(一)治療
如能將血壓滿(mǎn)意控制到正常或接近正常[<20.0/13.3kPa(150/100mmHg)]，則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，充分地控制血壓能夠預防、穩定，甚至逆轉高血壓腎損害。晚近。老年人高血壓的臨床治療報道亦顯示：有效地治療高血壓能避免老年人發(fā)生高血壓腎損害和減少良性小動(dòng)脈腎硬化終末期腎功能衰竭的發(fā)生率。
可供選作為這一階段高血壓治療的一線(xiàn)降壓藥有4類(lèi)(用1種，或聯(lián)合用2種)：①利尿藥;②β2受體阻滯藥;③鈣拮抗藥;④血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。
不論選用1種或聯(lián)合用2種降壓藥，只要能滿(mǎn)意地控制高血壓都能預防高血壓腎小動(dòng)脈硬化的發(fā)生，但：①對具體病人應具體對待，譬如伴有休息時(shí)心率快、血管舒縮不穩定等高循環(huán)動(dòng)力的年輕患者更適用β2受體阻滯藥;老年人和收縮壓升高者更適用鈣拮抗藥;血漿腎素升高者更適用ACEI。另外，還要考慮藥物的副作用，如利尿藥可升高血糖、膽固醇及尿酸，β2受體阻滯藥可使血清三酰甘油增加，并使高密度脂蛋白膽固醇降低，因此有相應疾病者應慎用。②從保護腎臟角度講，似以選用鈣拮抗藥和(或)ACEI為好。 高血壓腎小動(dòng)脈硬化(已有夜尿增多、蛋白尿等臨床癥狀)的治療關(guān)鍵在于適當地選用對腎臟血流動(dòng)力學(xué)有利的降壓藥鈣拮抗藥、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥、米諾地爾(長(cháng)壓定)，使血壓充分地控制在18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，這樣，即使已有明顯的腎功能不全，病情也會(huì )趨于穩定或進(jìn)展非常緩慢。
1.鈣拮抗藥 它抑制鈣通過(guò)細胞膜的鈣通道進(jìn)入外周動(dòng)脈平滑肌細胞而降低外周血管阻力，使血壓得以下降。1962年起證實(shí)能有效地治療急性高血壓，20世紀70年代后期以來(lái)更廣泛地應用于各種高血壓和冠心病，近2年來(lái)有關(guān)研究逐步轉向對其他系統和器官(包括腎臟)疾病的治療。其特點(diǎn)是：①可迅速并穩定地降低外周血管阻力和血壓，療效維持時(shí)間較長(cháng)，用于輕、中度高血壓療效多可滿(mǎn)意;②擴張阻力血管，使高血壓下降，但不降低，甚至增加腦、冠狀動(dòng)脈和腎臟的血流灌注;③不影響糖和脂質(zhì)代謝。
鈣拮抗藥的擴張腎血管作用取決于原血管床狀態(tài)。在原發(fā)性高血壓，鈣拮抗藥能逆轉入球小動(dòng)脈的收縮狀態(tài)，致使腎小球濾過(guò)率明顯增加(可升高45%，而正常血壓者用此類(lèi)藥物只增加約13%);在大部腎切除動(dòng)物和功能腎單位明顯減少的各種腎實(shí)質(zhì)疾病情況下，其殘余腎組織的入球小動(dòng)脈是處于代償性擴張狀態(tài)，并由此導致腎小球的高濾過(guò)和毛細血管內壓升高，此時(shí)再應用鈣拮抗藥就不再繼續增加腎小球濾過(guò)率和毛細血管內壓，與此相反，由于鈣拮抗藥能降低系統性高血壓，腎小球毛細血管內壓亦就隨之降低。
值得提出的是：與擴張入球小動(dòng)脈不同，鈣拮抗藥并不擴張出球小動(dòng)脈，表現了它對腎循環(huán)中各部位血管的不同作用。
鈣拮抗藥除了通過(guò)降低血壓保護腎臟外，尚有其他方面機制(或可能機制發(fā)揮其保護腎臟作用)。這些機制包括：①減輕腎肥大;②調整系膜的大分子物質(zhì)運轉;③減輕殘余腎組織的代謝活力;④改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著(zhù);⑤減少自由基的形成;⑥可能阻斷壓力性鈣通道等。
Dworkin認為：腎小球毛細血管壁的張力不僅決定于毛細血管內壓(PGC)，還決定于毛細血管的半徑(R)。當腎臟肥大時(shí)，PGC增加，反之，如果1種治療能減輕腎臟的肥大必然會(huì )減少PGC。根據Dworkin等的報道：鼠1/3～2/3腎切除后8周RGC明顯增加，如同時(shí)飼以硝苯地平(硝苯啶)其毛細血管張力的減輕如同飼以ACEI依那普利(Enalapril)者(ACEI的減輕腎損害機制為減低毛細血管內壓);在5/6腎切除鼠的類(lèi)似試驗也得到了同樣的結論。硝苯地平(硝苯啶)和依那普利出于同機制減輕殘余腎組織損害，前者是抑制其代償性肥大，后者為降低腎小球血管內壓。Raii和Keane發(fā)現，給鼠以血管緊張素Ⅱ對系膜這方面的損害作用，從而能減輕或推遲腎小球硬化的發(fā)生。鈣拮抗藥能抵消或減輕血小板源生長(cháng)因子(PDGF)和血小板活化因子(PAF)對有絲分裂的促進(jìn)作用，并能減輕線(xiàn)粒體的鈣負荷(鈣的負荷能導致線(xiàn)粒體的功能障礙，直至細胞死亡)。鈣拮抗藥有利鈉的作用，此與傳統的直接擴張血管藥有鈉潴留的副作用不同，更有利于發(fā)揮其降壓效應。
前已述及，原發(fā)性高血壓在引起腎小動(dòng)脈硬化的同時(shí)尚可促進(jìn)腎動(dòng)脈粥樣硬化，臨床上這2種病(尤其在老年人)常同時(shí)存在，鈣拮抗藥在降低血壓同時(shí)還能通過(guò)細胞機制影響動(dòng)脈粥樣物質(zhì)病理形成過(guò)程。已有應用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥治療冠心病患者的試驗觀(guān)察，并用安慰劑作對照，結果顯示：鈣拮抗藥對明顯的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并無(wú)作用，但卻能減輕其早期病變和新的粥樣斑塊狹窄形成，由此可以認為它對腎動(dòng)脈粥樣硬化亦能有防治作用。
2.血管緊張素轉換酶抑制藥 它的主要降壓機制為：
(1)抑制血漿中血管緊張素Ⅰ轉變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(AⅡ)。
(2)抑制激肽酶，減慢有擴張血管作用的緩激肽的降解，增加前列腺素的合成。
(3)抑制心臟、血管壁、腎臟、腎上腺、腦等局部組織中AⅡ的合成，由此可以解釋不論血漿腎素活性增高、正常或降低，ACEI均能起降壓作用(但對腎素高者降壓效果最好);血管壁中AⅡ能直接刺激血管平滑肌細胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，從而使血管壁增厚，故ACEI有逆轉血管壁增厚的作用。
(4)降低交感神經(jīng)興奮性和去甲腎上腺素的釋放。
ACEI的降壓效力大于β受體阻滯藥，適用于原發(fā)性高血壓和腎性高血壓。它能改善高血壓患者的胰島素抵抗現象和糖代謝異常，對脂質(zhì)代謝并無(wú)不良影響;從病理生理研究、動(dòng)物實(shí)驗和臨床觀(guān)察都發(fā)現ACEI有潛在的保護腎臟作用，這是由于它通過(guò)擴張出球小動(dòng)脈能降低腎小球毛細血管內壓，減少對毛細血管內皮細胞的有害刺激。這類(lèi)藥物已成功地應用于伴有腎功能不全的高血壓(包括高血壓腎小動(dòng)脈硬化)。
所有的降壓藥通過(guò)降低血壓都有可能減輕高血壓患者的尿蛋白排出量，但似乎以ACEI在這方面作用最明顯。
血壓升高造成心室壁收縮高峰應力增加而導致心肌肥厚，后者反過(guò)來(lái)又使收縮高峰應力降至正常，此心肌結構的代償過(guò)程不是無(wú)害的，能增加獨立于高血壓的心力衰竭、急性心肌梗死和猝死的危險性。左室肥厚程度除取決于高血壓外，還有交感神經(jīng)和血管緊張素系統參與，心臟局部的AⅡ能刺激心肌細胞的DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)心肌肥厚，ACEI能通過(guò)降低血壓和心臟局部AⅡ的合成而逆轉心肌肥厚(其他能逆轉心肌肥厚的降壓藥有甲基多巴、鈣拮抗藥和β受體阻滯藥，而利尿藥和其他周?chē)軘U張藥沒(méi)有或基本上沒(méi)有這方面的作用)。
ACEI對心肌收縮力無(wú)不良影響而能降低心臟后負荷，故適用于合并充血性心力衰竭者;總之，高血壓腎小動(dòng)脈硬化患者如合并心肌肥厚和(或)心力衰竭均適用ACEI。
應用ACEI應該注意的是：①在血容量減低、低鹽飲食或應用利尿藥的患者，由于處于腎素-血管緊張素的應激狀態(tài)而對ACEI敏感，此時(shí)ACEI用量要小，以防血壓劇降;②對ACEI敏感病人，開(kāi)始服用時(shí)由于腎小球濾過(guò)率下降可能出現腎功能減退(尤其服用長(cháng)作用的ACEI-依那普利容易出現)，為此，對處于代償性腎功能不全患者以應用短作用的ACEI-卡托普利(巰甲丙脯酸)為好;③在雙側腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎伴動(dòng)脈狹窄病人，應用ACEI屬相對禁忌，因為它能阻斷狹窄后腎臟的代償機制，據報道這類(lèi)患者中8%能發(fā)生急性腎功能衰竭(大部分是可逆的)。
ACEI的主要副作用有：皮疹、頭暈、咳嗽、發(fā)熱、食欲減退、味覺(jué)異常、心動(dòng)過(guò)緩，偶有血壓急劇的下降等，但小劑量用藥時(shí)副作用的發(fā)生率很低。
血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(angiotensinⅡantagonist，angiotensinⅡrecepetorblocker)通過(guò)血管緊張素Ⅱ受體的阻滯，可較ACE抑制藥更充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不利作用。適應證與ACE抑制藥相同，但不引起咳嗽反應為其特點(diǎn)。血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥降壓作用平穩，可與大多數降壓藥物合用(包括ACEI抑制藥)。
3.鈣拮抗藥和ACEI的聯(lián)合用藥 鑒于上述鈣拮抗藥和ACEI不同的降壓機制和腎臟保護機制，Salvetti等建議聯(lián)合應用這2類(lèi)藥物，他們認為其優(yōu)點(diǎn)有：①可以疊加降壓效果;②減少各自的副作用，如鈣拮抗藥可能由于抑制前列腺素合成而減輕ACEI的咳嗽副作用，而ACEI能減輕鈣拮抗引起的踝部水腫。
4. 米諾地爾(長(cháng)壓定,敏諾定) 早在1973年P(guān)ettinger等就報道應用米諾地爾(長(cháng)壓定)成功地控制了本應為之作腎切除的頑固性高血壓;1980年Mitchell等用此藥長(cháng)期控制高血壓能防止良性和惡性高血壓腎功能惡化;Brazy等觀(guān)察慢性進(jìn)行性腎功能衰竭的高血壓病人應用降壓藥的效果，發(fā)現用米諾地爾(長(cháng)壓定)者血肌酐倒數(1/Scr)的下降斜率較用其他降壓藥者緩慢;Dzau也發(fā)現此藥有維持和改進(jìn)高血壓腎小動(dòng)脈硬化病人腎功能的作用。
米諾地爾(長(cháng)壓定)保護腎功能的作用尚不十分明確，有人認為它能強有力地擴張肥厚和收縮狀態(tài)的腎小動(dòng)脈而增加缺血的腎小球血灌注，加之它的生物半衰期長(cháng)(口服后12～16h達峰效應，并能維持24h以上)，能滿(mǎn)意地控制血壓并能持續地維持腎血灌流。
此藥所具有生物活性的代謝產(chǎn)物硫酸米諾地爾(長(cháng)壓定)通過(guò)開(kāi)放鉀通道也能擴張血管。有實(shí)驗顯示攝入高鉀飲食可以保護動(dòng)物免發(fā)生高血壓腎損害;這就是說(shuō)在細胞水平上米諾地爾(長(cháng)壓定)開(kāi)放鉀通道和高鉀飲食的實(shí)際效果是相似的。1種鉀通道促效劑cromekalin能增加尿6-酮-前列腺素Fla的排出，提示它能促進(jìn)前列環(huán)素的合成，硫酸米諾地爾(長(cháng)壓定)亦具有鉀通道促效作用，所以，它也可能部分由于增加腎臟前列環(huán)素的合成達到抗高血壓腎動(dòng)脈硬化的作用。
米諾地爾(長(cháng)壓定)改善腎功能伴有比較明顯的腎小球濾過(guò)率增加。據Hing-Lee等觀(guān)察增加數比硝苯地平(硝苯吡啶)高79%，較依那普利高48%，亦就是說(shuō)它是通過(guò)整體上改善處于缺血狀態(tài)的腎小球(見(jiàn)前述)而改善其腎功能。
5.利尿藥應用問(wèn)題 經(jīng)常或過(guò)分應用利尿藥能導致血容量下降和激活腎素-血管緊張素系統而影響腎臟，故應避免。
6.對伴發(fā)高脂血癥、糖尿病人高尿酸血癥的處理 均應作相應的治療，以防它們對腎臟造成損害。
7.腎功能不全的處理 在本病步入腎功能不全氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)，其非透析療法和替代療法(透析和腎移植)均與其他慢性腎臟疾病者相同。
8.擇優(yōu)方案
(1)對輕、中高血壓患者，宜從小劑量或一般劑量開(kāi)始，2～3周后如血壓未能滿(mǎn)意控制可增加劑量或換用其他類(lèi)藥，必要時(shí)用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療。較好的聯(lián)合用藥方法有：利尿藥與β受體阻滯藥，利尿藥與ACE抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥(二氫吡啶類(lèi))與β受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥與ACE抑制藥，α與β受體阻滯藥，聯(lián)合用藥或減少每種用藥劑量，減少副作用而降壓作用增強。
(2)要求在白晝及夜間穩定降壓，可用動(dòng)態(tài)血壓方法監測。
(3)盡可能用每天1片的長(cháng)效制劑，便于長(cháng)期治療且減少血壓波動(dòng)。
(二)預后
老年高血壓患者當血肌酐超過(guò)1.5mg/dl(133μmol/L)時(shí)，應視為進(jìn)行性腎功能損害危險信號;當尿中微量蛋白成倍增加時(shí)，預后心血管病死亡率亦明顯增加。