膽道運動(dòng)功能障礙
(一)治療
1.非手術(shù)治療
(1)一般治療:調整生活規律以保證規則的進(jìn)餐時(shí)間,進(jìn)餐時(shí)心情平和愉快,食物細嚼慢咽,午餐后小憩,充足的睡眠,規律的體育鍛煉,減少或避免情緒波動(dòng)。對膽道運動(dòng)功能亢進(jìn)及張力增加的患者,宜減少食物中脂肪含量;對運動(dòng)功能減退和張力降低的患者,脂肪含量可一般,但如高脂肪食物能減輕癥狀,亦可食用。治療應做到個(gè)體化。
(2)藥物治療:輕癥患者可應用鎮靜藥及抗膽堿能藥物,如地西泮(安定)、阿托品、山莨菪堿(654-2)等可能奏效;亞硝酸戊酯和硝酸甘油也有松弛平滑肌的作用,因而能緩解括約肌痙攣而發(fā)揮作用,但可有全身性的不良反應,且長(cháng)期應用后可發(fā)生耐藥現象而不能發(fā)揮作用;胰高糖素、縮膽囊素及蛙皮素盡管都可能有效,但由于其價(jià)格昂貴、使用不便及可能發(fā)生過(guò)敏反應,故而限制了其使用的廣泛性;鈣離子拮抗藥如硝苯地平(心痛定)也可用于緩解括約肌痙攣。
有疼痛、慢性非結石性膽囊炎且可能存在感染者,應采用能在膽汁中發(fā)揮作用的抗生素,如利福平等;有十二指腸炎、高胃酸癥或消化性潰瘍與膽道運動(dòng)功能障礙并存者,可采用抑制胃酸分泌及保護胃十二指腸黏膜的藥物進(jìn)行治療,而對有胃酸缺乏者,需要時(shí)可加用0.5%稀鹽酸口服以刺激食欲。
(3)Oddi括約肌氣囊或水囊擴張術(shù):有人對疑為Oddi括約肌運動(dòng)功能障礙的患者分別施行氣囊擴張(Gruntzig氣囊)術(shù)和假性擴張,所有患者Oddi括約肌基礎壓均正常,兩組間療效無(wú)顯著(zhù)差異。但由于這些患者的診斷未能確定,也未對基礎壓增高者進(jìn)行擴張術(shù)研究,因此目前的結論只能說(shuō)氣囊擴張術(shù)對Oddi括約肌基礎壓正常者可能無(wú)效。水囊擴張術(shù)由于對患者的分類(lèi)及采用的對照不合理,因此其療效尚不能作出結論。
(4)括約肌切開(kāi)術(shù):內鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)應用于膽道取石后不久,這項技術(shù)便開(kāi)始應用于治療括約肌運動(dòng)障礙所致的膽性疼痛,括約肌基礎壓超過(guò)40mmHg的患者,90%以上都能取得較好的治療效果,而在基礎壓低于40mmHg的患者,疼痛緩解率則不到40%,模擬性操作者中的緩解率約30%,但有極少數報道基礎壓與療效無(wú)關(guān)。大多數報道切開(kāi)術(shù)都有一定的并發(fā)癥,發(fā)生率約16%,因此這種操作應在仔細考慮后進(jìn)行。總的說(shuō)來(lái),括約肌切開(kāi)術(shù)對Oddi括約肌靜止壓超過(guò)40mmHg者,尤其對所謂的膽囊術(shù)后綜合征患者療效較好,而對靜止壓正常者療效較差。由于胰管括約肌切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高且療效不佳,故多數學(xué)者認為不宜施行。
2.外科手術(shù)治療 大多數患者經(jīng)前述一般治療和藥物治療后,臨床癥狀均有不同程度的緩解。如果患者經(jīng)保守治療后癥狀仍不能緩解,亦不宜行內鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)者,應考慮外科手術(shù)治療。
因高張性膽囊而發(fā)生疼痛的患者,如經(jīng)保守治療無(wú)效,常常提示是非結石性膽囊炎發(fā)展到了膽囊壁纖維化階段,此時(shí)應行膽囊切除術(shù);對低張性膽囊經(jīng)藥物治療無(wú)效者,有人報道認為切除右側內臟神經(jīng)后效果較好;有壓迫癥狀或有大膽管狹窄者可行剖腹探查術(shù),術(shù)中根據具體情況決定是否行括約肌切開(kāi)成形術(shù)。其手術(shù)的療效及并發(fā)癥發(fā)生率與內鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)類(lèi)似。
總之,膽道運動(dòng)功能障礙的治療首先應考慮保守療法,并應積極排除其他病變所致的膽道運動(dòng)功能障礙。經(jīng)保守治療無(wú)效并經(jīng)仔細權衡利弊后方可采用侵入性的治療方法。
(二)預后
膽道運動(dòng)功能障礙雖然診斷較為復雜或困難,病程也相對較長(cháng),但預后大多良好。
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