(一)治療
1.一般治療及支持療法
(1)加強護理，臥床休息
2)作好保護性隔離：應與有感染的患者隔離。對粒細胞缺乏的患兒，力爭創(chuàng )造條件給予單間病房或層流病室。
(3)積極防治繼發(fā)感染：堅持口腔、會(huì )陰部及皮膚清潔護理。當粒細胞≤0.5×109/L時(shí)應給予廣譜抗生素預防感染。一般多主張自化療開(kāi)展即長(cháng)期口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方新諾明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，預防卡肺囊蟲(chóng)肺炎。已有感染癥狀時(shí)應送細菌培養后選用恰當的抗生素，對消化道真菌病選用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。對合并水痘或帶狀皰疹患兒應停用皮質(zhì)激素，給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3～5天或給予阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)治療。
(4)尿酸腎病的防治： ①對白細胞數極高的患兒在化療開(kāi)始前應給予“水化”、“堿化”，即：供給充分液量每天2000～3000ml/m2;靜注或口服，以維持尿量每小時(shí)>100ml/m2。 ②堿化尿液：碳酸氫鈉靜滴或口服，保持尿pH>7.0。
(5)輸血或成分輸血：糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細胞，使血紅蛋白達70～80g/L。血小板過(guò)低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細胞過(guò)低，可考慮輸濃縮白細胞。因粒細胞壽命僅數小時(shí)。療效不確切。目前對此多持否定態(tài)度，認為粒細胞含有白細胞抗原。受者會(huì )產(chǎn)生抗白細胞抗體。最好粒細胞懸液經(jīng)過(guò)15Gy射線(xiàn)照射后再用。
2.化學(xué)藥物療法 為白血病的主要療法。
(1)化療的主要原則：聯(lián)合、足量、按型、間歇、長(cháng)期。 ①聯(lián)合用藥：協(xié)同增效、減少復發(fā)。可提高緩解率和長(cháng)期存活率。 ②足量給藥：在誘導治療階段足夠大量的投藥，盡可能多的殺滅白血病細胞，使骨髓迅速達到抑制狀態(tài)，對以后減少復發(fā)極為重要。 ③按型治療：白血病是一組異質(zhì)性疾病，不同類(lèi)型的白血病在治療方案上有所不同，應按型施治。 ④間歇化療：兩療程之間應有間歇，以利正常血細胞再生，并使處于G0期白血病細胞進(jìn)入增殖循環(huán)，在下次化療中易被殺死。 ⑤長(cháng)期治療：防止復發(fā)，提高長(cháng)期生存率。
(2)化療的基本程序：在長(cháng)達數年的化療中，可歸納為兩大基本程序： ①誘導緩解治療(包括誘導分化治療)：即用幾種不同的藥物聯(lián)合、足量用藥，盡可能多的殺滅白血病細胞，力爭在較短時(shí)間內(一般4周)使病人盡快達到完全緩解，骨髓原始細胞降至<0.05。 ②緩解后治療： A.鞏固治療：在確診急性白血病時(shí)，體內白血病細胞數約為1012，達到完全緩解時(shí)仍存有108～9。鞏固治療的目的在于繼續殺滅白血病細胞，否則極易復發(fā)。此階段可選用誘導階段未用過(guò)的藥物，也可選用與誘導治療相同的方案。仍采用足量聯(lián)合用藥。 B.髓外白血病預防：由于中樞神經(jīng)系統和睪丸存在血腦屏障和血睪屏障，一般常規劑量化療不易通過(guò)屏障發(fā)揮防治作用，故應在治療過(guò)程中定期采用大劑量藥物和定期鞘內注射藥物來(lái)預防。 C.維持治療：經(jīng)過(guò)誘導及鞏固治療后體內仍存在白血病細胞，此階段治療目的在于力爭徹底消滅白血病細胞，使病人獲得長(cháng)期緩解，以致治愈。一般采用幾種藥物輪流序貫使用，以防耐藥。 D.強化治療：在維持治療過(guò)程中，定期插入較強的化療方案，來(lái)提高維持治療的療效。
3.骨髓移植 此療法不僅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。
4.小兒急性白血病療效標準 1982年11月，成都全國小兒血液病座談會(huì )制訂。
(1)完全緩解(CR)： ①臨床：無(wú)貧血、出血及白血病細胞浸潤表現。 ②血象：Hb≥90g/L，白細胞≥4×109/L，分類(lèi)無(wú)幼稚細胞，血小板≥100×109/L。 ③骨髓象：原+早幼(幼稚)≤5%，紅細胞系及巨核細胞系正常。
(2)部分緩解(PR)：以上3項中有1項或2項未達CR標準，骨髓象中原 早幼(幼稚)細胞≤20%。
(3)未緩解(NR)：以上3項均未達到CR標準，骨髓象中原+早幼(幼稚)細胞>20%，包括無(wú)效者。分析療效時(shí)，凡治療不足2個(gè)療程者(急淋為2周，急非淋為4周)不予統計。完全緩解時(shí)間從治療后CR時(shí)算起。
(4)持續完全緩解(CCR)：是指經(jīng)治療達到CR后從未復發(fā)。
(5)長(cháng)期存活：自白血病確診之日算起，存活時(shí)間包括無(wú)病或帶病生存。 (6)臨床治愈：指停止化學(xué)治療5年或無(wú)病生存達10年者。 5.高危急淋化療
(1)誘導緩解化療(4周)： ①方案1：VDLP 長(cháng)春新堿(VCR)每次1.5mg/m2，靜注每周1次(第1，8，15，22天)，共4周。潑尼松(Pred)每天60mg/m2，口服，第1～28天。柔紅霉素(DNR)每天20～30mg/m2，靜滴每周1次(第1，8，15，22天)，或連用3天(第1～3天)。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)每次6000～1萬(wàn)U/m2，靜滴或肌注，于第1～15天內給10次，或隔天1次共用10次。 ②方案2：CODP 門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)(即VDLP 環(huán)磷酰胺)。長(cháng)春新堿(VCR)、潑尼松(Pred)同上。柔紅霉素(DNR)每天30～40mg/m2，靜滴共2天(第1，2天)。環(huán)磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，靜滴第1天。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)劑量同方案1，靜滴或肌注，于第15～28天內，共給10次。 ③誘導緩解化療注意事項： A.診斷時(shí)外周血白細胞過(guò)高(>100×109/L)，宜先用較緩和化療方案(如VP方案)1周左右。B.若患兒合并嚴重感染，應先用有效抗感染藥物治療數天，待感染好轉再開(kāi)始化療，或酌情先用較緩和VP方案化療，待感染基本控制后再改用強烈誘導化療方案。 C.門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)可引起過(guò)敏反應，用前須作皮膚過(guò)敏試驗，治療期間要吃低脂肪飲食，防止出血性胰腺炎發(fā)生。 D.要密切觀(guān)察血象改變，加強支持療法。 E.應在正規誘導化療后第2，4周作骨穿檢查，如第4周仍未達到CR，要考慮更換方案。
(2)鞏固治療(4周)：采用CAT方案：環(huán)磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，靜滴第1天。阿糖胞苷(Ara-C)每天75～100mg/m2，分2次肌注，第1～4天及第8～11天。硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2口服，第1～21天。
(3)髓外白血病預防： ①三聯(lián)鞘注：于誘導治療期間每周鞘注1次，鞏固及早期強化治療期間各鞘注1次。鞘注藥物及劑量見(jiàn)表7。 ②HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法：于鞏固治療休息1～3周后，如中性粒細胞絕對值(ANC)>1.0×109/L，血小板(plt)>100×109/L，尿常規及肝、腎功能正常者開(kāi)始治療，每10天為一療程，共3個(gè)療程。每療程甲氨蝶呤(MTX)3.0g/m2，1/6量(不超過(guò)500mg/次)作為突擊量在30～60min內快速靜脈滴入，余量于12～24h內勻速滴入。于突擊量甲氨蝶呤(MTX)滴入后，行三聯(lián)鞘注1次。滴注甲氨蝶呤(MTX)開(kāi)始后第25～36小時(shí)(即輸完后12h)用四氫葉酸鈣解救，首次60mg/m2，以后24mg/m2，每12小時(shí)1次，共6～8次。為預防腎毒性，治療期間需“堿化”、“水化”，即治療前后3天口服碳酸氫鈉1g，3次/d，使尿pH>7，必要時(shí)治療當天給5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，靜點(diǎn)。用大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)當天及后3天需“水化”(每天2000～3000ml/m2)。大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)治療期間同步用VP方案。有大量胸腔積液及腹水者不應用大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)治療。 ③顱腦放療：用于3歲以上患兒，于CR后6個(gè)月開(kāi)始。作大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)療法后3個(gè)月內不進(jìn)行顱腦放療。總劑量18Gy，分15次于3周內完成，同時(shí)每周鞘注1次。放療期間口服硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)(或巰嘌呤)和甲氨蝶呤(MTX)，或用VP方案。
(4)早期強化治療(4周)： ①強化方案1：用VDLP 4周或VDLP 2周，然后繼用替尼泊苷(VM-26，鬼臼噻吩甙) 阿糖胞苷(Ara-C) 2周，具體用法：替尼泊苷(VM-26) 160mg/m2 10%葡萄糖液500ml/m2，靜滴4h，繼給阿糖胞苷(Ara-C)200～300mg/m2靜滴1h，每周1～2次。 ②強化方案2：COAP 2個(gè)療程。VP同上，環(huán)磷酰胺(CTX) 600～800mg/m2靜滴，第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，分2次肌注，第1～7天。待血象恢復后再用第2療程。
(5)維持及加強治療： ①維持用藥：硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)(或硫嘌呤)每天75mg/m2，持續口服，甲氨蝶呤(MTX)20～40mg/m2，靜注或口服，每周1次，連用4周，休息1周，再用4周后再休息1周，如此反復循環(huán)，遇強化治療時(shí)暫停。 ②加強治療(又稱(chēng)小強化)：每隔10～12周用COAP強化1療程，或用VCP 2周(VP 環(huán)磷酰胺)。 ③加強強化治療(又稱(chēng)大強化)：維持治療期間每年第6個(gè)月用VDP 依托泊苷(VP-16，表鬼臼甲基甙)1個(gè)療程[VP同前，DNR每天20～30mg/m2靜滴，連用2～3天，依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2靜滴，連用2～3天]。每年第12個(gè)月用替尼泊苷(VM-26)或依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)1個(gè)療程(同早期強化方案)。為預防DNR心臟毒性發(fā)生，DNR累積量不超過(guò)360～450mg/m2。 ④維持治療期間三聯(lián)鞘注，每3個(gè)月1次。 ⑤總療程：維持治療至持續完全緩解(CCR)3.5～4年可停藥觀(guān)察。
6.標危急淋化療
(1)誘導緩解方案：同高危急淋。
(2)鞏固治療方案：同高危急淋。
(3)髓外白血病預防：三聯(lián)鞘注及HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法同高危急淋。對標危急淋可不用顱腦放療，而采用定期重復HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法。如有條件也可酌情行顱腦放療，總劑量18Gy。
(4)早期強化治療：同高危急淋。
(5)維持治療：硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)、甲氨蝶呤(MTX)用法同高危急淋。每4周用VP加強1周或每隔10周用VCP或VDP加強2周。未做顱腦放療者每半年重復HDMTX-CF(大劑量甲氨蝶呤-四氫葉酸)療法1～2次，已行顱腦放療者每半年用COAP方案強化1次，總療程維持CCR 3～3.5年，然后停藥觀(guān)察。
7.國外方案 現介紹當前國外治療小兒急淋的幾個(gè)方案供參考：
(1)德國B(niǎo)FM協(xié)作組的BFM 76/79方案：其特點(diǎn)是在誘導鞏固治療后進(jìn)行維持治療(中間維持)6周，然后進(jìn)行7周的強化治療，可將白血病細胞再次殺到更低水平。德國5年EFS達68%～70%。美國5年EFS達73%，小于10歲患兒達77%。方案簡(jiǎn)介如下： ①誘導緩解治療(4周)：長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2(最大2mg)，靜注，每周1次，用4周。潑尼松(Pred)：每天60mg/m2分次口服，連用28天。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)6000U/m2，肌注，每周3次，用9次。柔紅霉素(DNR)25mg/m2，靜滴，每周1次，用4周。甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第1，14，28天(1歲8mg、2歲10mg，≥3歲12mg)。 ②鞏固治療(4周)：環(huán)磷酰胺(CTX)1000mg/m2，靜滴，第0，14天。阿糖胞苷(Ara-C)75mg/m2，分2次，每12小時(shí)1次，靜滴或肌注。第1～4，8～11，15～18，22～25天。 6MP 60mg/(m2·d)，口服。連用28天。甲氨蝶呤(MTX)，鞘注，每周1次，用4次(劑量同誘導方案)。此階段如行頭顱照射，前2周分10次進(jìn)行，總量18Gy。 ③中間維持治療(6周)：甲氨蝶呤(MTX)15mg/m2，口服或肌注，每周1次，用4周。巰嘌呤(6-MP)每天60mg/m2，口服連用4周。休2周。 ④再強化治療(7周)：長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜注，每周1次，用3周。 ADM：25mg/m2，靜點(diǎn)，每周1次。用3周。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)每天6000U/m2，肌注，每周3次，用6次。地塞米松(DEX)每天10mg/m2，口服，連用21天。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第0天(用于鞏固階段未行頭顱放療者)。休1周。環(huán)磷酰胺(CTX)：1000mg/m2，靜滴，第29天。阿糖胞苷(Ara-C)：75mg/m-2，分2次，每12小時(shí)1次，肌注，第29～32天，36～39天。硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)：60mg/m2，口服，第28～41天。甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第29，36天。 ⑤維持治療：甲氨蝶呤(MTX)：20mg/m2，口服或靜注，每周1次，用4周。巰嘌呤(6-MP)：每天75mg/m2，口服，連用4周。長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜注，4周1次。潑尼松(Pred)：每天40mg/m2，口服，連用5天。未行頭顱放療者每12周甲氨蝶呤(MTX)鞘注1次。治療時(shí)間，自維持治療開(kāi)始，男孩3年，女孩2年。
(2)美國CCSG協(xié)作組的CCG-192P方案：其特點(diǎn)是鞏固治療采用4種藥物聯(lián)合使用;維持治療階段的治療與標準維持治療(硫鳥(niǎo)嘌呤 甲氨蝶呤)不同，用數種藥物組成4個(gè)組合，輪回交替使用，治療強度大于標準治療。用此方案治療高危急淋CR率為96%，4年EFS為67%，而對照組僅為60%。方案簡(jiǎn)介如下： ①誘導緩解治療(28天)：環(huán)磷酰胺(CTX)：1200mg，第0天。潑尼松(Pred)：每天60mg/m2，第1～28天。長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2(最大量2mg)，第1，8，15，22，29天。柔紅霉素(DNR)60mg/m2，第2，3天。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP) 6000U/m2，每周3次，用6次。阿糖胞苷(Ara-C)：鞘注，第0天(1歲20mg;1～2歲30mg;2～3歲50mg;>3歲70mg)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第15，29天(1歲6mg;1～2歲8mg;2～3歲10mg;>3歲12mg)。 ②鞏固治療(31天)：阿糖胞苷(Ara-C)每天150mg/m2，第0～7天。硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)每天75mg/m2，第0～7天。潑尼松(Pred)：減量至0，第0～14天。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，第8～19天(12次)。甲氨蝶呤(MTX)：每天10mg/m2，第20～24天。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第7，14，21，31天。放療：第0～14天，預防量18Gy(1.8Gy×10次);CNSL治療，頭顱24Gy(2Gy連用12天)，脊髓6Gy(2Gy連用3天)。 ③維持治療：56天1個(gè)療程，下列A、B、C、D 4個(gè)周期循環(huán)順序使用。治療時(shí)間自診斷算起36個(gè)月。 A.硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)每天300mg/m2，第0～3天;環(huán)磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，第4天(第1療程用600mg)。 B.長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2 (最大量2mg)，第11，18，25天;潑尼松(Pred)：每天180mg/m2，第11～17天(不停減)。 C.甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，靜滴4h，第25天，每療程增加50mg/m2，達到最大耐受量后不再增加。 D.ADM：15mg/m2，第39，40天[累積量達500mg/m2或心功能異常時(shí)不用ADM，換用放線(xiàn)菌素D(actinomycin D)750μg/m2，靜注，第40天];阿糖胞苷(Ara-C)：每次40mg/m2，每12小時(shí)1次，第41～43天;6TG：每次35mg/m2，每12小時(shí)1次，第41～43天;甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第56天。注意事項：A、B、C、D每周開(kāi)始前，應當中性粒細胞>1.0×109/L，血小板>100×109/L。如前一周期使后一周期推遲(因血象達不到上述要求而等待)，則在下一個(gè)56天的療程中，將前一周期用藥量減去20%。如A使B推遲，則下一療程的A應減量20%。
3.MSKNY-Ⅱ方案(NY-Ⅱ)：紐約-Ⅱ方案特點(diǎn)是鞏固治療加入大劑量阿糖胞苷(Ara-C)及較大劑量的門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)及甲氨蝶呤(MTX)。此方案維持治療與CCG-192P方案相似。報告44例中，高危急淋患兒，估計4年EFS達86%，方案簡(jiǎn)介如下：
(1)誘導治療(28天)：柔紅霉素(DNR)：每天60mg/m2，靜滴，第0，1天。環(huán)磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，靜滴，第2天。長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜推，第2，9，16，23天。潑尼松(Pred)：每天60mg/m2，口服，第2～23天(其中包括減量9天)。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，肌注，第4天開(kāi)始，每周1，3，5用。阿糖胞苷(Ara-C)：鞘注，第0天(劑量同CCG-192P方案)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第15，22天(劑量同CCG-192P方案)。有CNSL患兒，甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第8天;并于維持期進(jìn)行脊髓放療。
(2)鞏固治療(28天)：阿糖胞苷(Ara-C)：3000mg/m2，靜滴3h以上，第1，2，8，9天。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，肌注，每周1，3，5用。甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，靜滴4h以上，第4天。甲氨蝶呤(MTX)：200mg/m2，靜滴4h以上，第11天。長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜注，第12，19天。潑尼松(Pred)：每天180mg/m2，口服，第12～19天。 ③維持Ⅰ期(60天)：巰嘌呤(6-MP)：每天300mg/m2，口服，第0～3天。環(huán)磷酰胺(CTX)：600mg/m2，靜滴，第4天。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)每天2.5萬(wàn)U/m2，第4天開(kāi)始，每周1次，共用9次(9周)。長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜推，第11，18，25天。潑尼松(Pred)：180mg/m2，口服，第18～25天。甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，靜滴4h以上;第25天。柔紅霉素(DNR)：每天20mg/m2，靜滴，第40，41天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，靜滴，72h以上，第42，43，44天。硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)：每次40mg/m2，口服，每12小時(shí)1次，第42，43，44天(共6次)。頭顱放療(18Gy)，分次(1.8Gy連用10天)，第0～12天(HR-ALL或伴CNSL患兒)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第0，7，15，22天。潑尼松(Pred)：每天15mg/m2，口服，第0～12天(用于頭顱放療患兒)。 ④維持治療：巰嘌呤(6-MP)：每天300mg/m2，口服，第0～3天。環(huán)磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，靜滴，第4天。長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜推，第11，18，25天。潑尼松(Pred)：每天180mg/m2，口服，第18～25天。甲氨蝶呤(MTX)：200mg/m2，靜滴4h，第25天(每療程增加50mg/m2至出現毒性反應，如黏膜炎、ANC<0.5×109/L等)。柔紅霉素(DNR)：每天20mg/m2，靜滴，第40，41天(累積量達到500mg/m2或心功能異常時(shí)，改用放射菌素D 750μg/m2靜滴，第40天)。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，靜滴72h，第42，43，44天。硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)每次40mg/m2，口服，每12小時(shí)1次，第42，43，44天。伴CNSL患兒，維持治療開(kāi)始行脊髓放療12Gy。
(4)TSⅪ方案(美國St.Jude兒童醫院制定)：其特點(diǎn)是維持治療用較強烈的方案，藥物選擇有阿糖胞苷(Ara-C)、替尼泊苷(VM-26)及依托泊苷(VP-16)等。1984～1988年報告358例患兒，統計4年EFS為73%。其中高危為69%，低危為81%。方案簡(jiǎn)介如下： ①誘導治療(28天)：潑尼松(Pred)：每天40mg/m2，口服，第1～29天。長(cháng)春新堿(VCR)：1.5mg/m2，靜推，第1，8，15，22天。柔紅霉素(DNR)：25mg/m2，靜滴，第2，8，15天。門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)：每天1萬(wàn)U/m2，第3，4，6，8，10，12，15，17，19天(9次)。 ②鞏固治療：替尼泊苷(VM-26)：200mg/m2，靜滴，第22，25，29天。阿糖胞苷(Ara-C) 300mg/m2，靜滴，第22，25，29天。三聯(lián)鞘注，第2，22，43天。大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)：2g/m2，靜滴，第44，45天(用CF解救)。 ③維持治療(120周)： A.巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2，口服，第1，2，3周;甲氨蝶呤(MTX)每次40mg/m2，每周1次，口服，第1，2，3周;VP方案，第4周。 B.依托泊苷(VP-16)300mg/m2，靜滴，每周1次，第1周;環(huán)磷酰胺(CTX)：300mg/m2，靜滴，每周1次，第1周;巰嘌呤(6-MP) 甲氨蝶呤(MTX) (同A)，第2，3，4周;替尼泊苷(VM-26)：150mg/m2，靜滴，每周1次，第5周;阿糖胞苷(Ara-C)：300mg/m2，每周1次靜滴，第5周;VP方案，第6周。 A和B輪回使用。A和B開(kāi)始前ANC應>1.0×109/L，Plt>100×109/L，如沒(méi)有達到則休息等待。
8.復發(fā)及難治性急淋的治療 緩解期的骨髓或血液中又出現白血病細胞[骨髓中原幼淋巴細胞>25%～30%和(或)外周血原幼細胞>5%]稱(chēng)為血液學(xué)復發(fā)。小兒急淋復發(fā)的最常見(jiàn)部位是骨髓，第2，3位是CNS及睪丸。凡復發(fā)或初治急淋用正規誘導方案治療6周達不到CR稱(chēng)為難治性急淋。
(1)中樞神經(jīng)系統白血病(CNSL)：一旦發(fā)生CNSL應立即三聯(lián)鞘注，隔天1次。腦脊液正常后改為每周2次，再至每周1次逐漸過(guò)渡到幾周1次。鞘注治療能較快地使腦脊液中的白血病細胞消失，但較易復發(fā)，必須盡早做顱腦放療以求徹底治療。如骨髓象仍在緩解中，也應同時(shí)重新進(jìn)行全身誘導治療。
(2)睪丸白血病：大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)對睪白有一定預防作用。一旦發(fā)生睪白應做雙側睪丸放療，劑量為1.8～2.4Gy，或手術(shù)切除。同時(shí)也應開(kāi)始全身誘導治療。病人喪失生殖功能及性征，青春期后須用雄性激素替代治療。
(3)血液學(xué)復發(fā)： ①停藥后復發(fā)者可用原誘導方案重新誘導。 ②治療過(guò)程中復發(fā)者，可用原有效藥物加大劑量治療。 ③換用新藥聯(lián)合治療： A.伊達比星(IDR，去甲氧柔紅霉素) 阿糖胞苷(Ara-C)：IDR每天12mg/m2，可連用3天，也可每周1次。阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2連用7天，或在VDLP、CODP、VADP方案中代替柔紅霉素(DNR)或ADM。 B.異磷酰胺(ISC) 依托泊苷(或替尼泊苷)聯(lián)合。 C.替尼泊苷(VM-26) 阿糖胞苷(Ara-C)聯(lián)合：替尼泊苷(VM-26)每天160～200mg/m2，每周連用2天;阿糖胞苷(Ara-C)每天200～300mg/m2，分2次靜滴，每周連用2天。 D.大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 伊達比星(IDR)方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天2g/m2，靜滴，持續3h，分2次，每12小時(shí)1次，第1～3天;伊達比星(IDR)每天12mg/m2，靜滴，第1～3天。 E.甲氨蝶呤(MTX) 門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)方案：甲氨蝶呤(MTX)用藥后24h給門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)兩藥有協(xié)同作用，且可減少甲氨蝶呤(MTX)對正常細胞的抗代謝作用。此方案的甲氨蝶呤(MTX)用量可在常規劑量和中劑量之間選用，不用四氫葉酸(CF)解救。如甲氨蝶呤(MTX)可100mg/m2開(kāi)始，以后每次劑量遞增25～50mg/m2，以不出現毒性的最大耐受劑量，一般52～450mg/m2。對此方案進(jìn)行改良可用大劑量甲氨蝶呤(HDMTX)并加四氫葉酸(CF)解救，也可用長(cháng)春新堿(VCR) 甲氨蝶呤(MTX) 門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)。本法誘導緩解率達60%左右，但CR后維持時(shí)間較短。 F.阿柔比星(Acl) 依托泊苷(VP-16)方案：阿柔比星(Acl，阿克拉霉素)每天60mg/m2，連用5天。依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，連用5天。 G.阿柔比星(Acl) 阿糖胞苷(Ara-C) 潑尼松(Pred)方案：阿柔比星(Acl)每天120mg/m2，連用7天;阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，連用7天;潑尼松(Pred)40mg/m2，連用7天。 H.此外，以上介紹的NY-Ⅱ方案、TSⅪ方案及CCG-192P方案也可作為復發(fā)急淋的治療選擇。 I.BMT：由于復發(fā)或難治性急淋預后較差，長(cháng)期存活率較低，可爭取在第2次CR后作BMT。
9.急性非淋巴細胞白血病化療
(1)誘導緩解： ①方案1：DA方案：柔紅霉素(DNR)每天30～40mg/m2，靜滴，第1～3天。阿糖胞苷(Ara-C)每天150～200mg/m2，分2次靜滴或肌注，第1～7天。一般用2個(gè)療程，療程間歇2～3周。 ②方案2：HA方案：高三尖杉酯堿(H)每天4～6mg/m2靜滴，第1～9天。阿糖胞苷(Ara-C)：同DA方案。一般用2個(gè)療程，療程間歇2～3周。 ③方案3：DA 依托泊苷(VP-16)方案：柔紅霉素(DNR)每天20mg/m2，靜滴，第1～4及15～18天。阿糖胞苷(Ara-C)每天150mg/m2，分2次肌注，第1～4及15～18天。依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2，靜滴，第1～4及15～18天。連用2個(gè)療程。 2.緩解后治療 ①鞏固治療：大劑量阿糖胞苷(Ara-C)與DA、HA及DA 依托泊苷(VP-16)三個(gè)方案交替治療半年，共6個(gè)療程，每療程28天。具體方法如下：第1，3，5療程用大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)，方案有2種： A.大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 門(mén)冬酰胺酶(L-ASP)療法：每次阿糖胞苷(Ara-C)1～2g/m2，每12小時(shí)1次，共8次，靜滴，第1，2，8，9天，每4次阿糖胞苷(Ara-C)的第1次用藥開(kāi)始后42h給門(mén)冬酰胺酶(L-ASP) 600U/m2，靜滴(第2，9天)。 B.依托泊苷(VP-16) 大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)療法：先給依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，靜滴，第1～3天，之后用阿糖胞苷(Ara-C)每次1～2g/m2，每12小時(shí)1次，共6次，第4，5，6天。第2，4，6療程分別用HA、DA、EA方案。 EA方案：依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，靜滴，第1，2，3天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100～150mg/m2，第1～7天。完成鞏固治療后可停藥觀(guān)察，亦可進(jìn)入下述維持治療。 ②維持治療：選用COAP、HA、EA、AT(阿糖胞苷 硫鳥(niǎo)嘌呤)中的3個(gè)方案，定期序貫治療，至CCR達2～2.5年停藥觀(guān)察，第1年每2個(gè)月1療程，第2年每3個(gè)月1療程。 ③CNSL預防：三聯(lián)鞘注，誘導緩解期2周1次，共4次，緩解后鞏固治療中每2，4，6療程各鞘注1次，維持治療期間每3～6個(gè)月1次。M4、M5可加顱腦放療，方法同急淋。 M3型化療方案：誘導緩解可用ATRA(維A酸)每天30～60mg/m2，分次口服直至完全緩解，然后用ATRA與COAP或DA、HA方案交替治療。也可用ANLL方案。至CCR 2～2.5年停藥、預防CNSL與其他ANLL相同。
10.復發(fā)與難治性急非淋的治療
(1)大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) IDA方案(同難治性急淋)。
(2)中劑量阿糖胞苷(Ara-C) AMSA方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天1g/m2，靜滴(多于1h)分2次，每12小時(shí)1次，第1～5天。安吖定(AMSA，胺苯吖啶)每天150mg/m2，靜滴(多于1h)，第1～3天。
(3)大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 米托蓖醌(MIT)方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天1～3g/m2，靜滴，每12小時(shí)1次，第1，2，8，9天。米托蓖醌(MIT)每天10mg/m2，靜滴，第3，4，10，11天。
(4)阿柔比星(Acl) 阿糖胞苷(Ara-C)方案：阿柔比星(Acl)每天20mg/m2，靜滴，第1～7天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，靜滴，分2次，每12小時(shí)1次，第1～7天。
(5)米托蓖醌(MIT) 依托泊苷(VP-16)方案：米托蓖醌(MIT)每天10mg/m2，靜滴30min，連用5天。依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，靜滴30min，米托蓖醌(MIT)用后12h給，連用5天。此外，還可用大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 依托泊苷(VP-16)，AMSA 依托泊苷(VP-16)等聯(lián)合。
(二)預后
1.關(guān)于兒童ALL 兒童ALL的長(cháng)期無(wú)事件生存率和治愈率，在過(guò)去的30年中取得了顯著(zhù)的穩定增長(cháng)，總體來(lái)說(shuō)這應歸功于臨床上越來(lái)越準確的危險度或預后因素評估以及早期強化療的使用。就我國的國情而言，全國各地的經(jīng)濟發(fā)達程度(病家經(jīng)濟承受能力)，醫療裝備情況和檢驗、治療水平還存在很大差距，如何立足本地條件盡力使那些本可治好的病兒都能獲得滿(mǎn)意的療效這是我們臨床醫師值得深思的問(wèn)題。小兒ALL的治療中下面幾點(diǎn)尤其值得重視：
(1)在原有準確分型的基礎上，認真提高臨床危險度和預后因素評估水平：這是涉及到檢驗水平和臨床水平的問(wèn)題，因此應該一邊在形態(tài)、免疫分型和細胞遺傳學(xué)上下功夫，實(shí)際上現在要求的指標已較局限，一邊細致查體和認真觀(guān)察潑尼松反應，結合臨床和實(shí)驗室資料認真分析后就會(huì )得出正確結論，選擇最適合的治療方案。
(2)在系統化療基礎上：①強調早期強烈化療;②重視庇護所治療;③進(jìn)行再誘導治療。實(shí)際上國內外優(yōu)秀的方案基本上都將這些融合進(jìn)去了，但是側重點(diǎn)有所不同。以早期強化療而論，過(guò)去主要重視誘導治療期，但是初治病人治療前白血病細胞負荷大，機體狀態(tài)差，能承受的化療的強度有限，過(guò)強的治療反而導致嚴重的感染、出血而使治療方案不能順利執行，甚或造成病人死亡。Bishop指出取得完全緩解后的病人，其骨髓含有正常比例的造血前體細胞，病人的一般狀態(tài)較好，適于強烈化療。我們曾對10例兒童急白(ALL 6例，ANLL 4例)病人，在鞏固期使用IDA Ara-C構成的強烈化療，結果治療經(jīng)過(guò)順利，病兒長(cháng)期生存率高，取得良好療效。不少臨床醫師都感覺(jué)到，近年來(lái)國外優(yōu)秀方案誘導治療強度反不及80年代強了，然而鞏固和早期強化治療卻得到了加強。以本文列舉的ALL-BFM95方案為例，誘導緩解治療與中危組相同，接下來(lái)的6組治療卻相當強烈，可能是這種指導思想的反映。 ALL-BFM86方案總結報告指出，其他治療相同但未給予再誘導的110例SR組病人6年EFS僅為58%±5%，而另外給予再誘導治療的175例則6年EFS達87%±3%，突出地強調了再誘導的重要性。
(3)恰當控制化療強度和給予支持治療：病人機體狀態(tài)是不一樣的，臨床醫師要較準確地了解病人情況，根據分型分組的需要恰當地進(jìn)行強烈化療，既達到最大程度清除白血病細胞的效果，又能使病人機體經(jīng)受得住，這是十分重要的。為了幫助病人渡過(guò)困難時(shí)期，適當的支持治療也是必要的。
2.關(guān)于兒童ANLL 兒童ANLL的長(cháng)期生存和治愈率很低，尤其是M0.M4.M5型，目前多數人主張用HD/MD、Ara-C做鞏固期強烈化療，因此清潔的病房或層流室，恰當的支持包括集落刺激因子的使用等都是必要的，臨床醫師掌握足夠的化療強度和病人能夠耐受之間的平衡。ANLL CR和鞏固后，如有條件仍宜作異基因骨髓移植。現代白血病的化療已有100余年歷史，但真正取得迅速進(jìn)展的還是20世紀70年代以后的事。這一方面是由于基礎相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)展，使我們對白血病的本質(zhì)有了更為深刻的認識;另一方面則是由于骨髓移植辦法的成功，強烈化療經(jīng)驗的積累，新的有效藥物的不斷出現，促使臨床上獲得了巨大的進(jìn)步。相信依靠相輔相成的基礎與臨床研究進(jìn)展，兒童ALL的徹底解決已為期不遠，兒童ANLL亦必將取得迅速的進(jìn)展。雖然我們現在對兒童急性白血病的本質(zhì)認識都是相似的，甚至連使用的治療方案都基本相似，但是療效卻相去甚遠。例如ALL-BFM86方案總的6年EFS已達72%±2%，St.Jud兒童研究醫院兒童ALL總體5年EFS已達81%±8%，國內各家醫院的療效也相去甚遠。現看來(lái)要進(jìn)一步提高我國小兒急性白血病的療效，必須建立一支高素質(zhì)的小兒血液病臨床醫師和血液病檢驗隊伍，其次才是必要的裝備，只要我們認真努力去做，認真去趕，相信我國兒童急白治療事業(yè)會(huì )迅速進(jìn)步!幸而我國的兒童血液病醫師已經(jīng)開(kāi)始聯(lián)合起來(lái)，進(jìn)行全國性的大協(xié)作，小兒ALL的全國協(xié)作網(wǎng)已開(kāi)始運行，并取得了美國兒童癌癥協(xié)作組(CCG)的支持，協(xié)作網(wǎng)的成熟和擴大又會(huì )促進(jìn)小兒急白的治療事業(yè)。 新的療法在不斷出現，如外周血造血干細胞移植、臍血干細胞移植、基因治療等，雖然有些現在還不夠成熟，但是這些療法的前景卻是廣闊的，隨著(zhù)新世紀的到來(lái)，還會(huì )有更多的藥物出現，更有效的療法出現，這些因素的綜合結果，必將最終根治急性白血病。