(zhuān)家的嚴密監護之下隨訪(fǎng)。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)方式：外陰黑色素瘤的處理是一種平衡，既達到局部疾病控制又減少治愈率，并不是手術(shù)范圍越大越好。傳統的治療外陰黑色素瘤的標準方法與外陰鱗癌的治療類(lèi)似，即實(shí)施外陰根治性手術(shù)加雙側腹股溝淋巴結和盆淋巴切除術(shù)。隨著(zhù)外陰鱗癌治療傾向于個(gè)體化和手術(shù)范圍的縮小及其他部位皮膚黑色素瘤的治療變的更加保守，外陰黑色素瘤的手術(shù)治療觀(guān)念也發(fā)生了變化。1987年Davidson等報道32例外陰黑色素瘤和陰道黑色素瘤患者，無(wú)論是采取根治性手術(shù)或單純的外陰切除術(shù)或單純局部切除術(shù)或是否輔助于放射治療，其治療效果都沒(méi)有顯示出差異。作者采用的根治性手術(shù)包括單純根治性外陰切除術(shù)、根治性外陰切除術(shù)加腹股溝淋巴結切除術(shù)或前盆腔除臟術(shù)。因此作者建議采取局部切除術(shù)，若腹股溝淋巴結有轉移的臨床證據，則加上腹股溝淋巴結的切除。對于外陰的巨塊病灶或廣泛局部復發(fā)者應考慮行根治性手術(shù)。隨后又有多個(gè)中心臨床研究也沒(méi)有證實(shí)廣泛性手術(shù)優(yōu)于切緣2cm的局部切除術(shù)。Verschraegen和他的同事在2001年總結了他們在1970～1997年收治的51例外陰黑色素瘤的治療情況，結果發(fā)現手術(shù)技術(shù)本身并沒(méi)有改變患者的預后。
(2)手術(shù)切緣：手術(shù)切緣是否徹底與疾病的復發(fā)和患者的預后有著(zhù)顯著(zhù)的關(guān)系。Rose等發(fā)現6例行保守性手術(shù)治療，切緣<2cm，其中3例復發(fā)，而6例切緣>2cm的患者僅1例復發(fā)。Trimble和他的同事總結了80例外陰黑色素瘤患者的治療效果發(fā)現，與不完全根治手術(shù)相比根治性手術(shù)似乎并不能提高患者的預后，建議對于ChungⅡ級浸潤深度≤1mm的薄病變行切緣1～2cm局部根治性切除，ChungⅢ級和Ⅳ級的厚病變切緣要求3cm，chungⅠ級行單純切除和密切隨訪(fǎng)即可。為預防復發(fā)即便是<0.76mm深的病變也應有足夠的切緣。有的作者提議實(shí)施一個(gè)具有3cm手術(shù)切緣的局部切除術(shù)即可達到所有外陰黑色素瘤的患者的治療效果。國內臧榮余報道15例外陰黑色素瘤治療經(jīng)驗，他們建議早期(AJCCI期、Ⅱ期)可行單純外陰腫瘤廣泛切除術(shù)，切緣距腫瘤邊緣3cm以上，晚期強調綜合治療，擴大手術(shù)并不能改善預后。
基于以上的研究，厚度<1mm的外陰黑色素瘤切除1cm的正常皮膚切緣，厚1～4mm的腫瘤，切除2cm的皮膚切緣，被一些學(xué)者認為是一種合理處理對策。
(3)區域淋巴結的處理：GOG分析了71例外陰黑色素瘤的患者，發(fā)現FIGO分期、腫瘤大小和腫瘤的位置、毛細血管-淋巴管的受累和Breslow的腫瘤浸潤深度等與淋巴結的轉移有顯著(zhù)關(guān)系，而淋巴結的轉移意味著(zhù)患者的預后極差。從大規模的皮膚黑色素瘤研究中發(fā)現皮膚病灶深度<0.76mm者淋巴結轉移危險性十分低，將不能從淋巴結切除術(shù)中獲得益處，而病灶浸潤深度>4.0mm者將有十分高的淋巴結轉移和復發(fā)危險性，同樣也幾乎不能從淋巴結切除術(shù)中獲得益處。對于原發(fā)病灶深度為0.76～4.0mm的患者可能從選擇性淋巴結切除術(shù)中受益。并不是對所有的外陰黑色素瘤患者均行選擇性的淋巴結切除，Chung認為ChungⅡ級(腫瘤厚度≤1mm)不必行淋巴結切除術(shù)。Trimple等建議病灶厚度>0.76mm(ClarkⅢ級)的患者行預防性的淋巴結切除術(shù)，因為淋巴結陽(yáng)性的患者可獲得長(cháng)期存活。對于淋巴結微轉移的患者預防性淋巴結切除和外陰根治術(shù)可使患者10年生存率達31%。來(lái)自Phillips等的一份前瞻性有關(guān)外陰黑色素瘤淋巴結切除術(shù)及切除術(shù)類(lèi)型的治療研究，與未行淋巴結切除者比較，陽(yáng)性的淋巴結切除或陰性的淋巴結切除術(shù)都未能顯示出淋巴結切除術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)。綜上所述對于浸潤深度>0.76mm(ClarkⅢ級)的外陰黑色素瘤患者，側旁病灶者應考慮行同側的淋巴結切除術(shù)，中心病灶者行雙側淋巴結切除術(shù)。去除臨床受累的淋巴結總是有益于外陰黑色素瘤患者。
3.化療和放療 既往認為黑色素瘤對化療和放療耐受，但近些年來(lái)的資料顯示晚期患者對化療和放療有效，對晚期患者單采用放療和化療使個(gè)別患者生存達10年以上。常用的化療藥物為達卡巴嗪(氮烯咪胺)、洛莫司汀(氯乙環(huán)己亞硝脲)、順鉑(DDP)、硫酸長(cháng)春堿(長(cháng)春花堿)、長(cháng)春新堿(VCR)等。治療黑色素瘤最有效的化療藥物為達卡巴嗪(DTIC)，反應率為15%～25%，僅1%～2%的接受達卡巴嗪(DTIC)治療的患者獲得長(cháng)期完全緩解。常用DVP方案(達卡巴嗪、長(cháng)春新堿、順鉑)、CPD(洛莫司汀、丙卡巴肼、放線(xiàn)菌素D)方案、BDPT(卡莫司汀、達卡巴嗪、順鉑、他莫昔芬)及VCD方案。
BDPT方案：
卡莫司汀(BCNU)：150mg/㎡ 靜脈滴注第1天，每6～8周1次。
達卡巴嗪(DTIC)：200～220mg/㎡靜脈滴注第1～3天，每3～4周1次。
順鉑(DDP)：25mg/㎡靜脈滴注第1～3天，每3～4周1次。
他莫昔芬：10mg，2次/d，口服。6～8周為1個(gè)療程。
順鉑(DDP)：20mg/㎡靜脈滴注第1～4天。
硫酸長(cháng)春堿(VLB)：1.5mg/㎡靜脈滴注第1～4天。
達卡巴嗪(DTIC)：200mg/㎡靜脈滴注第1～4天，或800mg/㎡，靜脈滴注，第1天。
3～4周為1個(gè)療程。
外陰局部和腹股溝區可采用體外照射，腫瘤累及陰道或陰道復發(fā)可采用陰道后裝治療。放療劑量為4000cGY～5000cGY，對高危患者主要是提高局部控制。對于遠處的腦、骨及內臟的轉移也可采用放療，起到緩解治療作用。不管是常規應用或作為緩解治療手段，放療僅可以緩解晚期患者的外陰黑色素瘤癥狀，仍不能達到痊愈該病。
4.免疫治療
(1)干擾素α：ECOGG (Eastern CooperativeOncology Group)評價(jià)280個(gè)患ⅡB期或Ⅲ期或有區域淋巴結轉移的黑色素瘤病人，137例為對照，143例采用干擾素治療，用法：干擾素20MU/(㎡·d)，靜脈給藥，每周5次，連用4周，后改為10MU/(㎡·d)，皮下注射，每周3次，共48周。結果：用藥組無(wú)復發(fā)生存期和總生存期顯著(zhù)延長(cháng)，干擾素治療的受益者是那些淋巴結受累的患者。EC0G進(jìn)一步的深入研究發(fā)現，高劑量的干擾素對那些具有高危黑色素瘤術(shù)后患者可顯著(zhù)延長(cháng)無(wú)瘤生存期和總生存期。這種效果是其他任何藥物、細胞因子及其他形式的疫苗不可比擬的。
(2)疫苗：黑色素瘤是最易產(chǎn)生免疫原性的腫瘤，因此黑色素瘤被作為腫瘤疫苗治療研究的主要模式。黑色素瘤患者血清中的IgM和IgG兩種球蛋白對自體及異體黑色素瘤能起異性反應，大約1/3的患者合并有腫瘤結節內淋巴結集中的現象。凍干卡介苗(BCG，結核菌素)有增強網(wǎng)狀內皮系統吞噬力的作用，可采用凍干卡介苗(BCG)皮膚劃痕法，每次75～150mg，面積7cm×8cm。國內報道15例生殖道黑色素瘤治療效果，發(fā)現生存超過(guò)1年者均采用手術(shù)、化療和凍干卡介苗(BCG)的免疫治療，效果較好。隨著(zhù)分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些編譯特異性的黑色素瘤抗原的基因被克隆，特異性抗原多肽分子被確定，利用特異性抗原可刺激機體產(chǎn)生特異性的主動(dòng)免疫反應原理，已開(kāi)發(fā)出新型特異性強的抗黑色素瘤疫苗。1998年，Piura報道1例25歲患ClarkⅣ級的原發(fā)性外陰黑色素瘤的患者，術(shù)后用異源性的特異性抗黑色素瘤疫苗輔助治療，獲得長(cháng)期緩解，生存超過(guò)5年，開(kāi)創(chuàng )了外陰黑色素瘤主動(dòng)免疫治療的先河。
(3)阿地白介素(白介素-2)：目前有關(guān)單獨白介素的治療劑量、用藥時(shí)間還沒(méi)達成一致。白介素與化療和(或)干擾素聯(lián)合應用的治療方案雖然達到較高的緩解反應率，但不能達到較好的長(cháng)期存活。
(二)預后
1.一般預后判斷 外陰黑色素瘤的復發(fā)率為51%～93%，最常見(jiàn)的復發(fā)部位為外陰、陰道，其次為腹股溝。37%～40%出現遠處轉移，最常見(jiàn)的轉移部位為肺、骨、肝、腦。復發(fā)患者，29%出現多發(fā)病灶。復發(fā)的平均時(shí)間為1年，患者多死于遠處轉移。疾病出現復發(fā)后預后差，平均生存5.9個(gè)月，5%的5年生存率。
外陰黑色素瘤的5年生存率為8%～56%，平均為36%，10年生存率為37%。國內文獻報道的5年生存率為20%。Figge等發(fā)現20%外陰黑色素瘤復發(fā)患者的復發(fā)時(shí)間是在5年或5年后，這部分復發(fā)患者無(wú)一例長(cháng)期生存，這樣外陰黑色素瘤患者長(cháng)期存活率要比5年生存率低得多，可能對外陰黑色素瘤的5年生存率易造成誤解，因此對生存超過(guò)5年以上的患者仍應隨訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現和治療復發(fā)。
與外陰黑色素瘤預后有關(guān)的因素有腫瘤侵犯的深度、表面潰瘍形成、細胞類(lèi)型、腫瘤生長(cháng)方式、腫瘤部位、有絲分裂率、炎癥反應、淋巴-血管表面受累、腫瘤的大小、DNA倍體、年齡、淋巴結轉移、FIGO分期和AJCC分期。
(1)年齡與預后：年齡是外陰黑色素瘤患者生存有意義的獨立預后因素，年齡大者預后差，年齡對生存影響的危險系數是每10年1.4。GOG的前瞻性研究發(fā)現老年患者將顯著(zhù)增加疾病復發(fā)的危險性，每10年將有一個(gè)26%的增加率。平均年齡為67歲以上的患者腫瘤易出現血管的浸潤、表面潰瘍、染色體非整倍體及腫瘤厚度>5mm。
(2)病變部位與預后：中心部位的腫瘤預后顯著(zhù)差于兩側部位。中心部位的原發(fā)腫瘤與旁側腫瘤相比有著(zhù)較高的淋巴結受累危險性和復發(fā)危險性。患側旁部位腫瘤病人的生存時(shí)間顯著(zhù)長(cháng)于陰蒂部位或多發(fā)病灶者。
(3)生長(cháng)方式和細胞類(lèi)型與預后：預后逐漸變壞的生長(cháng)方式順序為淺表蔓延型、混合型、雀斑型、結節型、未分類(lèi)型。預后逐漸變壞的細胞類(lèi)型為索型、上皮型、混合型、多形性型。
(4)有絲分裂率與預后：有絲分裂率越高生存期短。
(5)淋巴-血管表面受侵與預后：有淋巴血管受侵者生存率降低。
(6)腫瘤大小與預后 腫瘤直徑>2cm者預后差于<2cm者。
(7)淋巴結轉移與預后：淋巴結轉移者生存率明顯降低。Scheistroen報道有淋巴結轉移者5年生存率為0，無(wú)轉移者為56%。淋巴結轉移與腫瘤的血管表面受侵、表面潰瘍形成、非整倍體、厚度>5mm、年齡>67歲有關(guān)。
(8)FIGO分期和AJCC分期與預后：FIGOI、Ⅱ期患者預后顯著(zhù)好與Ⅲ、Ⅳ期。Scheistroen報道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的5年生存率分別為63.2%，44.2%，0，0;10年生存率分別為51.6%，35.4%，0，0。GOG前瞻性研究報道，AJCCI期患者的5年生存率為85%，Ⅱ期為40%，Ⅲ期為25%，認為AJCC分期系統與疾病的復發(fā)時(shí)間有關(guān)，AJCC分期系統對疾病結局的預測較FIG0分期準確，AJCC分期可以決定預后和選擇治療，建議外陰黑色素瘤采用AJCC的分期。最近Verschraegen報道51例外陰黑色素瘤，AJCC分期Ⅰ期占29%，Ⅱ期占50%，Ⅲ期占16%，Ⅳ占7%，Ⅰ期的5年生存率為91%，≥ⅡA者為31%(P=0.0002)，AJCC分期是與患者總生存和無(wú)瘤生存有關(guān)的主要預后指標，分別為P=0.0001和P≤0.0001。
(9)腫瘤表面潰瘍形成與預后：潰瘍形成代表腫瘤進(jìn)展迅速，是疾病無(wú)瘤生存、長(cháng)期生存和復發(fā)的重要預后指標。有潰瘍形成者的5年生存率為14.3%～40.5%，無(wú)潰瘍形成者5年生存率為20%～62.7%。
(10)腫瘤厚度和浸潤深度：Chung和Clark分級代表著(zhù)腫瘤的浸潤程度，Breslow分級代表腫瘤的厚度，多位學(xué)者的臨床研究都不同程度地證明這3種顯微分期系統都與腫瘤的預后有關(guān)。Chung和Breslow分級較Clark分級對疾病的預后預測準確。Trimble應用Chung和Breslow顯微分級系統分析了65例外陰黑色素瘤患者，符合Chung分期的有47例，其中Chung Ⅰ期1例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期20例，V期6例，各期的5生存率分別為100%、81%、87%、4%、17%，各期的10年生存率分別為100%、81%、87%、11%、33%。符合Breslow分期的有65例，Ⅰ期12例、Ⅱ期10例、Ⅲ期和Ⅳ期共9例、V期34例，相對應5年的生存率分別為48%，79%，56%，44%。因此，作者認為Chung顯微分期系統較Breslow系統能更好反應外陰黑色素瘤生存、淋巴結轉移和結局。GOG認為AJCC系統是最好的反應外陰黑色素瘤結局的系統，在缺乏ACJJ分期系統的情況下Breslow分級將是最好的分級系統。
2.黑色素瘤的部分分子生物學(xué)研究對預后的判斷 流式細胞儀染色體倍體檢測：皮膚惡性黑色素瘤的DNA流式細胞儀檢測顯示非染色體整倍體是疾病預后較差的指標。Scheistroen等應用流式細胞儀對75例黑色素瘤石蠟包埋的組織行染色體倍體檢測，發(fā)現二倍體、四倍體、非整倍體及不能評價(jià)的患者5年生存率分別為60.9%，44.4%，32.5%，71.4%;10年生存率分別為60.9%，44.4%，23.2%、42.0%，染色體倍體之間的生存率統計有顯著(zhù)差異(P=0.0101)。多因素分析顯示，在初治手術(shù)的患者DNA倍體是疾病無(wú)瘤和長(cháng)期生存的獨立預后因素。在與疾病無(wú)瘤生存的預后指標中，DNA倍體的預測次于血管的浸潤和就診時(shí)的年齡，在預測疾病的長(cháng)期生存方面，DNA倍體僅次于腫瘤生長(cháng)的位置。整倍體腫瘤預后最好，非整倍體腫瘤有著(zhù)較大的復發(fā)危險性和較壞的預后。