(一)治療
現今，在世界范圍內，良性前列腺增生癥已是老年人常見(jiàn)疾病之一。隨著(zhù)我國人民生活水平的提高和衛生保健工作的進(jìn)步，我國老年人口日趨增多，我國人口進(jìn)入老年化，前列腺增生的病例數也逐漸增多。前列腺增生癥引起膀胱出口梗阻，影響泌尿系統的正常功能，產(chǎn)生不同程度的排尿癥狀。病程進(jìn)一步發(fā)展，最終可出現嚴重的并發(fā)癥：急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿、膀胱結石、腎功能受損等。一直以來(lái)，手術(shù)作為惟一的治療方法，雖然效果較好，死亡率不高，但仍給患者帶來(lái)不同程度的損害。根據美國對尿道前列腺電切除手術(shù)的長(cháng)期隨訪(fǎng)，發(fā)現有20%～25%的患者長(cháng)期效果不理想。術(shù)后仍有尿路癥狀，隨訪(fǎng)10年以上者，為15%～20%的患者再次做手術(shù)，術(shù)后發(fā)生尿失禁者有2%～4%，陽(yáng)萎5%～10%，逆向射精達70%～75%，術(shù)中輸血可能引起嚴重感染。近年來(lái)臨床上采用5α-還原酶抑制藥及α1-腎上腺能受體阻滯藥治療BPH，取得了良好的效果。最新的觀(guān)點(diǎn)普遍認為藥物治療應作為前列腺增生癥的第一線(xiàn)治療方法。但藥物治療只能適用于部分患者，不能達到手術(shù)取得的效果。藥物治療不夠滿(mǎn)意，與我們對BPH的發(fā)病原因了解尚不夠全面有關(guān)。
BPH的排尿癥狀和并發(fā)癥的出現與下面3個(gè)方面的病變有關(guān)：①逼尿肌病變。
②前列腺動(dòng)力因素，包括前列腺，前列腺包膜及膀胱頸部的平滑肌。平滑肌的肌肉張力增加，將引起不同程度的下尿路梗阻癥狀。
③增大的物理或稱(chēng)前列腺靜力因素。目前，所有前列腺增生癥的治療針對的是前列腺動(dòng)力因素和靜力因素。
1.前列腺增生癥藥物治療
(1)雄性激素抑制治療：
①5α還原酶抑制藥：應用5α還原酶抑制藥治療BPH是通過(guò)一類(lèi)假兩性畸形遺傳性疾病的研究而得到啟發(fā)的。在多米尼爾共和國曾發(fā)現29個(gè)家族47名患者，臨床現象假陰道會(huì )陰陰囊型尿道下裂。兒時(shí)陰莖小，類(lèi)似陰蒂，陰囊發(fā)育不良，形似陰唇，可捫到下降不全的睪丸，但至青春期，陰莖長(cháng)大，肌肉發(fā)育良好，睪丸下降，男性特征顯著(zhù)，但仍?huà)胁坏角傲邢伲獫{睪酮輕度增高，雙氫睪酮(DHT)則顯著(zhù)下降，睪丸活檢細胞及精子發(fā)生正常，這類(lèi)患者證實(shí)前列腺內缺乏還原酶，不能將T轉化為DHT，致前列腺不能正常發(fā)育。采用5α還原酶抑制藥，阻斷T轉化為DHT，即可制成類(lèi)似本病的模型，防止前列腺增生，現知人體內有兩類(lèi)5α還原酶，5α還原酶Ⅰ位于皮膚及肝臟，而5α還原酶Ⅱ則存在于附睪、前列腺、精囊及肝臟，二者50%的氨基酸等同。
現臨床應用的非那雄胺 (非那甾胺、MK906)，商品名為保列治(Proscar)。是一種合成4-甾體激素化合物，分子量為373.55，分子式為C23H36N202。是臨床上第1個(gè)，也是目前惟一的特異性Ⅱ型5α還原酶抑制藥。常用劑量為5mg/d，能抑制血漿中的DHT水平而不影響睪酮，單次給予非那甾體5～40mg能降低血漿中的DHT65%，而前列腺內的DHT則可下降80%～90%，前列腺內的睪酮則可增加約7倍。由于血漿內的睪酮未受影響，故不致影響正常性生活及性欲。血漿及前列腺中的DHT未能降至零可能與未受抑制的5α還原酶抑Ⅰ有關(guān)。
非那雄胺(保列治)口服后生物利用度為80%，且不受飲食因素的影響。口服2h后完全吸收。大部分藥物約93.5%與血漿蛋白相結合，故血漿中游離藥物濃度非常低。在45～60歲的人中平均半衰期為6h;在大于70歲的人中為8h。在高齡患者也不需調節劑量，即使在腎功能損害尚未行透析的患者也不必調整劑量，其原因可能是由于糞便中排出代謝產(chǎn)物的增加量相當于尿中排出減少的量。
A. 非那雄胺(保列治)對前列腺體積的影響：接受非那雄胺(保列治)的患者前列腺體積在治療的第1年就明顯縮小，并在以后3年研究中持續存在，至第4年前列腺體積平均縮小18%。相反，安慰劑組的前列腺體積卻不斷增大，至實(shí)驗結束時(shí)平均增大14%。兩組之間相差32%。
B.對尿流率的影響：非那雄胺(保列治)也使最大尿流率改善。
C.對癥狀的影響：在本試驗的頭8個(gè)月，安慰劑組和藥物治療組的平均癥狀積分均下降。但隨后2組的平均積分出現不同走向。非那雄胺(保列治)組的癥狀積分繼續下降，而安慰劑組反而轉向基線(xiàn)值。表明非那雄胺(保列治組)效果顯著(zhù)。
D.對尿潴留(AUR)的影響：非那雄胺(保列治)能顯著(zhù)降低發(fā)生AUR的危險達57%。非那雄胺(保列治)能顯著(zhù)地降低自發(fā)性AUR和其他原因引起的AUR的危險性(如近期手術(shù)后，內科疾病如尿路感染，如攝入不合適的藥物)。
E.對BPH的相關(guān)手術(shù)的影響：非那雄胺(保列治)還顯著(zhù)降低BPH相關(guān)手術(shù)的危險性。總的來(lái)說(shuō)兩組之間的差額表示非那雄胺(保列治)可降低實(shí)行手術(shù)的危險性達55%。
F.對BPH相關(guān)事件的綜合影響：非那雄胺(保列治)顯著(zhù)地減少和BPH相關(guān)事件的危險性，包括自發(fā)性和誘發(fā)性AUR、因尿潴留導尿及BPH相關(guān)手術(shù)。
G.預防AUR和BPH相關(guān)手術(shù)PLESS中關(guān)于A(yíng)UR和BPH相關(guān)手術(shù)的結果與3個(gè)雙盲試驗綜合分析的結果相一致。2年的非那雄胺(保列治)治療使AUR發(fā)生率下降57%BPH相關(guān)手術(shù)下降34%，這與PLESS中4年的下降百分比率相似。
H.臨床不良反應及耐受性：患者對非那雄胺(保列治)都有很好的耐受性。在臨床試驗期間，非那雄胺(保列治)惟一和藥物有關(guān)的不良反應使性功能障礙、乳房增大或壓痛、皮疹，其發(fā)生率超過(guò)1%，顯著(zhù)高于安慰劑。
②促黃體釋放激素類(lèi)似物：其結構類(lèi)似自然LHRH，如nafarelin、buserelin、leuprorelin等，能與垂體前葉細胞的LHRH受體緊密結合，開(kāi)始應用時(shí)刺激LH分泌增多，幾天或幾周后，LHRH受體發(fā)生下降調節，對LHRH的刺激轉為不敏感，致LH的合成與分泌減少，繼之LH停止分泌，睪丸中的Leydig細胞不能合成睪酮，血漿中的睪酮降至去勢水平，故亦稱(chēng)為藥物去勢。一般用藥后，前列腺體積可減少29%～46%，癥狀與尿流率亦有所改善，但不良反應較大，頭痛、發(fā)熱、乳房增大，長(cháng)期應用可影響骨密度，故只宜用于重患者。LHRH可使前列腺體內的DHT減少90%，并可減低5α還原酶的活性，活性降低時(shí)亦同時(shí)伴有體內雄激素受體的減少。近年來(lái)Schally采用LHRH對抗劑，每天皮下注射，1個(gè)月后前列腺平均縮小44%，癥狀與尿流率均有改善，細胞的增殖減少，凋亡增多，療效優(yōu)于LHRH類(lèi)似物。
③雄激素受體拮抗藥：氟他胺(氟硝丁酰胺)，商品名福至爾。為口服非甾體抗雄激素劑，與T和DHT爭奪受體，使雄激素不能與受體結合而發(fā)揮作用，故睪酮水平不受影響。氟他胺(福至爾)每天口服750mg，應用3個(gè)月和6個(gè)月后，前列腺體積縮小18%和41%，最大尿流率分別增加30%和35%。該藥并不影響性欲和性功能。近一半的患者有消化道癥狀，腹瀉尤為突出，54%的患者乳房增大、疼痛，個(gè)別病例顯示有肝病毒，故不是治療BPH的理想藥物。
④芳香酶抑制藥：芳香酶抑制藥睪內酯(testlactone)顯著(zhù)降低血清雌酮、雌二酮，可使前列腺縮小，尿流率有所改善。主要作用部位可能在前列腺基質(zhì)。
⑤抗雌激素治療：去勢的狗采用雄激素比單用雄激素更能促使前列腺增大。雄激素可增加前列腺內的雄激素受體，應用雌激素后，前列腺DHT增高，增高的DHT可減少細胞的正常死亡，所以雌激素可能是通過(guò)細胞正常死亡的減少間接地使前列腺增生，睪酮可通過(guò)芳香酶轉化為雌二醇，使用芳香醇抑制藥后，體內雌激素減少，這樣就失去了雌激素對下丘腦于垂體前葉的負反饋作用，致LH增多，刺激睪丸產(chǎn)生過(guò)量的睪酮，故這里BPH時(shí)，不宜單獨減低雌激素，而應使用雌雄激素同時(shí)降低，才能取得良好的結果。
(2)α-受體拮抗藥：
①坦洛新(坦索羅辛)：
A.成分：鹽酸坦索羅辛，哈樂(lè )是其商品名。坦洛新(鹽酸坦索羅辛)為白色結晶，易溶于甲酸，稍難溶于水。分子量為444.98。
B.藥代動(dòng)力學(xué)：坦洛新(鹽酸坦索羅辛)0.2mg口服后，血漿原藥濃度3.7h后達最高值，8h后血藥濃度仍維持在較高水平。原藥尿中排泄率12%～14%，在體內無(wú)蓄積性。
C.作用與用途：α1受體可被克隆成α1A、α1B、α1D、3個(gè)亞型，其中α1A受體主要存在于前列腺劑及尿道平滑肌，α1B主要存在血管平滑肌。坦洛新(坦索羅辛)對各種受體亞型親和力的大小順序為α1A>α1D>α1B。說(shuō)明坦洛新(坦索羅辛)是α1A受體阻滯劑，其與前列腺平滑肌收縮相關(guān)的α1A受體選擇性是與血管平滑肌收縮相關(guān)的α1B受體的20倍，而哌唑嗪和特拉唑嗪則無(wú)選擇性。
坦洛新(Tamsulosin)是一種新型的α1A受體阻斷藥。他可以超選擇性地阻斷膀胱頸、前列腺腺體及被膜的平滑肌α1A受體，降低平滑肌張力，減少下尿路阻力，改善排尿狀態(tài)，以達到治療前列腺增生癥的目的。
D.劑量與用法：1次/d，每次0.2mg，飯后口服。根據年齡及癥狀的不同，可適當減量。
E.不良反應：本品不良反應發(fā)生率低，在進(jìn)行安全評估的551例中出現不良反應15例。偶見(jiàn)頭暈、血壓下降、心率加快等;偶爾出現惡心嘔吐、胃部不適、腹痛、食欲不振等消化道癥狀及血GOT、GPT、LDH升高及鼻塞、水腫、吞咽困難、乏力等癥狀。罕見(jiàn)過(guò)敏者，出現皮疹時(shí)應停止服藥。
E.注意事項：
a.對本藥有過(guò)敏史及腎功能不全者禁止使用。
b.體位性低血壓患者慎用。
c.一般注意事項：本品過(guò)量使用可能回引起血壓下降，因此要注意用量;并用降壓藥時(shí)應密切注意血壓變化;高齡患者常有腎功能減退，應注意觀(guān)察服藥后的狀況;如得不到期待效果，不應繼續用藥，而應改用其他適當的處置方法。
②特拉唑嗪：
A.成分：鹽酸特拉唑嗪，又名四喃唑嗪，是喹唑啉的。高特靈是進(jìn)口藥商品名。鹽酸特拉唑嗪為白色狀物，易溶于水和等滲鹽水。分子量為459.93。
B.藥代動(dòng)力學(xué)：半衰期為12h，口服后生物利用度大于90%，1～1.7h達高峰，藥物作用持續時(shí)間約18h，尿中藥物原形排出量小于10%。
C.作用與用途：特拉唑嗪是長(cháng)效選擇性α1腎上腺素能受體阻滯藥，其作用于血管平滑肌，擴張血管和阻力血管，從而降低體循環(huán)血管阻力，使立、臥位收縮壓和舒張壓均降低。不興奮交感神經(jīng)，不促使去甲腎上腺素能釋放，不會(huì )引起反射性心動(dòng)過(guò)速;不增加腎素活性，對腎血流量和腎小球濾過(guò)率無(wú)影響，長(cháng)期使用能增加人體組織對胰島素的敏感性，改善糖代謝;降低血總膽固醇和三酰甘油，使高密度脂蛋白(HDL)升高，有預防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的作用，故有利于伴糖尿病和血脂代謝紊亂的患者。
特拉唑嗪也作用于膀胱頸、前列腺和尿道平滑肌，使其松弛，而不影響逼尿肌的功能。BPH產(chǎn)生臨床癥狀的主要原因是增加腺體產(chǎn)生的機械性梗阻和膀胱頸、前列腺和尿道平滑肌張力增加引起的動(dòng)力梗阻，后者受α1受體的控制，故特拉唑嗪能改善BPH的臨床癥狀，特拉唑嗪溶解度好，口服后基本完全吸收。特拉唑嗪首次經(jīng)肝代謝很少，幾乎以原形進(jìn)行循環(huán)。服藥后1h血漿濃度達到峰值，藥物作用持續時(shí)間約18h，半衰期約為12h。藥物原形自尿中排出約占口服劑量的19%，大便排出的約占20%，其余的以代謝產(chǎn)物排出。
D.劑量與用法：口服，1次/d，晚睡前服用，開(kāi)始劑量為1mg，以后逐漸增量至出現滿(mǎn)意療效，常用量國外推薦5～10mg，國內推薦2～4mg。停藥后需要重新開(kāi)始治療者，亦必須從1mg開(kāi)始逐漸增加劑量。
E.不良反應：特拉唑嗪對血壓正常者的血壓明顯影響。臨床上不良反應發(fā)生率為10%左右。在規定劑量范圍內，不良反應有頭暈、乏力、鼻塞、心悸、惡心、嗜睡及直立性低血壓等，這些反應通常輕微，繼續治療多可自行消失，必要時(shí)可減量。
F.注意事項：
a.暈厥：特拉唑嗪像其他α受體阻滯劑一樣，可引起直立性低血壓，并可致暈厥。為防止低血壓劑暈厥發(fā)生，患者必須注意：首次劑量必須應從1mg開(kāi)始，并在睡前服用;劑量應逐步緩慢增加。
b.高血壓伴有BPH應用特拉唑嗪時(shí)，應防止發(fā)生明顯的低血壓，注意調整用藥劑量。
c.因服用特拉唑嗪偶有瞌睡或嗜睡，駕駛員及高空作業(yè)人員慎用。
d.特拉唑嗪對妊娠的安全性及胎兒的影響缺乏研究，故對妊娠及哺乳婦女不推薦使用。
③阿夫唑嗪：
A.成分：鹽酸阿夫唑嗪，桑塔前列泰為其商品名。
B.作用與用途：阿夫唑嗪是一種選擇性α1受體阻滯劑，對α1受體的親和力較對α1受體的親和力強1000倍。藥理研究已經(jīng)證實(shí)，阿夫唑嗪對于膀胱鏡劑前列腺的α1受體有特異性，可降低尿道壓力，因而減少排尿阻力。故阿夫唑嗪(桑塔前列泰)可緩解BPH的癥狀。
C.藥代動(dòng)力學(xué)：阿夫唑嗪半衰期為5h，口服后約1.5h血漿濃度達高峰，生物利用度64%，藥物90%與血漿蛋白結合。
D.劑量與用法：起始劑量為臨睡前口服1片;繼而每天早、晚各1次，每次1片;可增加到3次/d，每次1片。最大劑量可增到每天4片(10mg)。
E.不良反應：直力性低血壓、胃腸道反應、頭暈、頭痛等。
F.注意事項：
a.對本品有過(guò)敏、有直立性低血壓且服用其他α受體阻滯劑者禁忌使用本品。
b.為了避免或減少引起直立性低血壓，劑量首次應從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。
c.應避免與拮抗藥合用，否則導致嚴重低血壓。
d.對冠心病者不應單獨使用阿夫唑嗪(桑塔前列泰)。
G.規格：每片2.5mg，每板30片。
④哌唑嗪：
A.成分：鹽酸哌唑嗪，商品名為脈寧平。
B.作用與用途：哌唑嗪為選擇性α1受體阻滯藥，能松弛血管平滑肌，產(chǎn)生降壓效應。它不影響α2受體，也不會(huì )引起明顯的反射性心動(dòng)過(guò)速，也不增加腎素的分泌。適用于輕、中度高血壓。由于本品既能擴張容量血管，降低前負荷，故可用于中、重度慢性充血性心力衰竭及心肌梗死后心力衰竭，哌唑嗪也能松弛膀胱頸、前列腺及尿道平滑肌，而降低前列腺部尿道阻力，故可治療BPH引起的非機械性梗阻所致的排尿困難。本品口服后吸收50%，起效迅速，經(jīng)1～3h達高峰，半衰期約4h，作用維持6～8h。
C.劑量與用法：口服，開(kāi)始0.5mg，3次/d，逐漸增加至1～2mg/次，3次/d。
D.不良反應及注意事項：
a.可有惡心、頭暈、嗜睡、心悸、體位性低血壓及逆行射精等，偶有口干、皮疹、發(fā)熱性多關(guān)節炎等不良反應。
b.嚴重心臟病、精神病患者慎用。
c.過(guò)敏患者忌用。
⑤酚芐明：
A.成分：鹽酸酚芐明，竹林胺為商品名。
B.作用與用途：酚芐明為長(cháng)效非選擇性α受體阻滯藥，與α1和α2受體都有高度的親和力。是一個(gè)治療BPH的α受體阻滯藥，臨床常用于外周血管痙攣性疾病和嗜鉻細胞瘤的治療。也可用于BPH引起的非機械性梗阻所致的排尿困難，如尿頻、尿急、尿線(xiàn)細、尿滴瀝等癥狀。服藥后癥狀在12～72h內得到改善。
C.藥代動(dòng)力學(xué)：酚芐明的藥代動(dòng)力學(xué)尚不完全清楚，其半衰期少于24h，口服后吸收20%～30%。
D.劑量與用法：治療外周血管痙攣和嗜鉻細胞瘤時(shí)，口服開(kāi)始1次/d ，10～20mg，根據病情逐漸增加。最大量每天240mg，分2～4次服。維持量每次20～60mg，1～2次/d。治療BPH時(shí)，口服10mg，1次/d，臨睡前服用。
E.不良反應：常見(jiàn)的反應有體位性低血壓、口干、頭暈、乏力、鼻塞、逆行射精、性功能減退或陽(yáng)萎，胃腸道平滑肌興奮所致的腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和誘發(fā)潰瘍病，嚴重者可有心率加速、心律失常和心絞痛。
F.注意事項：低血壓、嚴重動(dòng)脈硬化、心絞痛、心肌梗死、腎功能減退、胃及十二指腸潰瘍病患者忌用。
(3)植物類(lèi)藥物：
①阿魏酰γ-丁二胺/植物生長(cháng)素(舍尼通)：阿魏酰γ-丁二胺/植物生長(cháng)素(舍尼通)是瑞典科學(xué)家在裸麥花粉的特殊提取物中，發(fā)現對治療前列腺增生癥有一定效果的成分取名舍尼通，又稱(chēng)普適泰。
A.成分：純種天然花粉中提取的脂溶性成分EA10，水溶性成分P5。
B.作用與用途：花粉提取物中特定化合物特異性阻斷雙氫睪酮與前列腺雄性激素受體結合，并阻斷受體作為轉錄因子發(fā)揮作用，進(jìn)而抑制前列腺增生。在人體的細胞生長(cháng)的試驗中，阿魏酰γ-丁二胺/植物生長(cháng)素(舍尼通)只抑制取自前列腺細胞的生長(cháng)。這可能是阿魏酰γ-丁二胺/植物生長(cháng)素(舍尼通)在治療BPH的過(guò)程中，具有較好療效而沒(méi)有毒副作用的原因。阿魏酰γ-丁二胺/植物生長(cháng)素(舍尼通)適用于治療BPH、慢性非細菌性前列腺炎及前列腺痛。
C.劑量與用法：早晚各1次，每次1片口服，飯前飯后均可口服。每片阿魏酰γ-丁二胺/植物生長(cháng)素(舍尼通)主要成分為花粉提取物“P3”70mg，共計371.5mg。
D.不良反應：高度耐受，無(wú)不良反應。
E.注意事項：
a.不應用于兒童。
b. 阿魏酰γ-丁二胺/植物生長(cháng)素(舍尼通)能阻斷DTH對BPH的增生作用，而不會(huì )降低睪酮及雙氫睪酮的水平，因此與其他雄激素拮抗治療BPH不一樣，不會(huì )同對前列腺癌瘤標PSA產(chǎn)生下降作用而影響前列腺癌的診斷。
②塞潤櫚固醇脂提取物(泊泌松)
A.成分：伯泌松是矮小美洲棕櫚n-乙烷類(lèi)固醇提取物，它的成分包括：
a.主要為脂肪酸及其酯化物。
b.少量植物固醇(β-谷固醇、菜油固醇、豆固醇)。
c.脂肪醇(C26、C28、C30)。
B.藥代動(dòng)力學(xué)：因塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)是一種多化合物的混合物，只能提供有限的藥代動(dòng)力學(xué)數據。通過(guò)12名健康志愿者禁食狀態(tài)下單劑口服320mg塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)取得的樣本，測得塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)化合物之一的血漿濃度半衰期為1.9h。
C.作用與用途：塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)具有三重作用：抗雄激素、抗增殖和抗炎作用。
a.抗雄激素作用：目前已知，塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)抑制Ⅰ型和Ⅱ型5α還原酶的活性及DHT的產(chǎn)生，卻不影響PSA分泌，塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)的抑制作用呈劑量相關(guān)性，且在很低劑量時(shí)即可觀(guān)察到(10μg/ml)。BPH患者用治療量的塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)(320mg/d)治療3個(gè)月，前列組織中DHT和EGF的減少較對照組相比有統計意義，其減少程度與應用非那雄胺(保列治)治療組相仿。尿道周?chē)M織中DHT和EGF的增加在BPH的形成中尤為重要，它比正常組織高50%以上。
塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)抗雄激素作用的機制：①體外試驗中，塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)抑制DHT與雄激素受體的結合，這種抑制作用在另一試驗中得到證實(shí)，這一試驗采用2個(gè)人BPH細胞株及3H)胸苷混合測定法。在一安慰劑對照的BPH治療試驗中，觀(guān)察到細胞核中雄激素受體和雌激素受體易位受到抑制。②抑制催乳素依賴(lài)的睪酮進(jìn)入中國倉鼠卵巢細胞。
b.抗增殖作用：體外試驗塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)抑制bFGF和EGF誘導的前列腺上皮細胞增殖。塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)亦能顯著(zhù)抑制前列腺患者的前列腺組織中的EGF濃度。
c.抗炎作用：塞潤櫚固醇脂提取物(伯泌松)在體外抑制花生四烯酸反應鏈的主要酶：磷脂酶A2、環(huán)氧酶和脂氧酶，從而抑制前列素和白三烯的產(chǎn)生，這可以解釋在各種動(dòng)物模型的體內試驗中觀(guān)察到的抗水腫和抗炎作用。
D.劑量與用法160mg，2次/d，飯后服用。
③非洲臀果木提取物(通尿靈)：
A.成分：通尿靈的提取物來(lái)源于非洲洋李干樹(shù)(非洲臀果樹(shù)木)的樹(shù)皮提取物為暗褐色，有特征性的芳香氣味，含有脂肪酸、苯酚、萜酸、脂肪醇、固醇類(lèi)、三萜類(lèi)，維生素E和鏈烷類(lèi)。
B.藥代動(dòng)力學(xué)：非洲臀果木提取物的藥理作用是其多種成分共同作用的，由于尚不清楚不同成分的代謝情況，因而無(wú)法用標記技術(shù)或直接測定的方法進(jìn)行學(xué)分析，也無(wú)法明確其代謝產(chǎn)物。
C.作用與用途：實(shí)驗研究的證據表明，非洲臀果木提取物(通尿靈)具有多種藥理作用，這些均與緩解BPH癥狀有關(guān)。
a.膀胱收縮力的調節：非洲臀果木提取物(通尿靈)可降低膀胱對于電刺激、去氧腎上腺素、三磷腺苷(ATP)及氯化氨甲酰膽堿的敏感性。這一作用的產(chǎn)生并不是因為其抗膽堿能作用，因為非洲臀果木提取物(通尿靈)在體外不抑制兔分離的逼尿肌的乙酰膽堿的作用，在體內也不抑制小鼠的氧化震顫素的作用。
非洲臀果木提取物(通尿靈)對膀胱收縮功能具有保護作用。1項研究顯示非洲臀果木提取物(通尿靈)影響兔膀胱對于BOO的反應。用外科手術(shù)的方法制成膀胱出口部分梗阻的兔動(dòng)物模型，這時(shí)兔膀胱對于電刺激、氨甲酰甲膽堿和氯化鉀刺激的收縮反應減低。梗阻前給予非洲臀果木提取物(通尿靈)，與對照組相比，于梗阻后3，5，7天和14天肌肉收縮力明顯增強。這些結果表明，梗阻前應用非洲臀果木提取物(通尿靈)可改善膀胱出口部分梗阻引起的膀胱收縮功能及代謝障礙。
b.抗炎作用：非洲臀果木提取物(通尿靈)具有明顯的抗炎作用，可對抗角叉膠引起的鼠爪水腫及大鼠皮下注射組織胺引起的血管通透性增加。非洲臀果木提取物可對抗鈣離子載體入3187刺激的體外人多形核細胞的5脂肪氧化酶代謝產(chǎn)物。由于炎癥滲出作用在BPH中可能起一定作用，非洲臀果木提取物可抑制白細胞趨化作用及5脂肪氧化酶代謝產(chǎn)物，因此至少可部分地對增生的前列腺起改善作用。
c.通過(guò)作用于生長(cháng)因子而抑制成纖維細胞：非洲臀果木提取物(通尿靈)可抑制bFGF及EGF誘導的小鼠3T3成纖維細胞的增生，這種抑制作用具有藥物濃度依賴(lài)性，其作用并不是因為其對成纖維細胞的毒性作用，因為此時(shí)成纖維細胞的成活率大于95%。非洲臀果木提取物(通尿靈)可能是通過(guò)干擾其蛋白酶活性調控bFGF，也可能是由于提取物中某些成分干擾bFGF與細胞受體的相互作用，干擾細胞表面bFGF受體的再循環(huán)或干擾受體與次級分子，如酪氨酸激酶的耦聯(lián)。最近研究表明，非洲臀果木提取物(通尿靈)可抑制重組bFGF誘導的人正常及增生前列腺和有出口梗阻的膀胱成纖維細胞的增殖作用。非洲臀果木提取物(通尿靈)通過(guò)抑制生長(cháng)因子誘導的成纖維細胞增殖作用治療BPH。
d.對于腎上腺雄激素的作用：早期的研究發(fā)現，非洲臀果木提取物(通尿靈)可刺激大鼠前列腺及精囊的分泌功能，可對抗睪酮對于去勢及切除腎上腺大鼠生殖器作用，并與垂體促性腺激素含量增加有關(guān)。其作用機制一般認為與腎上腺皮質(zhì)及垂體有關(guān)，而不太可能是非洲臀果木提取物(通尿靈)抑制雄激素或5α還原酶來(lái)縮小前列腺。
e.對于前列腺的直接作用：早期的實(shí)驗表明，非洲臀果木提取物(通尿靈)可抑制用入前列腺腺瘤組織注射到大鼠前列腺內所誘導的大鼠前列腺腺瘤的發(fā)展。除了這種抑制異常生長(cháng)的作用外，非洲臀果木提取物(通尿靈)還可使老年前列腺的結構與功能得以恢復。1項組織學(xué)研究表明，服用非洲臀果木提取物(通尿靈)前后人前列腺活檢顯示，其可提高前列腺的分泌功能，但不改善前列腺的結構，因此，腺瘤體積并未縮小，而一些患者的前列腺功能因此明顯得以改善。
D.劑量與用法：非洲臀果木提取物(通尿靈)應用用于治療輕中度的BPH患者。50mg的膠囊，早晚各1粒，每天100mg;最好飯前服用，治療應持續6周，也可延長(cháng)至8周;如果有必要，治療可以重復使用。
E.安全性及耐受性：開(kāi)放性研究一般無(wú)非洲臀果木提取物(通尿靈)不良反應的報道，患者對非洲臀果木提取物(通尿靈)耐受性很好，少數有輕微胃腸道不適。值得特別注意的是，非洲臀果木提取物(通尿靈)無(wú)任何與激素相關(guān)的不良反應，因為它無(wú)激素樣的作用，也不會(huì )引起性功能異常。
F.注意事項：
a. 非洲臀果木提取物(通尿靈)對排尿癥狀的作用不能免除對于前列腺的內科監測。
b.不能取代手術(shù)。
c.BPH的診斷性及內科性監測包括定期DRE和PSA，以排除前列腺癌。
2.前列腺增生癥的微創(chuàng )治療 近年來(lái)隨著(zhù)科技的飛速發(fā)展和高新技術(shù)在臨床的不斷應用，諸如前列腺支架、微波、射頻、組織內消融、激光等微創(chuàng )治療方法越來(lái)越多的應用于臨床治療BPH。
(1)氣囊擴張治療：
①氣囊擴張治療BPH的適應證和禁忌證：
A.適于高危不宜手術(shù)治療的患者。
B.前列腺體積一般不超過(guò)40g，無(wú)前列腺結石。
C.前列腺尿道長(cháng)度小于8cm。
D.前列腺中葉無(wú)明顯增生。
E.膀胱無(wú)功能障礙，剩余尿量小于200ml，必要時(shí)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。
F.氣囊擴張治療不能獲得前列腺組織，術(shù)前必須進(jìn)行直腸指診、PSA檢查，必要時(shí)經(jīng)直腸B超引導下前列腺活體組織檢查。若疑為前列腺癌，則不適于治療。
G.非順應性膀胱(曾有膀胱內化療、放療史者)，不宜采用氣囊擴張治療。
H.無(wú)尿道狹窄或膀胱頸攣縮。
I.無(wú)尿路感染，無(wú)細菌性前列腺炎。
J.無(wú)膀胱癌。
②氣囊擴張操作技術(shù)要點(diǎn)：術(shù)前應完成全面體格檢查，特別檢查包括：PSA測定、前列腺B超檢查、I-pSS癥狀評分、尿流率、剩余尿量，必要時(shí)進(jìn)行前列腺活體組織檢查，尿流動(dòng)力學(xué)檢查等。
手術(shù)時(shí)患者采用仰臥位，可在尿道表面麻醉、硬膜外麻醉下進(jìn)行。
首先經(jīng)膀胱鏡(可連接監視器)全面觀(guān)察膀胱、膀胱頸、前列腺聯(lián)合部、精阜等并予以記錄，準確測量前列腺尿道長(cháng)度，選擇適當規格擴張氣囊。確定擴張氣囊位置極為重要。不同類(lèi)型擴張氣囊采用的放置方法也各異，例如，Uroplasty前列腺擴張導管采用直視下放置方法。經(jīng)膀胱鏡直視下將定標導管送入膀胱內，向導管末端的氣囊注氣，充滿(mǎn)，輕輕拉出導管，膨脹的氣囊抵住膀胱頸部，此時(shí)觀(guān)察由膀胱頸至尿道外括約肌端導管的長(cháng)度(導管上每間隔1cm有一標記)，即為選用擴張氣囊的長(cháng)度。拔除定位導管，經(jīng)膀胱鏡鞘送擴張氣囊導管進(jìn)入膀胱，向導管末端的氣囊充氣，輕輕拉出導管，氣囊抵住膀胱頸部，擴張氣囊此時(shí)正位于前列腺尿道部，經(jīng)膀胱鏡觀(guān)察到鄰近尿道外括約肌導管上的標記，最后確定擴張氣囊導管位置無(wú)誤。用帶有壓力計的充氣泵向氣囊充氣，膨脹的氣囊內壓達到3個(gè)大氣壓(約45PSI)，維持10min，擴張后的前列腺，經(jīng)膀胱鏡可觀(guān)察到前列腺聯(lián)合部撕裂，為氣囊減壓擴張成功的標志，術(shù)后留置尿管，防止因血凝塊或水腫引起尿潴留，一般放置48h左右。Microvasive擴張氣囊導管是通過(guò)導絲放入前列腺尿道部，直腸指診觸摸氣囊導管上的定位標志，調整氣囊在前列腺尿道部的位置，余操作同前。
氣囊擴張治療前列腺增生的方法具有簡(jiǎn)便、安全、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，適于高危不宜手術(shù)患者，并發(fā)癥少，氣囊擴張治療并不妨礙再采用其他治療方法。缺點(diǎn)是前列腺大小及長(cháng)度有限制，療效不能完全肯定，維持有效時(shí)間短。氣囊擴張治療前列腺增生癥對高危不宜手術(shù)患者，可以解除梗阻癥狀，改善生活質(zhì)量，能保持一定有效期，但療效不甚肯定，維持有效時(shí)期短，有逐漸被其他治療方法所取代的趨勢。
(2)前列腺支架治療：我國自20世紀90年代初在臨床應用前列腺支架治療前列腺增生癥患者，取得良好療效，并在各地開(kāi)始廣泛推廣應用。根據支架的功能可分為2種類(lèi)型：暫時(shí)性支架(非上皮化支架);永久性支架(前列腺內支架，尿路上皮可逐漸覆蓋支架表面)。
①支架類(lèi)型：
A.暫時(shí)性支架：此類(lèi)支架由鎳鈦記憶合金制成，在冷水中呈壓縮狀態(tài)，失去膨脹狀態(tài)時(shí)的彈性;在45～50℃熱水中，由于鎳鈦記憶合金超彈性的特點(diǎn)，其可膨脹成原設計的直徑大小。局部麻醉下送入套有支架的導管，在會(huì )陰部觸摸球部尿道內的定位氣囊，就可調整支架的位置。經(jīng)導管中央管腔注入45～50℃熱水，激活螺旋支架的記憶合金，支架膨脹推進(jìn)到前列腺尿道尖部，支架位置固定，不易移位。滿(mǎn)意地解除了尿路梗阻，但再治率仍相當高。目前已用臨床商品化的生物降解前列腺支架。
B.永久性支架：永久性支架和暫時(shí)性支架的主要區別是前者編織成網(wǎng)狀，尿路上皮可透過(guò)網(wǎng)眼，支架表面被尿路上皮覆蓋，形成上皮化，不和尿液接觸，避免了支架結殼和感染，支架也不易移位。
②適應證與禁忌證：嚴格掌握前列腺支架治療適應證，普遍認為永久性支架適于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的單純前列腺增生癥高危患者。凡急性尿路感染、低張力或無(wú)張力膀胱，膀胱癌，尿道狹窄或膀胱頸攣縮，前列腺中葉明顯增生，前列腺尿道部比支架短，有TURP病史者，膀胱刺激癥狀明顯者均不適合前列腺支架治療。
③操作技術(shù)要點(diǎn)及術(shù)前術(shù)后注意事項：術(shù)前應對患者進(jìn)行體格檢查，血清PSA測定，I-PSS癥ftTv分，最大尿流率(尿量不少于50ml)，剩余尿量測定，膀胱鏡檢查，前列腺B超檢查，必要時(shí)進(jìn)行前列腺活體組織檢查、尿流動(dòng)力學(xué)檢查。
正確放正支架是治療成功的關(guān)鍵。
操作需在局麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行。膀胱鏡檢查觀(guān)察膀胱內有無(wú)病變，前列腺中葉有無(wú)增生等。用輸尿管導管測量前列腺尿道部長(cháng)度，一般選用較前列腺尿道部長(cháng)度短5mm的支架。若前列腺尿道部長(cháng)度超過(guò)支架的長(cháng)度，則可放置2個(gè)支架，2個(gè)支架必須重疊5mm，支架近端應嚴格控制不突出膀胱內，遠端不應達精阜。支架不壓迫精阜就無(wú)排精障礙，超過(guò)精阜會(huì )影響外括約肌功能。置放支架并非易事，約10%的病例不能正確測定出膀胱頸至精阜的正確距離，前列腺大且合并尿道彎曲，測量出的尿道部長(cháng)度要長(cháng)于實(shí)際長(cháng)度，若支架未完全擴張，要比完全擴張者長(cháng)。直視放置能防止尿道內出血，視野清晰，若出血較多，視野不清，應做膀胱造瘺沖洗，利于操作。放置支架后，應再觀(guān)察支架位置是否正確，可用活體鉗調整整支架位置。也可拍攝X線(xiàn)平片或B超檢查確定支架位置，留有記錄。術(shù)中必須進(jìn)行膀胱內注入和排出沖洗液，檢查尿道外括約肌功能。泌尿外科醫生要訓練有素，操作正確，技術(shù)嫻熟，才能取得良好效果。術(shù)中輸注廣譜抗生素。
④前列腺支架治療BPH的優(yōu)點(diǎn)：
A.單純癥狀性高危BPH有或無(wú)尿潴留患者可望有效治療。
B.無(wú)需全麻或區域麻醉。
C.有經(jīng)驗醫生操作時(shí)間短，有報道10min 1次成功。
D.術(shù)中或術(shù)后出血少。
E.術(shù)后患者恢復快。
F.術(shù)后一般無(wú)逆向射精和性功能障礙。
G.支架極易取出，不影響改用其他方法治療。
H.不影響PSA值。
前列腺支架治療BPH長(cháng)期隨訪(fǎng)結果，多數報道滿(mǎn)意，因一些并發(fā)癥出現，不得不去除前列腺支架，其中包括尿路上皮嚴重增殖反應，支架移動(dòng)，位置不佳，尿路感染，結石形成，頑固的排尿刺激癥狀等。
下列情況時(shí)宜取出支架管：
①支架管置入位置不當，如進(jìn)入膀胱，下端超過(guò)外括約肌致尿失禁或仍有排尿困難者;
②因膀胱刺激癥狀嚴重，患者不能耐受者;
③急性附睪炎。睪丸炎或下尿路感染，抗生素不能控制者;
④?chē)乐爻鲅?
⑤結石形成。
取出已覆蓋尿路上皮的支架有2種方法。
①用低電流電切鏡切除覆蓋在支架表面的尿路上皮，用活體鉗晃動(dòng)前列腺尿道床上的支架，夾支架的邊緣大約0.5cm，輕輕向外拉出，支架被拉長(cháng)，直徑縮小變形，拖入電切鏡鞘內，完整拉出。尿道外括約肌和尿道均無(wú)損傷。
②經(jīng)膀胱鏡通過(guò)支架將0.38cm長(cháng)的導絲送入膀胱，切除覆蓋支架表面的尿路上皮，搖動(dòng)前列腺尿道床上的支架，將支架推入膀胱內，再經(jīng)膀胱鏡用活體鉗抓住膀胱內預放導絲的一端，將導絲拉出膀胱鏡鞘，同時(shí)向外拉導絲的兩端，支架就被拖入膀胱鏡鞘內，很容易地取出支架。
(3)腔內前列腺熱療：熱療在醫學(xué)領(lǐng)域應用的歷史已久，但作為腔內熱療用于治療前列腺疾病則是近年來(lái)的新進(jìn)展。已取得較大成績(jì)。
①腔內微波治療前列腺增生：腔內微波從徑路講有經(jīng)直腸及經(jīng)尿道2種，前者由于效果差已基本棄用。
我國1991年由法國引進(jìn)第1臺915MHz微波治療機，1992年之后國內已可自行生產(chǎn)，其天線(xiàn)猶如氣囊袋尿管，有效部位置于氣囊之后相當于前列腺尿道部位，為了保護尿道黏膜，天然供冷卻用的循環(huán)水腔及測溫裝置，治療前先充好氣囊，并輕輕向外牽引，使之固定，開(kāi)動(dòng)循環(huán)水，天線(xiàn)部位尿道溫度維持在45～47℃，治療1h，使增生腺體變性、凝固、壞死，當時(shí)可見(jiàn)組織變成灰白色，數天后開(kāi)始脫落而達治療目的，治療后癥狀改善率可達60%～80%，因為此種治療屬理療范疇，只能改善由于前列腺增生的局部水腫、炎癥所致的刺激癥狀，不能真正使增生腺體縮小，故長(cháng)期效果不滿(mǎn)意，適用于梗阻不嚴重的早期病例。
②腔內射頻治療前列腺增生：腔內射頻治療前列腺增生源于以色列學(xué)者。20世紀90年代初引進(jìn)國內，之后國內開(kāi)始批量生產(chǎn)。其電磁波頻率為0.2MHz，波形國外多采用方形波，國內生產(chǎn)者多數為正弦波，只有少數生產(chǎn)方形波者，其加溫方式與微波不同，不是靠天線(xiàn)發(fā)射，而是利用小的管狀電極與大面積板狀電極間電場(chǎng)作用，使管狀電極周?chē)鷾囟壬撸湓砼c外科用于切割的電刀相同。
開(kāi)始時(shí)治療溫度均維持在43～47℃，治療3h，其適應證及效果與91.5MHz微波相似，屬理療范疇。為了提高療效，真正使增生組織縮小，把治療溫度提高到80℃左右，治療時(shí)間縮短為1h，治療后尿道有壞死組織排出，可持續數周，其效果明顯改善。有效率可達80%～90%，B超檢查前列腺縮小，特別是前列腺尿道部增寬，對中葉增生效果不佳。
經(jīng)尿道射頻針刺前列腺消融術(shù)(TUNA)，是高溫射頻治療前列腺增生的另一種方式，其尿道內管狀電極改成針狀，治療時(shí)只需將針狀電極刺入增生組織內，加溫至80℃以上，使該處增生組織凝固、壞死，繼而吸收及纖維化而使前列腺縮小，達到治療目的。增生腺體較大時(shí)，可增加治療部位，對中葉也可治療，優(yōu)點(diǎn)是尿道黏膜不受損。
其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，在局麻下進(jìn)行，在膀胱鏡下直視下進(jìn)行針刺前列腺，定位準確，安全可靠;治療中尿道黏膜保持完整不受損害，所以并發(fā)癥少。不需輸血，除了針刺點(diǎn)有少量滲血外，所有病例均無(wú)出血。有個(gè)別前列腺太大，超過(guò)80g以上，暫不考慮用本治療方法;由于本治療方法操作簡(jiǎn)便、安全可靠、創(chuàng )傷少、并發(fā)癥少，因此適應于高齡和高危的患者。
③激光治療前列腺增生：激光治療前列腺增生目前多采用側射式非接觸式激光頭和接觸式激光頭，取得較好效果。目前多用Nd：YAG激光，也有KTp：YAG、鈥：YAG及半導體激光光源。
接觸式激光頭：此激光頭經(jīng)過(guò)特殊處理，使激光能量高度集中可使增生組織迅速汽化，產(chǎn)生立竿見(jiàn)影的效果，又有止血良好的效果。但是，由于1次接觸只汽化1～2mm深度，要使較大增生腺體完全汽化掉，使用者要充分掌握其特點(diǎn)，便于選擇應用。
非接觸式激光探頭：在傳輸激光的光纖末端加一側射光頭，激光束呈45～90℃側向射出便于照射增生腺體，治療時(shí)該處不得與組織接觸，否則有被損組織黏附則影響照射效果，激光源有Nd：YAG、KTp：YAG及半導體激光，最近鈥激光也應用于臨床。由于其照射較深(可達1cm以上)且范圍也廣，故治療可在2，5，7，11四點(diǎn)進(jìn)行，速度較快是其優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是照射深度受照射時(shí)間影響，經(jīng)驗少時(shí)深度不易掌握，其起效主要靠組織凝固、壞死后脫落，故需留置尿管時(shí)間較長(cháng)，完全脫落愈合有時(shí)可長(cháng)達6周。
為了提高療效，有不少學(xué)者主張先以非接觸式激光照射，然后再以接觸式激光頭聯(lián)合治療。
操作步驟較為簡(jiǎn)便，經(jīng)尿道激光前列腺切除術(shù)患者取截石位，常規使用心電監護。采用膀胱尿道鏡常規觀(guān)察膀胱，了解膀胱內其他病變，查看兩側輸尿管口位置，并觀(guān)察前列腺增生程度及精阜位置。沖洗液與TURp一樣。
接觸式激光器能量定于40W。通過(guò)尿道膀胱鏡的操作支架控制探頭的位置和推拉運動(dòng)，保持其與組織的接觸，使組織汽化、凝固。將膀胱鏡退至精阜，從精阜前將前列腺尖部推平，使6點(diǎn)位達一深溝可見(jiàn)前列腺包膜，從而使中葉消除;此時(shí)5，6，7點(diǎn)溝已基本合成一起，使膀胱內頸得到充分敞開(kāi)，由于視野清晰，采用前推的方式對尖部操作更為準確，前列腺包膜穿孔的可能性極小，因為激光既沒(méi)有使盆底肌肉收縮，前列腺包膜也不會(huì )收縮，動(dòng)脈出血也很容易控制，中葉切除后見(jiàn)側葉仍有明顯的阻擋時(shí)，可以更換非接觸式探頭側射側葉達到部分汽化。術(shù)畢常規留置24F氣囊導尿管，6～48h內酌情拔管，患者可以恢復活動(dòng)及自行排尿。
總之，激光治療前列腺增生已得到較廣泛應用，故已有把它列入外科治療的意見(jiàn)，今后尚需從儀器設備及應用技術(shù)上不斷改善提高，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，使之更好的成為安全有效的醫療手段。
④高能聚焦超聲治療前列腺增生：利用聚焦超聲使增生腺體部位加溫達80℃左右產(chǎn)生治療效果，其聚焦方式有2種：
A.陳列式：將壓電晶體排列成盤(pán)狀，使超聲能量聚焦在一起，其原理如EDAP碎石機，只是經(jīng)過(guò)線(xiàn)路改造把機械能改成熱能。此機剛剛開(kāi)始試驗，尚未在臨床應用，且是在體外聚焦，也非腔內操作，故不作進(jìn)一步介紹。
B.為通過(guò)聲透鏡聚焦，超聲轉換器位于棒匙狀的近端，該處既有聚焦超聲功能，又有探測前列腺大小的掃描功能，治療時(shí)把它插入肛門(mén)，可明確顯示增生前列腺腺體的大小，即在膀胱頸至精阜處標出治療范圍，在電腦控制下即可將該靶區逐一加溫，使增生腺體凝固。壞死，需放置尿管或恥骨上造口，等待壞死組織脫落以達治療目的。從理論上講此方法治療時(shí)劃定治療范圍，其界限清楚，應該是更加安全、有效，但由于現有產(chǎn)品聚焦距離固定，前列腺過(guò)大、過(guò)小均使需治療部位在聚焦范圍之外而無(wú)法治療，使適應證受到限制，不良反應主要為血尿、附睪炎，極罕見(jiàn)情況下有發(fā)生尿道直腸瘺者，療效與激光相似。現北京已引進(jìn)1臺，國際上也還未普遍開(kāi)展，價(jià)格昂貴也限制其推廣。今后宜在聚焦距離上改進(jìn)，使固定距離改為可變的，可擴大用途，改善療效。
3.經(jīng)尿道電化學(xué)治療 BPH的經(jīng)尿道電化學(xué)治療(亦稱(chēng)電解治療)是我國泌尿外科醫生首創(chuàng )的一種全新概念的腔內介入性治療BPH的技術(shù)。其方法是經(jīng)尿道置入纏有電極的治療導管，利用球囊使電極定位于前列腺尿道，利用電化學(xué)作用使增生的前列腺組織壞死從而達到治療目的。良性前列腺增生癥的電化學(xué)治療具有安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟的優(yōu)點(diǎn)，適于在臨床推廣。
適應證與禁忌證：
(1)適應證：
①良性前列腺增生癥造成膀胱出口梗阻，導致明顯的排尿困的或出現急、慢性尿潴留。
②患者因高齡或合并嚴重心腦肺疾病而不能耐受手術(shù)者。
③前列腺癌所致膀胱出口梗阻的姑息性治療。
(2)禁忌證：
①出血性疾患或處于抗凝/溶栓藥物作用期。
②急性泌尿生殖道系統感染。
③心腦肺疾患的急性發(fā)作期。
④精神病患者。
⑤神經(jīng)源性膀胱或因慢性尿潴留、膀胱長(cháng)期過(guò)度膨脹導致逼尿肌無(wú)力者。
⑥裝有心臟起搏器的患者慎用，必要時(shí)可在心電監護下治療。
⑦前列腺單葉增生凸入膀胱者療效欠佳。
⑧BPH早期以刺激癥狀為主時(shí)，治療后近期內刺激癥狀不能改善。
操作技術(shù)要點(diǎn)：目前用于臨床治療的前列腺電化學(xué)治療儀主要有2種：沈陽(yáng)博斯林醫療器械有限公司生產(chǎn)的QDZ型前列腺電解治療儀和臺灣獨資天津冠裕醫療器械科技有限公司生產(chǎn)的EASY-100A型電化學(xué)前列腺增生治療儀。兩者最大區別在于治療電極的不同。治療方法以沈陽(yáng)博斯林醫療器械有限公司生產(chǎn)的QDZ型前列腺電解治療儀及其治療導管為例介紹。①患者平臥，按導尿法常規消毒鋪巾。②可用2%利多卡因凝膠行尿道黏膜表面麻醉。③將適宜的治療導管置入膀胱，向定位球囊內注入無(wú)菌生理鹽水15ml后向外牽拉導管，受阻后停止牽拉并使之處于無(wú)張力狀態(tài)，可在尿道外口處以紗條結扎固定。④排出膀胱剩余尿，向膀胱內注入200ml無(wú)菌生理鹽水，調節調壓引流管的三通高度，使膀胱在200ml左右的充盈狀態(tài)下引流通暢，并維持每小時(shí)1500ml的速度持續灌注膀胱。⑤將治療導管與電化學(xué)治療儀的輸出端相連，設定各項參數后開(kāi)機治療。⑥達到設定電量后自動(dòng)關(guān)機，保留治療導管并接無(wú)菌尿袋。
電化學(xué)作用對前列腺組織的損傷具有不可逆性，因此在治療中務(wù)必保持治療電極定位于前列腺尿道，防止因氣囊泄漏電極向外滑出而損傷尿道括約肌。治療過(guò)程中即可觀(guān)察到壞死組織碎屑引流液流出，較多時(shí)會(huì )阻塞引流管，應及時(shí)疏通。治療中患者可有憋尿感和輕微的尿道刺痛感。隨治療電量的累積，患者會(huì )逐漸適應。為使患者平穩地適應電刺激，治療開(kāi)始時(shí)，電流宜控制在30mA以下，待電量累積達50 C(庫侖)后，再根據患者耐受情況將電流緩慢調升至99.9mA以下，調升時(shí)間約需20min。加大電流將縮短治療時(shí)間，耐受性較差的患者可應用止痛藥物。
治療后應用抗生素治療3～4天。囑患者多飲水，保持尿管通暢。留置尿管1周左右。電化學(xué)治療后，壞死組織全部脫落、創(chuàng )面黏膜修復需30天左右。排尿困難癥狀約從治療后2周開(kāi)始逐漸改善。少數尿潴留患者需留置尿管3～4周后方能恢復自行排尿。
4.前列腺增生癥的經(jīng)尿道手術(shù) 良性前列腺增生癥的非開(kāi)放性手術(shù)治療始于19世紀，具有操作簡(jiǎn)單、安全、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前良性前列腺增生癥的非開(kāi)放性手術(shù)治療方法主要有：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)等。
(1)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)：隨著(zhù)醫療器械和監護技術(shù)的發(fā)展，TURP這一手術(shù)方法已日臻成熟，在世界范圍內已成為治療前列腺增生癥的主要方法。在我國發(fā)展也很快，有取代開(kāi)放手術(shù)的趨勢。與開(kāi)放手術(shù)相比，TURP有許多優(yōu)點(diǎn)，如病人痛苦較小，無(wú)手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間短，電的止血較徹底，術(shù)后恢復快等。尤其對于心、肺、腎功能較差等全身情況不良者，較為安全，對于合并膀胱頸攣縮或前列腺癌者，更適用于此術(shù)式。因此其手術(shù)適應證較開(kāi)放手術(shù)寬，手術(shù)死亡率(0.3%)顯著(zhù)降低。
①手術(shù)指征：
A.反復尿潴留。
B.剩余尿增多：參考數值是大于50ml，對待這些患者要注意臨床進(jìn)展情況，剩余尿量漸多則說(shuō)明宜手術(shù)治療。
C.慢性尿潴留合并有上尿路梗阻：對慢性尿潴留合并腎積水，或經(jīng)血尿素氮與肌酐檢查發(fā)現患者已有氮質(zhì)血癥，這是手術(shù)的絕對指征。有些患者可能需采用保留導尿或恥骨上穿刺膀胱造瘺，作為臨時(shí)措施，以改善腎功能與患者的全身狀況。
D.反復尿路感染難于徹底治愈：這類(lèi)患者反復患尿路感染，應用抗生素即無(wú)癥狀，停藥即有反復。剩余尿量可能低于50ml，經(jīng)應用抗生素治療后剩余尿甚至可消失。有感染時(shí)癥狀較重，患者有尿頻、夜尿次數增多，并有排尿困難與尿流無(wú)力。如有繼發(fā)膀胱結石則為手術(shù)之絕對指征。即使無(wú)結石存在，這些反復尿路感染的患者也應當手術(shù)。手術(shù)前后應在尿路培養抗生素敏感試驗的基礎上選用抗生素。
E.前列腺靜脈出血：像反復發(fā)生尿潴留一樣，有少數患者隔一段時(shí)間就會(huì )發(fā)生血尿。有時(shí)情況可以很?chē)乐兀绊懪拍颍枰宄獕K。有些出血可自行停止，有時(shí)出血量也大，可以威脅生命。
F.膀胱結石：膀胱結石常為膀胱出口梗阻的一種合并癥。形成結石的原因為膀胱底部經(jīng)常有少量剩余尿積存，有尿酸結晶沉積即形成小結石。如做前列腺切除使排尿通暢,其他情況雖未改變，結石亦不再復發(fā)。
G.膀胱憩室：膀胱憩室的形成常與膀胱頸部阻力增加有關(guān)。因此有必要消除梗阻。一般小憩室在前列腺切除后可望逐漸好轉，不需要切除憩室。較大的憩室處理方法可有3種：
a.如應用TURP處理前列腺在手術(shù)時(shí)將憩室口擴大，使它與膀胱間的通道較寬敞，多可收到滿(mǎn)意效果。
b.也可以經(jīng)恥骨上切除憩室做膀胱造瘺，患者穩定后再做TURP。
c.前列腺太大需行開(kāi)放性手術(shù)時(shí)，亦可同時(shí)切除憩室。
H.膀胱腫瘤：在老年人因膀胱排空障礙而進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)，有時(shí)發(fā)現有膀胱腫瘤。這些患者都需要定期復查膀胱鏡，以后通過(guò)寬敞的膀胱頸再做膀胱鏡檢查也要方便得多。
②禁忌證：以下禁忌證沒(méi)有哪一種是絕對的，都是相對的，在適當條件下，采取一定措施，同樣可以進(jìn)行TURP。
A.前列腺太大：每一個(gè)手術(shù)者的技術(shù)水平可有差別，對絕大多數從事經(jīng)尿道手術(shù)的醫生來(lái)說(shuō)，他所能夠在一定時(shí)間內完成的手術(shù)是有一定限度的。手術(shù)時(shí)間長(cháng)，切除組織多，各種合并癥發(fā)生的可能性增多。
失血量和切除組織量有直接關(guān)系。即使術(shù)者技術(shù)已比較熟練，最低限度的失血也是不可避免的，因失血不僅和手術(shù)技巧有關(guān)，和手術(shù)時(shí)間長(cháng)短以及創(chuàng )面的大小也有關(guān)系。創(chuàng )面會(huì )有靜脈血不停地流出來(lái)。灌洗液進(jìn)入循環(huán)的量也有類(lèi)似的直接關(guān)系。
經(jīng)尿道手術(shù)的方法并未發(fā)展到它的終點(diǎn)。它只是各種手術(shù)方法的一種。無(wú)論是開(kāi)放性手術(shù)或TURP，大型前列腺切除手術(shù)的危險程度均有增加。從對患者的打擊看，有必要定出一個(gè)標準。這一個(gè)標準不僅各個(gè)單位、各個(gè)術(shù)者可有差別，而且同一單位、同一術(shù)者在不同的時(shí)間也可有改變。術(shù)者應當根據自己的能力作出判斷，定出自己的標準。
TURP術(shù)應1次完成，如要2～3次才能完成，就不如做開(kāi)放手術(shù)1次完成。
B.顯著(zhù)突向膀胱腔內的中葉：實(shí)際上這同樣是相對的。巨大中葉前凸，切除難度大，對TURP可屬禁忌。但如側葉不太大，中葉也便于切除，因增生組織是在前列腺窩的底部。當然切除突入膀胱腔內的中葉需要特殊的技術(shù)。大塊組織脫落掉入膀胱的危險并不限于中葉，也可發(fā)生于明顯突入膀胱腔內的側葉。取出此大塊游離組織，一般并不十分困難，可拖入前列腺窩，予以切碎排出。
C.膀胱結石：膀胱結石與BPH并存并非罕見(jiàn)。處理方法有3種：
a.2種情況均經(jīng)尿道處理。
b.恥骨上膀胱切開(kāi)取石，經(jīng)尿道做前列腺切除。
c.2種病變均經(jīng)恥骨上解決。究竟采用哪種方法，要根據具體情況而定。
經(jīng)尿道同時(shí)處理結石與前列腺是最常采用的方法，當前有效的經(jīng)尿道碎石方法有多種，包括機械碎石、液電碎石、彈道碎石等，所以很少有必要做開(kāi)放性手術(shù)。
有些病例結石大而硬：經(jīng)尿道碎石有困難。前列腺相對較小或屬于膀胱頸纖維化，經(jīng)尿道處理方便，經(jīng)腹部處理不便。此類(lèi)患者可采用膀胱切開(kāi)取石，患者恢復后再經(jīng)尿道解決膀胱出口梗阻的問(wèn)題。也可以1次解決，先做TURP，完成后使患者由截石位改平臥位，重新消毒皮膚，更換手術(shù)單，做恥骨上膀胱切開(kāi)取石。1次處理時(shí)間稍長(cháng)些，對患者全身的干擾也大一些，應根據患者的情況確定。
結石與前列腺都很大，都應當用腹部手術(shù)處理者，可采用膀胱切開(kāi)取石與經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)1次手術(shù)解決。
D.膀胱憩室、膀胱結石與BPH并存：這種情況很少見(jiàn)，但對經(jīng)尿道手術(shù)常會(huì )產(chǎn)生困難，因為結石可以像組織碎塊一樣掉入憩室，使碎石發(fā)生困難。如患者一般情況允許，可用恥骨上入路。如結石、憩室、前列腺都偏小，這種策略也可以有變化。需要按具體情況處理。
E.尿道狹窄：這種病變本身不一定是經(jīng)尿道手術(shù)禁忌，但需要先處理尿道狹窄。如絲狀探條可以通過(guò)，尿道能擴張到18F，可以容納Otis尿道刀，經(jīng)Otis尿道切開(kāi)術(shù)后，仍然可以進(jìn)行經(jīng)尿道手術(shù)。也可以選用光學(xué)尿道刀，用冷刀切開(kāi)狹窄。也可以完全越過(guò)狹窄部位，在會(huì )陰部做尿道切開(kāi)，經(jīng)此切口做TURP，狹窄的問(wèn)題以后再解決。
F.陰莖懸韌帶過(guò)短：這種情況易給器械操作帶來(lái)困難，如勉強進(jìn)行手術(shù)可能會(huì )在陰莖陰囊交接處造成尿道狹窄。必要時(shí)可越過(guò)前部尿道，經(jīng)會(huì )陰部尿道切開(kāi)手術(shù)。
G.大型難復性疝：這種情況有時(shí)會(huì )影響器械活動(dòng)，給操作帶來(lái)不便，除非將陰囊用寬橡皮膏托起來(lái)，經(jīng)會(huì )陰尿道切開(kāi)手術(shù)。很胖的患者可出現類(lèi)似情況，陰莖完全縮入恥骨部脂肪與陰囊內。可先試一般方法，插入電切鏡，如器械活動(dòng)不便，亦可經(jīng)會(huì )陰部尿道切開(kāi)手術(shù)。
H.附睪炎和嚴重尿路感染：這些合并癥均為手術(shù)禁忌，必須先進(jìn)行藥物治療。有一種情況，就是膀胱結石合并有感染，常不能耐受保留尿管。這種患者經(jīng)常有持續性膀胱痙攣，任何藥物治療無(wú)效。最好、最快的辦法就是采用大劑量抗生素配合，早用手術(shù)。附睪炎患者應治療至硬結大部分吸收，必要時(shí)進(jìn)行附睪切除和對側輸精管結扎。
I.單側或雙側髖關(guān)節強直：這可能是經(jīng)尿道手術(shù)的絕對禁忌。插入電切鏡會(huì )有困難，即使能插入，活動(dòng)也很困難，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。有少數病例髖關(guān)節可稍屈曲，術(shù)者可坐下在下面操作。但一定不能施以暴力，而且僅在不得已的情況下采用。
J.應做根治手術(shù)的前列腺癌：這種情況下TURP屬禁忌，因為清除不徹底。
K.限制手術(shù)的一些情況：如初步檢查說(shuō)明患者需要手術(shù)，還要注意患者能否耐受手術(shù)。其他方面的情況要聽(tīng)取有關(guān)專(zhuān)科醫生的意見(jiàn)，有時(shí)只有在和各有關(guān)專(zhuān)科醫生會(huì )診后才能作出決定。另外，術(shù)者根據自己的經(jīng)驗對患者情況進(jìn)行估計也很重要。
③以下對老年患者常見(jiàn)的一些重要合并癥，就其與手術(shù)有關(guān)的方面加以扼要說(shuō)明。
A.心血管疾病：這是較常見(jiàn)的疾病，如經(jīng)治療無(wú)進(jìn)步則可能成為手術(shù)的禁忌。心衰治療無(wú)效或不能控制者不宜進(jìn)行手術(shù)，惡性高血壓有心血管合并癥，盡管采用各種措施進(jìn)行降壓仍無(wú)效者也不宜手術(shù)。高血壓患者有明顯出血傾向者，手術(shù)亦較困難。
裝有外部起搏器的患者危險程度并不一定大，因為起搏器的功能和起搏器與心律之間的關(guān)系，用ECG和定期起搏器在門(mén)診就能檢查出來(lái)。
心臟的任何情況都需要泌尿外科醫生與內科及麻醉師充分合作。
B.肺部疾病：慢性氣管炎、肺氣腫與支氣管哮喘是最常見(jiàn)的呼吸系統疾病。盡管經(jīng)尿道手術(shù)常用椎管內麻醉，對呼吸道干擾小，但術(shù)前也要做充分準備。有肺氣腫的患者并不一定是手術(shù)禁忌。嚴重支氣管哮喘是另一回事，這類(lèi)患者一般術(shù)后問(wèn)題比較多。特別是需要用大量激素治療的患者，盡管早期去除尿管，采用大量抗生素，仍經(jīng)常會(huì )出現呼吸衰竭和嚴重尿路感染的問(wèn)題，肺部的繼發(fā)感染常難于避免。當然這些情況僅發(fā)生在一些情況很差的患者身上，這一類(lèi)患者實(shí)際很少。
C.腦血管疾病：這類(lèi)疾病晚期屬絕對禁忌，不僅手術(shù)危險，術(shù)后也是一樣。手術(shù)期一般可以度過(guò)，但術(shù)后第2天或第3天即可能發(fā)生躁動(dòng)或神志不清。發(fā)生躁動(dòng)時(shí)，即使有監護，也還需要用鎮靜劑。患者常會(huì )因神志不清而用力將尿管拔除，造成尿道損傷，這類(lèi)患者有時(shí)會(huì )出現特殊的幻覺(jué)，對周?chē)挛锖翢o(wú)感覺(jué)，甚至不認識自己的親屬。這種情況可能要2～3周后才能恢復，處理這種問(wèn)題需要家屬充分合作。
因此，對上述情況術(shù)前診斷要特別注意，可能會(huì )有一定困難，因為有些患者不把真正的情況告訴醫生。給這種患者做手術(shù)有相當的危險性，而這種危險又不易準確估計。患者常可死于支氣管肺炎，同時(shí)可有腎盂腎炎。
即使患者術(shù)后身體有所恢復，智力也有一定程度的恢復，且術(shù)中并未損傷括約肌，但患者仍可能會(huì )發(fā)生永久性尿失禁。
D.腎功能不全：即使嚴重腎功能不全的患者，也能很好耐受TURP。長(cháng)期慢性尿路梗阻所致的腎衰，用尿管引流常能取得好效果。但腎功能改善一般要到3個(gè)月或6個(gè)月后。只要患者食欲有好轉，精神良好，即可手術(shù)。當然在手術(shù)中與手術(shù)后要注意保護腎功能，不使用對腎臟有損害的藥物。
E.肝損害：只有最嚴重的晚期肝損害才不能手術(shù)。沒(méi)有迅速進(jìn)展性疾病，情況穩定的患者，手術(shù)危險性并不增加。由于肝臟疾病有增加的趨勢，在失代償的肝硬化或慢性肝炎急性加劇的患者，內科醫生常主張暫緩手術(shù)或取消手術(shù)，轉內科治療以改善術(shù)前情況。
F.年老體弱：這類(lèi)患者體格檢查并沒(méi)有什么特殊發(fā)現，但根據經(jīng)驗，這些患者手術(shù)危險性較大。患者表現為生命活力減退，很少活動(dòng)，吃得少，愛(ài)睡覺(jué)，但頭腦還清楚，他們經(jīng)常把自己的癥狀說(shuō)得比實(shí)際情況輕，包括充溢性尿失禁。實(shí)驗室檢查多正常，重要臟器功能正常。這些患者不適于手術(shù)。他們寧愿接受永久性保留導尿或膀胱造瘺，也不愿意手術(shù)。對頭腦已不清楚，多次拔除保留尿管者，惟一的辦法是間歇性導尿。
G.智力低下和精神病：智力低下的人雖然大部分無(wú)躁動(dòng)，能聽(tīng)話(huà)，但最好還是不要手術(shù)。因為即使是像前列腺切除后重新學(xué)習排尿這樣的問(wèn)題，多少也需要一點(diǎn)智能，而這些智力低下的患者術(shù)后常仍出現尿失禁。另外，他們在術(shù)后早期也可能會(huì )像腦血管病患者一樣用暴力把尿管拔出來(lái)。
有精神病的人情況則不同，手術(shù)的問(wèn)題應和熟悉患者情況的精神科醫生研究確定，也應和患者家屬共同商量。
抑郁癥急性加劇時(shí)，患者應避免手術(shù)，要等病情緩解后再確定是否手術(shù)，因手術(shù)有時(shí)可使病情惡化。有些抗抑郁癥的藥物對逼尿肌有麻痹作用，大部分患者在抑郁癥發(fā)作時(shí)，排尿情況也會(huì )變壞。
H.其他器官有不能手術(shù)的癌癥：對于癌癥患者，估計其至少能生存1年以上者，可以考慮手術(shù)治療。這種原則特別適用于老年患者，因老年人直腸癌、胃癌或支氣管癌常進(jìn)展很慢。結腸造瘺的患者長(cháng)期安放保留尿管更為不便，在這種情況下，如患者本人不了解自己的病情，應和患者家屬充分討論，然后做出是否手術(shù)的決定。
老年人患慢性白血病，病程進(jìn)展也可以很緩慢，可考慮手術(shù)。
I.凝血障礙：僅一部分有出血傾向的疾病能影響泌尿外科手術(shù)或成為手術(shù)之禁忌，術(shù)前應作出明確診斷與適當處理。血栓栓塞性疾病常需用抗凝治療或纖溶治療，心肌梗死和肺栓塞生存者一般都是這樣，特別是在男性患者。停止抗凝治療后，要觀(guān)察是否恢復到正常，需檢查凝血時(shí)間、單項凝血機制與纖維蛋白原滴定度。這樣才能避免術(shù)中與術(shù)后發(fā)生出血性合并癥。而且術(shù)后感染和嚴重膿毒癥本身也有產(chǎn)生消耗性凝血病的危險，特別是在老年人，內毒素由膿毒性病灶進(jìn)入血液循環(huán)，使凝血和纖維蛋白溶解系統發(fā)生改變。
對患者進(jìn)行嚴密觀(guān)察與監護，經(jīng)常測定各種凝血參數，采取適當治療，是很必要的。單獨出現過(guò)度纖維蛋白溶解在臨床上極為罕見(jiàn)，但術(shù)后如有凝血問(wèn)題要考慮到這種情況。
上述情況的處理需要晝夜有實(shí)驗室檢查協(xié)助。
J.糖尿病：此病并非手術(shù)禁忌，但需要有內科醫生的充分合作。這種病同樣需要嚴密觀(guān)察。嚴重者術(shù)后應進(jìn)行一段時(shí)間監護，晝夜不斷地進(jìn)行必要的實(shí)驗室檢查，以便及時(shí)發(fā)現病情變化。
④術(shù)前準備：
A.有高血壓、心肺功能不全者，應先予以治療，病情穩定后方可施行手術(shù)。
B.慢性尿潴留致腎功能不全者，需引流膀胱，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)失調。
C.合并尿路感染者，應用抗菌藥物。
D.IVP檢查了解雙側上尿路情況，必要時(shí)行膀胱鏡檢查，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查(TRUS)。
E.尿流動(dòng)力學(xué)檢查。
F.術(shù)前排空大便或灌腸，可備血200～400ml。
G.術(shù)前不必做恥骨及會(huì )陰皮膚準備。術(shù)前應常規行膀胱鏡檢查，對尿道、膀胱頸部、前列腺等部位的情況作全面了解。
H.沖洗液選擇與準備選擇等滲與稍低滲非電解質(zhì)溶液。氨基酸、甘氨酸、甘露醇或山梨醇等溶液，以及特制的cytal溶液，透明度好，而且可更好地調節滲透壓，保持紅細胞的細胞膜不受損害，不會(huì )產(chǎn)生溶血現象，從而避免了急性腎小管壞死。為了避免急性腎小管壞死和手術(shù)時(shí)水分吸收過(guò)多，一般主張TURP時(shí)注入滲透壓利尿劑，術(shù)后要注意患者是否有水中毒及低鈉血癥，發(fā)現這種情況應立即用高滲鹽溶液輸注。沖洗液溫度一般采用與體溫相近的溫度。
近年來(lái)有些學(xué)者認為，蒸餾水仍可用作沖洗液，術(shù)中保持膀胱造瘺管通暢，低負壓吸引，可安全完成手術(shù)。從物理學(xué)及生物學(xué)角度分析，在尿道黏膜和前列腺切除創(chuàng )面上由于沖洗液與體液之間的滲透壓梯度是有限的。防止過(guò)多、過(guò)快的水吸收，關(guān)鍵在于沖洗時(shí)灌注壓和膀胱、前列腺的靜水壓力。所以低壓沖洗越來(lái)越受到重視。蒸餾水的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)時(shí)視野清晰，節省時(shí)間，國內外均有采用。
經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)主要看手術(shù)者的技術(shù)條件。就某種意義上看經(jīng)尿道手術(shù)與外科其他專(zhuān)業(yè)并沒(méi)有什么區別，術(shù)者需要經(jīng)過(guò)充分的長(cháng)時(shí)間的訓練，在一個(gè)泌尿外科醫生開(kāi)始單獨進(jìn)行手術(shù)時(shí)，一定要經(jīng)過(guò)相當長(cháng)時(shí)間的訓練，否則這種手術(shù)要比開(kāi)放性手術(shù)危險更大。
對術(shù)者的技術(shù)水平可用一些簡(jiǎn)單的數據來(lái)估計。在開(kāi)展經(jīng)尿道手術(shù)的醫院，都要常規記錄手術(shù)時(shí)間、灌洗液用量、失血量和標本重量的克數，這些數字就能夠很好地說(shuō)明術(shù)者的水平。為此，手術(shù)時(shí)間應分為2部分：①切除組織所需時(shí)間;②止血所需時(shí)間。
每一個(gè)醫生在決定手術(shù)時(shí)都要考慮這些問(wèn)題，這就需要正確對待自己。對過(guò)大的前列腺進(jìn)行TURP，如超過(guò)術(shù)者的技術(shù)條件，對患者并沒(méi)有什么好處，最后只能做姑息切除。因此，每一個(gè)醫生應了解自己的工作能力，對手術(shù)的選擇不要超出自己的能力。
一個(gè)很有經(jīng)驗的醫生1h可以切除100～130g組織，包括最后止血的時(shí)間在內。這種情況前50min用于切除組織同時(shí)進(jìn)行止血，其余時(shí)間做收尾工作和最后止血。這樣一種水平，需要術(shù)者技術(shù)十分熟練，需要經(jīng)過(guò)大量的手術(shù)才能達到。實(shí)際上能達到這樣水平的高手在任何國家都是極少數。
⑤操作要點(diǎn)：患者取截石位，先行膀胱鏡檢查，確定有無(wú)膀胱病變，了解輸尿管口位置，前列腺的大小，有無(wú)中葉增生，前列腺部尿道的長(cháng)度與寬度以及前列腺尖部是否進(jìn)退過(guò)精阜，然后插入裝有電切設備的連續灌洗電切鏡，灌洗液用蒸餾水，從6點(diǎn)處開(kāi)始電切，將5點(diǎn)至7點(diǎn)之間的膀胱頸部組織全部電切，如有中葉則從近側開(kāi)始至前列腺窩，逐層給予電切，要隨時(shí)注意是否損傷輸尿管開(kāi)口。電切時(shí)用電極輕壓，平穩移動(dòng)電極，從膀胱頸部至前列腺窩形成一條與電切電極同寬的3～4mm的溝，反復操作使溝槽繼續加深，直至顯露環(huán)形膀胱頸部纖維，然后電切兩側葉組織，操作同前。術(shù)后插入F22-24三腔氣囊導尿管，連續沖洗膀胱，給予抗生素治療，一般在術(shù)后24～72h拔除尿管。
(2)經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUEVP)：經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)是近年來(lái)興起的一種用高密度的電流破壞組織的新的手術(shù)方法，具有并發(fā)癥少，費用低，簡(jiǎn)單易行，手術(shù)后立即就可以有1個(gè)與TURP相似的組織缺損，遠期療效好，不需要長(cháng)時(shí)間帶導尿管，不像是直視下的前列腺激光手術(shù)那樣需要等待壞死組織脫落與水腫的消退等諸多優(yōu)點(diǎn)。TUEVP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比TURP低，其最突出的優(yōu)點(diǎn)是出血少，視野清，損傷括約肌與包膜穿孔的可能性小。
適應證與禁忌證及操作技術(shù)要點(diǎn)均同于TURP。
(3)經(jīng)尿道前列腺等離子體切割術(shù)(PK)：該項技術(shù)繼TURP、TUEVP后于20世紀末興起的第3代安全、高效、經(jīng)濟的一種外科手術(shù)新技術(shù)。其特點(diǎn)是：
①安全性：由于用生理鹽水作為工作介質(zhì)，避免了水中毒的發(fā)生。采用雙極回路的動(dòng)態(tài)等離子體切割機制，不用負極板，止血效果極好。在低溫下操作，極有限的熱穿透，對周?chē)M織損傷少，減少了尿道膀胱刺激癥，不損傷勃起神經(jīng)。
②高效性：由于用全新的等離子體切割機制，切割準確且不黏刀，故此技術(shù)同時(shí)兼有TUEVP汽化襻的汽化止血2大特點(diǎn)。明顯減少術(shù)中和術(shù)后的膀胱沖洗，術(shù)后可不沖洗(放置雙腔管)，減少了帶管和住院時(shí)間。對選擇性病人可進(jìn)行門(mén)診或1天療程治療。
③經(jīng)濟性：由于使用生理鹽水作為工作介質(zhì)，所以節約了手術(shù)成本，術(shù)中和術(shù)后的護理時(shí)間明顯縮短了，明顯地節省了費用。
5.老年性良性前列腺增生癥的開(kāi)放性手術(shù) 前列腺開(kāi)放性手術(shù)是在19世紀后期開(kāi)展并逐步發(fā)展起來(lái)的，近年來(lái)，盡管多數前列腺增生患者采取經(jīng)尿道手術(shù)，但由于那些大的前列腺增生患者，仍然需要開(kāi)放性手術(shù)治療，與經(jīng)尿道手術(shù)相比，開(kāi)放性手術(shù)住院時(shí)間相對延長(cháng)，死亡率增加，同時(shí)給患者的精神壓力也較大。
開(kāi)放性手術(shù)指征為：①下尿路梗阻癥狀明顯，尿流率改變較顯著(zhù)，或殘余尿在60ml以上者。②膀胱測壓表現為高順應或低順應性。③下尿路梗阻已導致腎、輸尿管積水及腎功能損害。④多次出現急性尿潴留。⑤已合并有尿路感染、血尿、膀胱結石等。
常用的手術(shù)方法有恥骨上經(jīng)膀胱、經(jīng)恥骨后、經(jīng)會(huì )陰前列腺切除術(shù)。
(1)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)：適用于腺體較大，且突入膀胱的病例;更適用于膀胱內存在結石、較大的膀胱憩室、膀胱腫瘤、異物等，以及因髖關(guān)節強直不能放置截石位的病例。此術(shù)式較簡(jiǎn)單、安全，易為泌尿外科醫生所掌握。其缺點(diǎn)在于前列腺窩止血較困難，但目前已研究出各種有效的止血方法。
(2)恥骨后前列腺切除術(shù)：適用于中等大小的增生腺體，尤其是對合并有早期前列腺癌患者更為適用，對于膀胱頸纖維化、前列腺感染、結石等，這種路徑可列為首選。
本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于切開(kāi)包膜摘除增生的腺體后，可在直視下處理腺窩出血點(diǎn)及膀胱頸。如在切開(kāi)包膜前先結扎包膜外的前列腺血管蒂則可減少出血。其缺點(diǎn)在于須將恥骨后間隙充分暴露，因此手術(shù)剝離面和創(chuàng )傷面較大，易損傷恥骨后靜脈叢而引起嚴重出血。
(3)經(jīng)會(huì )陰前列腺切除術(shù)：適用于部位較低的前列腺，或長(cháng)期膀胱造瘺的病人，也適用于早期前列腺癌、前列腺結石及頑固的前列腺感染而需要行前列腺切除的病人。其優(yōu)點(diǎn)在于可在直視下手術(shù)，手術(shù)入路血管較少，因而出血較少，切口位置低，引流比較理想。缺點(diǎn)在于手術(shù)野暴露較差，操作較困難，術(shù)后可出現性功能障礙和尿失禁等。
此外，泌尿外科醫生在長(cháng)期的臨床工作實(shí)踐中，對前列腺增生癥開(kāi)放性手術(shù)積累了大量經(jīng)驗，并在上述3種經(jīng)典傳統術(shù)式基礎上，進(jìn)行了不同程度的改良，創(chuàng )造出很多改良后的術(shù)式，使之視野好、操作簡(jiǎn)單方便，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，損傷小，術(shù)后恢復快，減少并發(fā)癥的出現，更有優(yōu)者有的手術(shù)還保留了前列腺部尿道及性功能。
6.擇優(yōu)方案 在初步評估病情后不符合BPO診斷，而提示其他疾病，醫生在選擇治療方法之前應采取適當的評估手段以了解產(chǎn)生這些癥狀的真正原因。例如：對血尿、尿路感染及可疑直腸指診必須準確分析其產(chǎn)生的原因。如發(fā)現引起不適癥狀的其他原因，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙、尿道狹窄、前列腺癌等，應進(jìn)行進(jìn)一步檢查及恰當的治療。
假如直腸指診可疑，或血清PSA高于當地參考范圍，可通過(guò)直腸超聲及活檢確診前列腺癌，診斷一旦成立，患者因此將得到恰當的治療。如活檢陰性，患者即可進(jìn)入BPH診斷程序。
初步評估符合良性前列腺增生癥的診斷，并除外與其他癥狀有關(guān)的疾病，外科手術(shù)的絕對指征：①尿潴留(至少有1次拔除尿管后仍不能排尿);②因前列腺增大所致的反復肉眼血尿，③因BPO所致的腎功能衰竭;④因BPO所致的膀胱結石;⑤因BPO所致的反復泌尿系統感染，⑥膀胱大憩室。應評估決定哪種手術(shù)方式較合適(TURP、TUIP和開(kāi)放性手術(shù))。
如無(wú)外科手術(shù)的絕對指征，應根據患者癥狀的嚴重程度來(lái)決定治療方法：①如癥狀不嚴重且無(wú)并發(fā)癥，不建議進(jìn)一步檢查，可隨訪(fǎng)觀(guān)察，該建議基于不嚴重的LUTS，一般不會(huì )對患者健康狀況產(chǎn)生嚴重影響。②因BPO而產(chǎn)生較嚴重癥狀者，應考慮建議性檢查。科學(xué)委員會(huì )目前尚未確定考慮需進(jìn)一步診治的Qmas及殘余尿的參考范圍，可根據患者的癥狀，初步評估癥狀積分，以及確定是否需行BPO的其他一些檢查，由患者的主管醫生決定進(jìn)一步的診治方案。
應當對各種建議性治療(等待觀(guān)察、藥物治療、介入性治療及手術(shù)或非手術(shù)治療)的優(yōu)劣進(jìn)行討論。但是患者有權拒絕任何進(jìn)一步評估及治療，可根據患者的要求以后再進(jìn)行復查。治療的選擇是醫生與患者通過(guò)討論而共同決定的。有時(shí)需要進(jìn)行選擇性檢查，尤其是準備進(jìn)行介入性治療，以便進(jìn)一步明確治療指征。假如目前病情足以提示為梗阻，醫生應與患者一起討論各種介入性治療的優(yōu)劣。假如患者的病情不足以提示梗阻，如Qmas>10ml/S，應考慮行壓力-流率測定，因為如果無(wú)梗阻則治療失敗的可能性很大。
(1)接受治療的標準：
①應了解根據WHO贊助的國際前列腺咨詢(xún)委員會(huì )制定的臨床研究標準進(jìn)行有關(guān)該治療的有效性及安全性資料。
②該疾病的任何治療必須達到以下目的之一：
A.改善癥狀。
B.減輕梗阻。
C.防治遠期合并癥的發(fā)生。
③根據該治療的有關(guān)資料，考慮實(shí)施該治療后可能的合并癥發(fā)生率及死亡率。一種新的介入性治療其療效必須與假治療組，或已證實(shí)有效的同類(lèi)治療(如TURP)比較，藥物治療的療效必須與安慰劑比較，不良反應盡可能小，患者易于接受，不影響患者的生活質(zhì)量及良好感覺(jué)，應對其健康無(wú)損害。
④一旦選擇一種新的治療方法，需進(jìn)行長(cháng)期的臨床研究以確定該治療耐受程度，以及：
A.持續的有效性及安全性。
B.相對于現有治療方法的持續有效性。
C.與現有或即將出現的治療方法相關(guān)的花費和效果比。只有這樣，一種新的治療方法才能長(cháng)期被臨床所采納，否則不能被接受。
(2)可接受的治療方法的選擇：告知患者適合其病情可選擇的治療方法，以及與之相關(guān)的危險性、優(yōu)越性和費用。BPO可嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，但很少危及生命，而且相當一部分BPH患者病情不會(huì )發(fā)展。因此，應當與患者共同商討各種治療的危險性、優(yōu)越性及費用，讓患者積極參與選擇治療方案。根據患者自己的觀(guān)點(diǎn)，一些癥狀嚴重者可能樂(lè )于選擇外科手術(shù)治療，而另一些患者則可能選擇等待觀(guān)察或藥物治療。
①等待觀(guān)察：許多BPO患者的癥狀在相當長(cháng)的時(shí)間內很少發(fā)展，而且各自耐受其癥狀的程度極不相同，因此只要患者無(wú)絕對手術(shù)指征，均應考慮等待觀(guān)察的治療方法。如患者在知情下，選擇等待觀(guān)察，每年至少要隨訪(fǎng)1次并進(jìn)行初步評估檢查，醫師也因此能了解到患者的病情有無(wú)進(jìn)展，是否出現合并癥，以便決定是否有手術(shù)治療指征。
②藥物治療：選擇藥物治療患者應定期隨訪(fǎng)并進(jìn)行初步評估檢查，以了解治療是否有效，有無(wú)副作用，并確定有無(wú)需要改變治療計劃的指征。如患者病情穩定，每年至少復查1次，在決定采用某種藥物治療之前，醫師應告知患者現有藥物的優(yōu)劣。
A.α腎上腺素能受體阻滯藥：
a.隨機臨床試驗證明，對于已確診的BPH，伴令人難受的癥狀且無(wú)嚴重并發(fā)癥(如尿潴留、腎功能不全)的患者，合理應用α受體阻滯藥是有效且安全的方法;
b.此外，隨機、對照的α受體阻滯藥臨床試驗觀(guān)察已達42個(gè)月，證明其有效。由于尚無(wú)有關(guān)方面的資料，各自α受體阻滯藥的有效性及安全性的比較很困難。由于有關(guān)安慰劑反應、試驗的時(shí)間、入選前服用安慰劑的時(shí)間及不能區分在試驗中藥物劑量是否恒定等等在各臨床試驗中有很大的差異，最終不能比較各臨床試驗的結果。再者，α受體阻滯藥的有效性及安全性涉及多器官系統及機制，臨床資料不能對其很好預測。
盡管如此，似乎目前這些同類(lèi)的藥物其有效性基本相同，但副作用的類(lèi)型及發(fā)生率有所不同。目前尚未對安全性與有效性之間可能存在的關(guān)系進(jìn)行廣泛研究。所有的α受體阻滯藥均可引起頭暈、乏力、直立性低血壓，并有降血壓的作用，但是各藥物產(chǎn)生這些副作用的嚴重程度有所不同。
用一種藥物既治療BPO又治療高血壓是否有好處目前尚不清楚，但有報道發(fā)現該類(lèi)藥物可通過(guò)升高HDL及保護血管彈性纖維而減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。決定選用藥物的其他重要因素包括服用頻率、劑量和費用。
B.5α還原酶抑制藥的治療：在現有的激素治療方法中(雄激素去除、抗雄激素制劑、5α還原酶抑制藥及芳香化酶抑制藥)，只有5α還原酶抑制藥非那雄胺(非那甾胺)在隨機對照的臨床試驗中顯示其有效性及可接受的安全性。對于前列腺未增大的患者非那雄胺(非那甾胺)改善其癥狀及尿流率的療效較差。但是臨床檢查發(fā)現前列腺增大及癥狀明顯并且無(wú)合并癥者采用非那雄胺(非那甾胺)治療是可行的。
除隨機對照臨床試驗外，顯示非那雄胺(非那甾胺)有效性的開(kāi)放性臨床試驗已擴展至60個(gè)月。現有的資料表明服用2年以上，非那雄胺(非那甾胺)對BPE產(chǎn)生抑制性影響，并能明顯減少急性尿潴留和外科手術(shù)。
非那雄胺(非那甾胺)可降低血清PSA，只要將降低的血清PSA值乘以2即可準確估計血清PSA的真正水平。目前無(wú)證據顯示非那雄胺(非那甾胺)可影響前列腺癌的診斷。該藥物最大的不良反應是對性功能的影響(射精較少、性欲減退及陽(yáng)萎)。
目前有許多5α還原酶抑制藥正在進(jìn)行評估，但是只有經(jīng)過(guò)徹底的隨機臨床試驗，并將結果發(fā)表的藥物才能被考慮廣泛應用。
C.植物提取物的治療：由于各國健康保健系統的結構和醫療傳統的差異，對LUTS的藥物治療有很大的不同。在一些國家植物提取物被認為是藥物治療并可得到保險公司的補償，而在另一些國家卻被認為是保健品。
供治療LUTS選擇的藥物有植物體提取物及聚烯物質(zhì)衍生物。多數植物治療制劑為植物提取物，并且成分不盡相同，提取工藝也不同，因此很難對各種提取物進(jìn)行比較。目前在分離這類(lèi)提取物及其相關(guān)的作用機制的研究上取得一定的進(jìn)展。已有報道顯示在一些短期的隨機臨床試驗中，植物提取物有一定的有效性及安全性，但需要根據國際前列腺咨詢(xún)委員會(huì )提出的指導原則作進(jìn)一步的研究，目前缺乏長(cháng)期隨訪(fǎng)資料。應鼓勵這類(lèi)研究，正如咨詢(xún)委員會(huì )所認為的那樣，這類(lèi)研究是藥理及臨床研究中有趣的研究方向。
③介入性治療：標準的外科手術(shù)療效顯著(zhù)持久，且危險性小。但是能產(chǎn)生一定療效而比外科手術(shù)更安全的微創(chuàng )治療方法被越來(lái)越多的人接受。目前缺乏耐受性方面的資料，且尚不能肯定這些新技術(shù)比外科手術(shù)(如TURP)更為省錢(qián)。基于目前的資料，咨詢(xún)委員會(huì )認為球囊擴張術(shù)及熱療(溫度小于45℃)這2種治療方法是不能接受的。
A.尿道支架：主要限于有尿潴留或嚴重的梗阻癥狀，而且處于高危的患者，或拒絕其他介入性治療者。
B.熱療(>45℃)：是通過(guò)各種技術(shù)使前列腺凝固壞死。前列腺內溫度越高，臨床結果越好，而不良反應也越大。一般不需要住院，但是留置尿管的時(shí)間較長(cháng)。一般于治療后3～6周患者才能感覺(jué)有改善。一般來(lái)說(shuō)，這些治療的療效比藥物治療好，但比TURP差，還有出血少，適用于抗凝患者等優(yōu)點(diǎn)。但是目前有關(guān)該類(lèi)治療的再治療率、耐受性及經(jīng)濟效益等資料尚不完全。①經(jīng)尿道微波熱療：可以被接受的無(wú)需麻醉的治療方法，癥狀、尿流率改善不及去除梗阻組織的技術(shù)。留置尿管時(shí)間為0～16天。治療后第1年其治療失敗或再治療率為30%。如治療成功，療效可持續3年(尚無(wú)超過(guò)3年的隨訪(fǎng)資料)。②經(jīng)尿道針刺消融術(shù)為可接受的治療方法。需要局麻加鎮靜麻醉或區域麻醉。40%需要短期留置尿管。③激光凝固技術(shù)：可接受的治療方法，區域麻醉。治療前列腺組織的脫落可產(chǎn)生長(cháng)時(shí)間的刺激癥狀。組織間技術(shù)為可接受的治療方法。區域麻醉，前列腺部尿道保留，留置尿管2～4天。新的激光技術(shù)(KTP及鈥激光)正在進(jìn)行研究。高強聚焦超聲目前不是可選擇的治療，尚未商品化，正在研究中。
C.去除前列腺組織的技術(shù)：
a.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，開(kāi)放性前列腺切除術(shù)，是可選擇的治療，TURP及開(kāi)放前列腺切除術(shù)是癥狀及梗阻緩解率最高的術(shù)式。一般都需要區域麻醉。如經(jīng)尿道前列腺切除不能在60min內完成，則應行開(kāi)放前列腺切除術(shù)。
b.電汽化技術(shù)：為可選擇的手術(shù)。區域麻醉，基本不需要額外的設備，住院時(shí)間縮短(但手術(shù)時(shí)間未縮短)，術(shù)后出血同TURP，刺激性癥狀持續2周，留置尿管1～2天。
c.激光汽化技術(shù)：為可選擇手術(shù)。區域麻醉，住院時(shí)間0～1天。效果與電汽化技術(shù)相同，刺激性癥狀持續4～6周。留置尿管0～1天。
D.經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)(TUIP)：對某些病例(如前列腺小于30g及中葉未增生者)TUIP的療效與TURP相同。
E.結論：TURP是其他介入性治療的比較標準。TURP后能得到組織標本，而且耐受性佳，10年再手術(shù)率為10%。中度及重度癥狀的患者采用去除組織的外科術(shù)式術(shù)后癥狀及梗阻緩解率最高。與熱療相比，去除組織的外科術(shù)式甚至癥狀出現緩解時(shí)間及留置尿管時(shí)間短，而且再手術(shù)率低。但是如需要住院的話(huà)，熱療后的住院時(shí)間明顯減少，甚至一些患者可以在門(mén)診治療。
7.康復治療 良性前列腺增生癥是老年男性的常見(jiàn)疾病。隨著(zhù)人口老齡化，良性前列腺增生癥的發(fā)病率也隨著(zhù)迅速增長(cháng)。良性前列腺增生癥不但可使患者發(fā)生尿頻、尿急、排尿困難和尿失禁等不適癥狀，嚴重時(shí)還會(huì )發(fā)生尿潴留、腎積水乃至腎功能衰竭。因此，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間藥物治療后癥狀仍不緩解時(shí)，需及時(shí)與醫生聯(lián)系，制定相應治療方案，需手術(shù)治療者則建議行手術(shù)治療。住院后患者經(jīng)過(guò)相應治療后癥狀緩解，病情穩定后可出院，出院后囑患者適當口服抗生素一段時(shí)間，而且需多飲水，防止尿路感染。出現尿失禁者應告訴患者繼續進(jìn)行盆底肌肉收縮鍛煉，訓練定期排尿，養成良好的規律。如出現排尿困難時(shí)，應及時(shí)門(mén)診治療。加強營(yíng)養及做適當的體力活動(dòng)和家務(wù)勞動(dòng)，促進(jìn)身體的早日康復。術(shù)后1個(gè)月內避免過(guò)度用力排便，以免發(fā)生術(shù)后繼發(fā)出血，應多飲水、多食水果和蔬菜等高纖維的食物，必要時(shí)應口服緩瀉劑或使用甘油/氯化鈉(開(kāi)塞露)。勞逸結合，注意個(gè)人衛生，養成良好的飲食及生活規律，禁止吸煙、飲酒，禁食辛辣等刺激性食物，針對患者具體情況積極治療其他合并疾病。BPH手術(shù)切除的只是前列腺造成梗阻的組織，因此今后還會(huì )有再次增生和癌變的可能，所以手術(shù)后患者還應每年定期進(jìn)行前列腺的有關(guān)檢查。
(二)預后
隨著(zhù)醫療技術(shù)的進(jìn)展，無(wú)論開(kāi)放手術(shù)和腔內手術(shù)均有很高的安全性，因此手術(shù)治療前列腺增生仍獲得滿(mǎn)意效果。