(一)治療
對社會(huì )獲得性肺炎的治療決不能由于其病原繁多，在臨床上獲得了病原學(xué)的結果后方給治療。一般認為肺炎診斷一經(jīng)確立即應根據經(jīng)驗試驗性給藥。
一旦病原學(xué)診斷確立后再根據結果修改給予的抗生素。一般說(shuō)來(lái)，社會(huì )獲得性肺炎的病原多局限于少數幾種主要病原菌，較易選擇抗生素。對那些無(wú)潛在危險因素和輕型的社會(huì )獲得性肺炎患者病原菌尚未明確，即應用紅霉素，每次0.3～0.5g，每6小時(shí)1次口服。或每次1.0～1.2g，靜脈點(diǎn)滴對最常見(jiàn)的病原如肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體及軍團菌就足夠了。特別是后三種，因在細胞內繁殖，只有少數抗生素有效，大環(huán)內酯類(lèi)為首選;若已明確是肺炎鏈球菌所致，則應首選青霉素G，常用量為80萬(wàn)～160萬(wàn)U，每隔4～6h肌內注射1次，對中毒性休克患者可加大劑量至每次200萬(wàn)～400萬(wàn)U，2～3次/d,靜脈點(diǎn)滴，療程為1周，或體溫降至正常后72h停藥。因為雖然國外已報道出現耐藥肺炎鏈球菌，但國內近年來(lái)的研究表明抗青霉素G的肺炎球菌仍屬罕見(jiàn)。對青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素，每天每公斤體重30～40mg，療程為7～10天或退熱后72h停藥。國內研究表明該菌大多數對頭孢菌素類(lèi)敏感，第二代及第三代頭孢菌素活性更強，且對β-內酰胺酶穩定性高，痰中濃度高。故對嚴重感染者可考慮首選。對肺炎支原體及肺炎衣原體肺炎的治療，大環(huán)內酯類(lèi)抗生素療效顯著(zhù)，首選為紅霉素，或是麥迪霉素，每次0.2g，3～4次/d,口服。但二者用藥時(shí)間均不能少于10天。
對近年來(lái)發(fā)現并逐漸為臨床醫師所重視的軍團菌所致社會(huì )獲得性肺炎，首選藥物亦為紅霉素。由于本菌系細胞內生長(cháng)。近年來(lái)有效抗生素濃度的研究，紅霉素在多形核白細胞中濃度較高，可以殺死其中的細菌，故為首選。由于本病肺部病變常需1～2個(gè)月才能消失，停藥過(guò)早常易復發(fā)，故強調用藥療程至少3周或更長(cháng)。紅霉素劑量成人一般每天2g，兒童為50mg/(kg·d);分次口服或靜脈點(diǎn)滴。嚴重病例應聯(lián)合利福平治療。利福平劑量成人一般每天600mg[兒童為20mg/(kg·d)]。近年來(lái)對大環(huán)內酯類(lèi)的新品種克拉霉素(克拉紅霉素)及阿奇霉素(azithromycin)研究發(fā)現其對軍團菌感染的療效比紅霉素強，而對胃腸道的副反應比紅霉素少。克拉霉素(克拉紅霉素)口服吸收后其本身的40%代謝成同樣具有抗菌活性的14羥衍生物，與紅霉素有相加作用，共同抑制細菌生長(cháng)繁殖特別對流感嗜血桿菌可能更有效。半衰期較短，口服2h后血藥濃度為1.7mg/L，但肺組織濃度可高達8.79μg/L，克拉霉素，每次250～500mg，2次/d。頭孢氨芐：每次500mg，4次/d。前者臨床有效率97%，細菌清除率75%;后者有效率87%，但細菌清除率僅25%。有報道，對重癥軍團菌肺炎，用紅霉素，氧氟沙星、利福平等治療無(wú)效后改用克拉霉素(克拉紅霉素)后臨床治愈率達98%。另外一種阿奇霉素，在組織中及吞噬細胞內的濃度較高及存留時(shí)間較長(cháng)。此藥是惟一15環(huán)大環(huán)內酯抗生素，國內應用尚少。其特點(diǎn)：血濃度低，口服500mg，2h后只有0.4mg/L。組織中濃度高，肺中可達3.94μg/L，高于羅紅霉素。是當前半衰期最長(cháng)的大環(huán)內酯類(lèi)抗生素，可高達41h。每天給藥1次。首劑500mg后每天1次，每次250mg。此藥血濃度不高，MIC不理想，但臨床療效有“奇異”現象，主要原因是在組織與細胞內濃度遠高于血內濃度，因此，此藥是治療本病更有希望的新藥。
1.金黃色葡萄球菌肺炎的治療 最好是根據藥敏試驗及時(shí)選用適當的抗菌藥物。對敏感菌株仍以青霉素G為首選。但目前國內外耐藥菌株日趨增多，一般易選耐β-內酰胺酶的青霉素制劑，如苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)每天4～6g靜脈滴注，或紅霉素、氯霉素每天各1.2～1.5g靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內注射,或妥布霉素每次80～160mg，2次/d肌內注射等，可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強抗菌效果。如出現耐甲氧苯青霉素菌株(methicillin resistant saureus，MRSA)，其對各種青霉素(包括耐青霉素酶者和不耐酶者)及頭孢菌素均耐藥。可選用萬(wàn)古霉素、利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此時(shí)仍會(huì )敏感。療程宜持續4～6周。
2.銅綠假單胞菌所致社會(huì )獲得性肺炎 早期聯(lián)合應用敏感的抗生素是治療的關(guān)鍵。一般選用慶大霉素或妥布霉素加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)，或應用氧氟沙星(ofloxacin)等氟喹諾酮類(lèi)藥物。對銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。
3.肺炎克雷白桿菌所致社會(huì )獲得性肺炎 盡管占比重不大，亦應給予重視。對該菌治療應盡早選用有效抗生素，如羧芐西林每天20～40g或哌拉西林8～16g，分次加入少量液體中靜脈點(diǎn)滴;或阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內注射;或用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟,復達欣)每天2～4g，分次加入少量液體中靜脈點(diǎn)滴。用藥量宜足，療程宜長(cháng)直至病變痊愈。用時(shí)應加強支持療法。
4.有明顯基礎(或潛在)疾病的社會(huì )獲得性肺炎 患者(如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者，近期患流感者，糖尿病或神志障礙者以及免疫功能失調者等)必須首先診斷病因，并予相應處理，因為上述諸多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌感染的最危險的因素。對這類(lèi)患者開(kāi)始即應選用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)，每次750mg～1.5g，每8小時(shí)1次;對免疫失調者、近期住過(guò)院并接受了革蘭陽(yáng)性菌抗生素治療者，又患社會(huì )獲得性肺炎后，可一開(kāi)始即使用更廣譜抗生素治療。如第三代頭孢菌素，每次1g，每8～12小時(shí)1次。頭孢哌酮(Cefoperazone)，每次1～2g，2次/d。或用亞胺培南/西司他丁鈉(primaxin)每次500～1000mg，重癥每次2000mg，2次/d，或每次500mg，分3～4次靜脈點(diǎn)滴，可取得較好療效。療程均以5～7天為妥。
(二)預后
在美國，只需在門(mén)診或家中治療的社會(huì )獲得性肺炎的死亡率不到1%;而在住院的社會(huì )獲得性肺炎的死亡率為2%～21%;重癥社會(huì )獲得性肺炎的死亡率可高達40%。我國目前尚缺乏有關(guān)社會(huì )獲得性肺炎死亡率的統計學(xué)資料。預示肺炎死亡的危險因素有：老年、無(wú)胸痛癥狀、呼吸急促、舒張壓減低、神志模糊、血尿素氮水平升高、白細胞增多或減低、洋地黃中毒。加拿大維多利亞總醫院醫學(xué)微生物科Thomas在1994年提出，與缺乏相同表現的病人比較，在入院時(shí)具有以下3種表現中的2項者，其死亡的危險可高出16倍：
①呼吸頻率大于30次/min;
②舒張期血壓低于8kPa;
③血尿素氮濃度大于或等于7mmol/L。Fine等人發(fā)現，對社會(huì )獲得性肺炎患者來(lái)說(shuō)，下列5個(gè)因素將預示一個(gè)復雜的疾病過(guò)程：
①年齡>65歲;
②存在復合病變;
③體溫高于38℃;
④免疫抑制;
⑤高危病原體感染(如金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌，吸入性肺炎或阻塞后肺炎)。更全面提示社會(huì )獲得性肺炎的復雜病程和死亡的危險因素，共有19項指標：
①年齡>65歲;
②存在復合病變，尤其是慢性腎衰，缺血性心臟病，充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病;
③同時(shí)存在惡性腫瘤;
④脾切除術(shù)后;
⑤變異精神狀態(tài);
⑥酒精中毒;
⑦免疫抑制治療;
⑧呼吸頻率>30次/min;
⑨舒張期血壓<8kPa，收縮期血壓<12kPa;
⑩低溫狀態(tài);血肌酐水平>150mmol/L或血尿素氮水平>7mmol/L;白細胞數<3×109/L或>30×109/L;吸空氣條件下，動(dòng)脈血PO2<8.OkPa或PCO2>6.5kPa;血漿白蛋白水平<30g/L;血紅蛋白水平<9g/L;銅綠假單胞菌感染或金黃色葡萄球菌感染;敗血癥肺炎;胸片顯示多葉病變;?胸片顯示肺炎病變明顯迅速發(fā)展，36h內病灶擴大>50%。
許多研究發(fā)現，血漿白蛋白水平<30g/L和發(fā)生醫院內感染可出現更高的死亡率。而凡是有胸痛和寒戰的肺炎患者則死亡率較低，其原因不明。由M.pneumoniae或C.burnetii所致的肺炎很少發(fā)生死亡。而由銅綠假單胞菌所致的社會(huì )獲得性肺炎的死亡率最高可達60%，金黃色葡萄球菌肺炎的死亡率最高可達30%，病原體不明的肺炎死亡率約21%。肺炎鏈球菌肺炎死亡率一般為12%，同時(shí)合并菌血癥者死亡率可達19%。