(一)治療
并不是每一個(gè)腰椎峽部裂或脊椎滑脫患者都需要治療，有相當一部分峽部裂及Ⅰ度脊椎滑脫患者并無(wú)癥狀，不需要治療。
雖于X線(xiàn)片出現，但很多人并無(wú)癥狀，有腰痛者多為運動(dòng)員，可行非手術(shù)治療，包括限制活動(dòng)，局部治療，有的可用腰圍或支具背心治療。
1.兒童和青少年腰椎峽部裂 關(guān)于青少年腰峽部裂的手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療不緩解者，Ivanic等報道用Morscher設計的鉤螺釘治療，獲得較好效果，成人腰椎峽部裂可用Buck螺釘及其改良方法治療。在青少年腰椎板還未發(fā)育完成時(shí)鉆入螺釘，有時(shí)可發(fā)生骨折或者多次打孔致螺釘松，故Marscher設計用Harrington椎板鉤加上1個(gè)螺釘，固定峽部，先將峽部纖維組織清除出骨創(chuàng )面，植入碎骨，螺釘自上關(guān)節突基底進(jìn)入，先打好孔，再進(jìn)入松質(zhì)骨螺釘，方向是向上與椎體軟骨板成40°角，向外斜，兩側釘間成20°角，至上關(guān)節突內，勿出骨外，然后擰緊釘尾之螺帽，使峽部擠緊，由于螺釘在骨內，一般無(wú)損傷神經(jīng)之虞。
筆者認為未成年峽部裂患者的手術(shù)適應證為：非手術(shù)治療不愈，峽部裂隙較大，峽部裂伴有該椎不穩定，進(jìn)行性加重者。
2.成人峽部裂
(1)非手術(shù)治療：對峽部裂引起的下腰痛，其壓痛點(diǎn)在棘間韌帶、峽部或椎旁肌者，可行痛點(diǎn)普魯卡因封閉或腰部物理治療。對新鮮峽部骨折及兒童患者疑為疲勞骨折者，可用石膏背心或支具固定治療，固定12周。
(2)手術(shù)治療：對腰痛癥狀持續，或反復發(fā)作非手術(shù)治療無(wú)效，患者為青年及中年均可行手術(shù)治療，伴有椎間盤(pán)突出者，同時(shí)摘除突出的椎間盤(pán)髓核。
以往對峽部不連多行包括患椎在內的上下3個(gè)脊椎的融合術(shù)。例如Hibbs椎板植骨融合術(shù)，由于游離椎弓的異常活動(dòng)，植骨融合率較低，甚至可有50%不愈合。現多放棄此類(lèi)治療方法，而改用局部治療使峽部不連愈合的方法。主要是局部植骨治療，適用于峽部裂和Ⅰ度滑脫。
①峽部不連局部植骨術(shù)：本椎椎板橫突植骨術(shù)：筆者自1958年對腰椎峽部不連患者，施行峽部不連處局部植骨，即切除峽部不連處纖維骨痂后，做本椎的橫突跨過(guò)峽部裂隙至椎板的植骨術(shù)，不融合關(guān)節。35個(gè)峽部不連中，峽部愈合率為94%。經(jīng)過(guò)平均7年多的隨診，腰痛緩解率為70%。在隨診達21年的6例中，有5例腰痛消失，正常活動(dòng)。
峽部局部植骨術(shù)適用于單純峽部不連癥或Ⅰ度以?xún)戎棺祷摪Y，不伴有小關(guān)節骨關(guān)節炎及壓迫神經(jīng)根者。峽部活動(dòng)引起反射痛，放射至臀部或股后者，如經(jīng)脊髓造影或MRI無(wú)神經(jīng)根受壓表現，做椎板橫突植骨術(shù)峽部愈合后，反射痛可以消失。伴有椎間盤(pán)突出者，可同時(shí)行開(kāi)窗法摘除突出的椎間盤(pán)。
手術(shù)操作：局部或硬膜外麻醉。患者俯臥，下腰正中切口或L形切口，轉向一側髂后上棘，分開(kāi)椎旁肌顯露出患椎的椎板、峽部及上關(guān)節突。以Kocher鉗夾住患椎游離椎弓，向頭尾端搖動(dòng)，可以看到游離椎弓及峽部的異常活動(dòng)，峽部常有些纖維骨痂，有的可見(jiàn)游離小骨塊，將纖維組織切除，使峽部骨端露出新創(chuàng )面，在上關(guān)節突外側與橫突根部之間常有一副突，用骨鑿將副突連同其外面軟組織一并鑿下，至橫突根部沿其后面向外推開(kāi)軟組織,使之成小袋，刮除橫突根部骨膜，而不使橫突上下軟組織分開(kāi)，以便保持植骨于橫突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面，待接受植骨。
在L形切口的短腳或另行切口，顯露髂后上棘，鑿取寬O.8cm、長(cháng)2.5cm。厚O.2cm的骨松質(zhì)5片及碎骨數塊，將植骨塊分為兩份，每1份有骨片2塊半及碎骨2或3塊。植骨時(shí)先將碎骨植于峽部裂隙中填滿(mǎn)，再將半片骨植于橫突根部，使其與椎板平面接近，然后將骨片植于橫突跨過(guò)峽部至椎板，每側2片松質(zhì)骨椎旁軟組織復回原位，不需內固定，縫合切口，置負壓引流48h。10天后拆線(xiàn)，打石膏下腰圍，臥床8周后帶石膏起床，4個(gè)月后除去并攝X線(xiàn)片檢查，X線(xiàn)片顯示峽部裂近于消失的時(shí)間，大約為8個(gè)月。
②Buck峽部螺絲釘固定并植骨術(shù)：于切除峽部纖維組織后，自下關(guān)節突向上向外經(jīng)過(guò)峽部至本椎上關(guān)節突，擰入1枚螺絲釘，使峽部固定并于峽部植骨。6例中5例峽部連接，但1例螺絲太長(cháng)，出現神經(jīng)根癥狀，取出螺絲釘后癥狀消失。另1例螺絲釘脫落，手術(shù)取出。峽部末愈合。
③張力帶固定局部植骨術(shù)：成茂華、唐天駟等先用Buck法治療14例，腰4有 9例，腰5有5例，有Ⅰ度滑脫者12例，無(wú)滑脫2例,結果優(yōu)10例、良3例、差1例。他們又用1mm鋼絲，分別套繞峽部裂椎的兩側橫突根部.交叉在棘突下打結。峽部清理后局部植骨，治療18例，腰4、腰5各9例，17例有Ⅰ度滑脫，1例無(wú)滑脫，結果優(yōu)16例、良1例、差1例，行生物學(xué)測驗，張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。
④改良植骨術(shù)：賈連順、戴力揚等改進(jìn)植骨方法，將峽部裂處纖維骨痂組織清理除去后，鑿出新創(chuàng )面，峽部裂隙約3～7mm寬，最大為11mm，關(guān)節突背面和椎板做出粗糙面，從后髂取骨，修剪成適合形狀，植于峽部裂隙中，兩側部蓋在關(guān)節突和椎板上。
⑤峽部植骨，螺釘與張力帶相結合固定：譚軍等則將峽部植骨拉力螺釘與張力帶固定相結合治療青少年腰椎峽部裂，方法是將峽部裂處纖維組織切除做出新創(chuàng )面，植入髂骨塊，置入螺釘是在病椎椎板下緣距棘突外側緣線(xiàn)約8.0mm處，以尖嘴鉗咬去少許骨皮質(zhì)，由此釘點(diǎn)向外上約30°角方向，在導鉆引導下，用2.5mm鉆頭鉆入，直視下經(jīng)峽部尾端，植骨塊和峽部頭端，最終穿透椎弓根與椎體交界處的外上方皮質(zhì)骨，測出螺絲長(cháng)度，一般為40.0～45.0mm，絲攻，擰入直徑3.5mm鈦質(zhì)拉力螺釘，若采用皮質(zhì)骨螺釘，則用3.5mm鉆頭擴孔形成加壓滑動(dòng)孔，置入相應螺釘，需注意在鉆孔與置入螺釘時(shí)。需調整體位，即顯露病變，鉆孔時(shí)，在腰椎前屈位，較易操作，可利用手術(shù)臺腰橋，而當置入螺釘擰緊時(shí)，則需相反使腰部后伸，使峽部靠近并固定于腰生理前突位，將峽部拉緊，再將小骨條植于峽部表面，用止血紗布固定，最后用胸骨縫線(xiàn)，環(huán)繞橫突基底部后，再環(huán)繞螺釘尾部收緊打結。
3.脊椎滑脫
(1)兒童期腰椎滑脫：通常發(fā)生于腰5～骶1處，為典型的Ⅱ度，且常引起背痛(不穩定)，畸形或步態(tài)改變(“骨盆搖擺”和腘繩肌痙攣)，雖然本病癥狀可發(fā)生于人生的各個(gè)時(shí)期，但篩選研究顯示滑脫最常發(fā)生于5～8歲兒童和青少年中，在過(guò)伸活動(dòng)中發(fā)病。愛(ài)斯基摩人發(fā)病率甚高(>50%)。嚴重的滑脫可伴有根性癥狀(腰5)及腰骶關(guān)節的后凸伴有或不伴有可觸及的棘突臺階感和圓形的臀部。脊椎滑脫可伴有隱性脊柱裂、胸椎后凸及Scheucrmann病。
①輕度滑脫：<50%，為明確脊椎峽部裂或輕度脊椎滑脫的診斷，常需行骨掃描或X線(xiàn)斷層照相，通常非手術(shù)治療(支具和鍛煉)是有效的，具有Ⅰ度滑脫的青少年患者，一旦癥狀消失，可恢復正常的活動(dòng)。對那些不伴有癥狀的Ⅱ度滑脫病例，應限制其活動(dòng)，如體操。本病漸進(jìn)加重者少見(jiàn)，但危險因素包括年輕發(fā)病，女性，>10°的腰骶滑脫角(在側位X線(xiàn)片上看該角由骶骨上緣與腰5椎體下緣平行線(xiàn)的交點(diǎn)構成)，嚴重的滑脫、上面半球狀或嚴重傾斜的骶骨(與垂直線(xiàn)成角>30°)。因此，Ⅰ度滑脫的病人或先天性脊椎滑脫有使滑脫加重的危險，并且由于神經(jīng)弓是完整的可引起馬尾神經(jīng)功能障礙。外科手術(shù)治療為腰5骶1后外側融合，適用于輕度滑脫或漸進(jìn)性滑脫者，也適用于經(jīng)非術(shù)治療無(wú)效的頑固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎橫突和骶骨翼的后外側融合已常被應用。在兒童輕度滑脫的病例中。腰5脊神經(jīng)根受累是很少見(jiàn)的，一旦發(fā)生則需行減壓手術(shù)。并利用一枚Lag螺釘(Buck)植骨加張力帶鋼絲固定(Bradford)或本椎椎板橫突植骨術(shù)(胥少汀)的手術(shù)方法來(lái)治療峽部裂。適于滑脫少于25%以及腰4或腰4以上部位峽部裂的年輕病例。
②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脫及脊椎前移(spondyloptosis Ⅴ度)：更易引起神經(jīng)性癥狀。對滑脫超過(guò)50%的兒童建議予以預防性融合，常需在局部腰4～骶1處行雙側后外側融合，不用內固定。對持續性無(wú)力的患者需行神經(jīng)根探查術(shù)。脊柱滑脫的復位，有20%～30%腰5神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，其可慎重地應用于有不能接受的嚴重畸形的病例，或對嚴重腰5后凸畸形使腰4至骶骨后力融合的骨塊承受張力而難以矯正后凸畸形的病例。在手術(shù)中和術(shù)后幾天中，應行閉合性神經(jīng)監測以監測術(shù)后的神經(jīng)病變。僅后方減壓、腓骨椎間融合和不復位的后外側融合具有良好的遠期療效(Bohlman)。“脊椎滑脫危象”是指患者具有嚴重的滑脫、加重的疼痛和腘繩肌腱緊張，此種病例應行復位及固定。吉爾(Gill)的手術(shù)方法，切除游離的椎弓，在兒童中為禁忌證且在成人中也很少應用。
(2)成人脊椎滑脫：腰椎峽部裂脊椎滑脫者，并不是皆有癥狀，對有癥狀者，應先行非手術(shù)治療，包括休息，腰圍或支具等至少3個(gè)月，不能緩解者，才考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應證：
①Ⅰ度以上腰椎滑脫，非手術(shù)治療不愈者。
②進(jìn)行性滑脫或Ⅱ度以上滑脫。
③腰椎滑脫并有神經(jīng)根或馬尾壓迫癥狀者。
術(shù)前檢查，除臨床體征檢查外，應攝腰椎前屈后伸側位片，觀(guān)察滑脫椎體的穩定性，椎體位移>3mm者，為不穩定，最好行MRI檢查，觀(guān)察神經(jīng)根和馬尾有無(wú)受壓，有無(wú)椎間盤(pán)突出或間盤(pán)退變。
Dai等以MRI檢查73例腰椎峽部裂并有腰椎間盤(pán)突出的患者，MRI觀(guān)察椎間盤(pán)退變程度，發(fā)現峽部裂上方椎間盤(pán)的改變與對照組沒(méi)有區別，而峽部裂下方椎間盤(pán)退變與患者年齡的癥狀的時(shí)期有關(guān)，與臨床癥狀和滑脫程度不相關(guān)，該作者建議，峽部裂下方椎間盤(pán)明顯退變者應予融合。
手術(shù)包括：
①對馬尾或神經(jīng)根壓迫的解除，應探查峽部纖維骨痂增生有無(wú)壓迫或切除椎弓徹底減壓;
②滑脫復位，切除其下椎間盤(pán)使復位較易，不切除椎間盤(pán)，亦可使Ⅱ度脫位復位;
③融合，椎體間植骨融合或橫突間(后側方)植骨融合。
①減壓，復位內固定，椎體間植骨融合術(shù)：對Ⅱ度及以上滑脫適用此方法，俯臥位：
A.先將峽部游離椎弓切除，探查神經(jīng)根，去除峽部的纖維增生組織，使馬尾及神經(jīng)根完全減壓;
B.然后安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺釘，以腰5峽部裂脊椎滑脫為例，提拉螺釘安置于腰5兩側椎弓根，角度螺釘安置于骶1雙側塊椎弓根內，視脫位程度，安置不同角度，安置連接桿后進(jìn)行復位，達到完全復位后，松開(kāi)一側固定桿;
C.進(jìn)行椎間植骨，從該側牽開(kāi)硬膜及神經(jīng)根，鑿除上下椎體的軟骨板，露出骨創(chuàng )面，進(jìn)行植骨，可取后髂3面皮質(zhì)骨塊，亦可用切下的游離椎弓的棘突及下關(guān)節突修剪后植入，最好植入并排兩塊骨，亦可先用BAK或TFC等椎間融合器，植骨于上下椎體的前后徑中間，此時(shí)再安上RFⅡ型此側連接桿，調整固定后，縫合切口，置引流。
術(shù)后臥床，用椎間融合器者，可早日起床，用腰圍保護，至植骨融合，使用植骨塊者應臥床6～8周，然后帶腰圍起床。
減壓、復位固定、椎間植骨方法，現在應用較多，認為是較好的選擇，但也引起一些爭論的問(wèn)題。
A.減壓：切除游離的椎弓，其優(yōu)點(diǎn)是減壓徹底，視野清楚，對神經(jīng)根減壓較好，也有利于椎體間植骨的操作空間，缺點(diǎn)是硬膜后及兩側均暴露，為瘢痕所包圍。如擬行后側方植骨，則缺少關(guān)節突作為骨床，因此應根據各例具體情況，CT、MRI橫切可顯示峽部纖維增生與神經(jīng)根的關(guān)系，可做參考。
B.復位：對滑脫腰椎復位，恢復腰骶椎序列，有益于脊柱功能，復位后椎體間接觸面積增大，有利于植骨融合。但筆者也觀(guān)察到少數病例術(shù)中神經(jīng)根減壓已徹底，但復位術(shù)后又出現神經(jīng)根牽拉癥狀，大多在1～2個(gè)月間癥狀消失。此乃因腰椎向前滑脫日久，當復位后有可能牽拉在前面的神經(jīng)根，出現牽拉癥狀。對此，在術(shù)中，于復位后探查一下神經(jīng)根，有無(wú)緊張，如緊張，可將復位稍稍退回一點(diǎn)，在筆者不全復位的病例中，無(wú)神經(jīng)根牽拉癥狀出現。
C.椎間植骨：椎間植骨在脊椎的運動(dòng)軸線(xiàn)中生物力學(xué)合理，融合的效果較好。特別是加了內固定之后，融合率較高，是否需用Cage，則認識不同，Cage的好處是對椎體之間撐住，術(shù)后立刻穩定，有利于早起床活動(dòng)，也節省植骨量，但有時(shí)不能置入2個(gè)Cage，而1個(gè)Cage在椎體間斜放，也是公認的方法，則其融合面積較小，而植骨塊植入，面積較大，量較多，融合后效果好。
②減壓、復位或不復位后側方植骨：一般行椎板切除減壓，探查神經(jīng)根，用RF-Ⅱ型復位器，有利于穩定。行后側植骨，最好包括關(guān)節突關(guān)節與脫位椎和下位椎的橫突，由于復位器的位置，覆蓋關(guān)節突植骨困難，可行關(guān)節突間融合，加橫突植骨，取后髂長(cháng)塊植骨，蓋于上下橫突上，最好以螺絲固定，雙側同樣植骨。單側橫突植骨，雖已融合，但有時(shí)未能限制住對側活動(dòng)。
③前路手術(shù)：前路椎間植骨融合術(shù)：硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥，雙髖膝各屈曲30°。腹直肌外緣直切口，在該肌外緣直切開(kāi)腹外與腹內斜肌腱膜及腹橫筋膜，腹膜外分離，自側方推開(kāi)腹膜，顯露椎體前大血管，對腰5～骶1間滑椎，顯露骶骨岬及腰5椎體前面，對腰4、5間滑椎，自腹主動(dòng)脈及髂總血管左側顯露腰4、5椎體，確認推開(kāi)大血管后，以斯氏針打入椎體，作為牽開(kāi)軟組織的固定牽開(kāi)器，完成顯露。
切除椎間盤(pán)：將前面或前左側面椎間盤(pán)切除，并由此將髓核及大部椎間盤(pán)切除，包括上下椎體的軟骨板，向后面可切除后縱韌帶顯出硬膜或保留后縱韌帶，側方保留椎間盤(pán)的周邊部分，上下椎體做出骨粗面或一骨槽以接納植骨。丁壽勇等用環(huán)鋸及鑿除去骨，并用環(huán)鋸取骨植入。
用適當器械如金屬方棍或圓柱，持續向后壓脫位椎體，5～10min可使脫位大部或部分復位，于髂骨結節處取適當大小骨塊，植于兩椎體間，無(wú)內固定或脊椎前固定器在向后壓迫脫位椎復位條件下，進(jìn)行固定，或斜行植入Cage，縫合切口。術(shù)后臥床8周，打石膏腰圍起床，再固定8周，滑椎間隙于切除椎間盤(pán)后更不穩定，雖有內固定，術(shù)后早期站立，脊椎向前滑移的應力不小，可致內固定失敗。臥床則無(wú)滑椎的應力因素，有利于保持復位，待8周植骨初步融合時(shí)，再起床活動(dòng)。前路手術(shù)的并發(fā)癥為損傷骶前神經(jīng)叢，發(fā)生反流射精。
(二)預后
無(wú)周?chē)窠?jīng)麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治療效果都比較滿(mǎn)意。