(一)治療
長(cháng)期以來(lái)對原發(fā)性膜性腎病的治療一直存在著(zhù)爭議。因部分病人在起病后幾個(gè)月甚至數年可能出現自發(fā)緩解，而糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物本身存在副反應。為避免觀(guān)察時(shí)間過(guò)長(cháng)延誤病情，有專(zhuān)家主張對于持續性蛋白尿病人，不管程度輕重在實(shí)施治療前先進(jìn)行6個(gè)月的密切動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)，并給予一般對癥處理，必要時(shí)給予藥物治療。
1.一般處理
(1)休息與活動(dòng)：當發(fā)生腎病綜合征時(shí)應以臥床休息為主以增加腎血流量，利于利尿。但應保證適度活動(dòng)防止血栓形成及血栓并發(fā)癥的出現。當腎病綜合征緩解后逐步增加活動(dòng)量。
(2)飲食：水腫明顯時(shí)應低鹽飲食。關(guān)于蛋白質(zhì)攝入，現一致認為限制蛋白攝入可延緩腎功能損害的進(jìn)展。低蛋白飲食加必需氨基酸治療可在保證病人營(yíng)養的同時(shí)減少蛋白尿，保護腎功能。本病常合并高脂血癥，故主張低脂飲食以減少高血脂帶來(lái)的動(dòng)脈硬化等并發(fā)癥的發(fā)生。一組報道供給受試動(dòng)物豐富的多不飽和脂肪酸可使動(dòng)物血脂下降，尿蛋白減少，腎小球硬化程度減輕。
(3)利尿治療：根據病情選擇性適度使用各種利尿藥。
(4)降脂治療：高血脂可以促使腎小球硬化，增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。腎病綜合征的高脂血癥除脂蛋白量的變化，還存在脂蛋白組成改變及載脂蛋白譜變化。故近來(lái)比較重視降脂治療。主要有3-羥基-3甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG CoA)還原酶抑制劑(他汀類(lèi))，它通過(guò)減少內源性膽固醇合成和上調低密度脂蛋白受體數量與活性，有效降低膽固醇，但降低三酰甘油作用較差。有報道應用洛伐他汀(lovatatin)20～60mg/d，6周可使低密度脂蛋白膽固醇下降30%。膽酸類(lèi)降脂藥物通過(guò)阻斷膽汁酸腸肝循環(huán)，減少膽汁的再利用而降血脂。
纖維酸類(lèi)降脂藥物通過(guò)干擾肝內三酰甘油和膽固醇合成，降低血漿膽固醇濃度。普羅布考(丙丁酚)能增加膽固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。
(5)抗凝：本病存在高凝狀態(tài)，這與腎病綜合征凝血、纖溶因子的變化、血液濃縮等多因素有關(guān)。強利尿藥及長(cháng)期大量糖皮質(zhì)激素的應用更加重了這一傾向。對這些病人宜預防性應用抗凝藥物。
(6)降低蛋白尿：除低蛋白飲食外，還可應用下述藥物：
①血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)：研究表明ACEI對于治療蛋白尿、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、延緩腎功能損害等方面均有效。每天使用依那普利5mg可以將蛋白尿由10.5g/d降至5.3g/d，且不影響平均動(dòng)脈壓、腎小球濾過(guò)率及有效的腎血漿血流。②非固醇類(lèi)解熱鎮痛藥：此類(lèi)藥物如吲哚美辛通過(guò)抑制前列腺素合成減少腎臟血流量及部分恢復腎小球機械性屏障來(lái)達到減少蛋白尿的效果。由于該類(lèi)藥物影響腎小球濾過(guò)壓，且停藥后易發(fā)生病情反復，現不提倡應用。③中藥雷公藤亦具有一定的降尿蛋白效果。
(7)免疫刺激劑：左旋咪唑可刺激T細胞功能，加強免疫調節。應用凍干卡介苗治療難治性腎病綜合征，取得較好療效。
(8)靜脈輸注免疫球蛋白：用IgG治療膜性腎病，IgG的具體用法是0.4g/kg，每周連續3天持續2個(gè)月，其后改為0.4g/kg，每3周1次持續10個(gè)月。其作用機制可能有：IgG刺激單核細胞產(chǎn)生白介素-1(IL-1)受體拮抗藥，抑制自身抗體生成，減少I(mǎi)L-1、γ-干擾素等細胞因子合成，降低白細胞黏附分子表達等。
2.糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物
(1)糖皮質(zhì)激素：對于單純使用激素治療MN的療效，目前仍有爭議。有三大組前瞻性隨機對照研究，它們對激素療效評價(jià)不一致。據美國成人原發(fā)性腎綜研究協(xié)會(huì )報道，采用大劑量激素(8周療程)隔天晨服潑尼松100～150mg治療34例病人，其內生肌酐清除率>40ml/min，服用安慰劑的對照組為38例。服用激素組于8周后減量，并在4周內減量至停服。隨訪(fǎng)2年后發(fā)現用藥組能較好地保存腎功能，并有一過(guò)性尿蛋白下降。但另2組調查發(fā)現如隨診時(shí)間延長(cháng)至36個(gè)月或將潑尼松使用改為45mg/m2持續6個(gè)月并將內生肌酐清除率(Ccr)在15～40ml/min的病人亦納入觀(guān)察范圍，則潑尼松的療效不再顯著(zhù)。Tu等報道給病人隔天使用潑尼松60～200mg，長(cháng)達6～12個(gè)月可使已損傷的腎功能得到改善或穩定，但如考慮到長(cháng)期使用激素的不良反應，利弊則難以權衡。另外曾有短期單用甲潑尼松龍沖擊治療的報道，但由于其后沒(méi)有隨訪(fǎng)資料，難下結論。總之對于原發(fā)性膜性腎病患者不宜單用糖皮質(zhì)激素治療。
(2)細胞毒藥物：
①環(huán)磷酰胺(CTX)與糖皮質(zhì)激素合用：在一次小規模試驗中10例腎病綜合征且伴腎功能中度損害的病人，接受常規潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)(100mg/d)治療1年，結果9人腎功能損害減輕，蛋白尿平均水平由11.9g/d降至2.3g/d;其中8人隨訪(fǎng)12～42個(gè)月病情一直穩定。另一組調查為10例病人給予潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)口服治療，5年后僅1人發(fā)生腎衰;對照組17人中有10人發(fā)生腎衰需要血透治療。一項雙盲對照研究指出，潑尼松與環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合療法較潑尼松單用治療效果無(wú)明顯差別。
②苯丁酸氮芥與糖皮質(zhì)激素合用：治療的具體做法是交替使用甲潑尼松龍和苯丁酸氮芥各1個(gè)月，6個(gè)月為1個(gè)療程。甲潑尼松龍每天靜注1g，連續3天，接著(zhù)口服甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)或潑尼松0.5mg/(kg·d)，連服27天。下一個(gè)月改為單用苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)。甲潑尼龍及潑尼松單獨應用與激素與苯丁酸氮芥合用治療的療效比較，證明苯丁酸氮芥協(xié)助治療有效。上述正規交替治療對腎功能已有損害患者的療效各家報道不一，一些學(xué)者認為只要適當減少激素和苯丁酸氮芥的用量對病人仍有益，另一些指出激素和細胞毒藥合用將使腎功能損害進(jìn)一步加重。
3.環(huán)孢素(CsA) 一次回顧性調查，比較了9例環(huán)孢素(CsA)治療組[環(huán)孢素3.5mg/(kg·d)]和8例安慰劑對照組，用藥1年的療效，這17個(gè)病人原均有持續大量蛋白尿和腎功能損害，結果是用藥組31%蛋白尿減少，88%腎損害進(jìn)展延緩;而對照組僅14%出現蛋白尿減少，77%腎功能惡化。隨訪(fǎng)觀(guān)察2年后環(huán)孢素(CsA)治療組的療效更佳。然而停用CsA一周后蛋白尿易再度反跳。協(xié)和醫院報道，使用環(huán)孢素(CsA)治療膜性腎病所致腎病綜合征7例，其中3例24h蛋白定量<0.3g，有效率為71.43%。當蛋白尿顯著(zhù)下降后，重復活檢可見(jiàn)基膜免疫復合物繼續增加，作者認為環(huán)孢素(CsA)主要通過(guò)提高基膜孔徑選擇性和電荷選擇性，降低分流濾過(guò)，促進(jìn)足突重建來(lái)減少蛋白尿。但需注意環(huán)孢素(CsA)有致高血壓、血肌酐水平上升、間質(zhì)性腎炎等不良反應。
4.針對不同病情的建議方案 鑒于膜性腎病自身病程、病情的多樣性及糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物的毒性反應，治療時(shí)宜根據病人的臨床癥狀和組織學(xué)檢查確定有無(wú)高危因素存在而采用個(gè)體化的措施，以達到治療最佳效果。高危因素見(jiàn)表1。
(1)腎病綜合征且無(wú)高危因素：對于這類(lèi)中等程度蛋白尿且無(wú)強烈免疫抑制治療指征者治療方案有：
①血管緊張素轉化酶抑制藥：ACEI不僅可以減少蛋白尿，亦可減緩腎小球硬化的發(fā)生、發(fā)展。治療同時(shí)注意控制蛋白質(zhì)攝入，則可加強ACEI的療效。
②HMG-CoA還原酶抑制劑：此類(lèi)藥物能有效降低低密度脂蛋白膽固醇水平，但對Lp(a)的影響較小。大劑量煙酸則有效降低Lp(a)濃度。
③必要時(shí)使用利尿藥。
④其他選擇尚有：A.潑尼松：隔天潑尼松100～150mg持續8周，然后在3個(gè)月以?xún)戎鸩綔p量。如減量期間病情反復則將其加至初始劑量，其后再減量。B.潑尼松與苯丁酸氮芥隔月使用，共6個(gè)月：具體方法是第1，3，5個(gè)月先以甲潑尼龍1.0g/d靜滴，連續3天;后27天給予甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)。第2，4，6個(gè)月苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，連續30天。這一方法的短期效果比潑尼松單用好，但長(cháng)期效果不明顯。
⑤實(shí)驗性治療：可靜脈滴注IgG。
(2)腎病綜合征合并高危因素(且GFR≥50ml/min)：推薦方法為糖皮質(zhì)激素與苯丁酸氮芥隔天使用，方法見(jiàn)上。對于老年人苯丁酸氮芥宜減半量，每天0.1mg/kg。此法可以延緩腎功能惡化的進(jìn)展，然而一些病人無(wú)法耐受，其中斷治療的原因有消化性潰瘍、骨髓抑制、性腺毒性、肝功能損害等。
其他選擇：①環(huán)磷酰胺(CTX)2mg/(kg·d)連續6～12個(gè)月，加潑尼松隔天1mg/kg，共8周，其后潑尼松減至隔天0.25mg/kg。②環(huán)孢素(CsA)3～5mg/kg，共12個(gè)月。
(3)腎病綜合征合并高危因素(GFR<50ml/min)：推薦方法：①常規使用HMG-CoA還原酶抑制藥ACEI，加環(huán)磷酰胺(CTX)1.5mg/(kg·d)持續1～2年及潑尼松(隔天1mg/kg，共8周，后減量至隔天0.25mg/kg持續到療程結束)。②潑尼松與苯丁酸氮芥隔月療法，共6個(gè)月。其中第1，3，5個(gè)月先以甲潑尼龍0.5～1g/d，靜滴3天，后27天給予甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)。第2，4，6個(gè)月給予苯丁酸氮芥0.12mg/(kg·d)，共30天。③甲潑尼龍每天1g，靜滴3～5天，后改為隔天潑尼松1mg/kg，共4周，再逐步減量;亦可同時(shí)加用環(huán)磷酰胺(CTX)1mg/(kg·d)或硫唑嘌呤。
綜上所述，對原發(fā)性膜性腎病的NS患者不應單用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行初始治療。對于無(wú)NS的原發(fā)性膜性腎病患者應用糖皮質(zhì)激素治療也不合理。其次，許多原發(fā)性膜性腎病NS患者可自發(fā)性緩解，甚至40%的患者達到完全緩解，通常需要較長(cháng)的時(shí)間，這意味著(zhù)對所有(即使是NS)的患者并不需要常規應用細胞毒藥物治療。然而細胞毒藥物在提高NS緩解率及延緩腎功能衰竭方面均有長(cháng)期療效。但細胞毒藥物治療應主要給予臨床上有腎功能惡化的高危患者，如男性、腎功能不全、高血壓、嚴重而持續的NS或組織學(xué)呈現嚴重的小管間質(zhì)病變等。研究資料顯示苯丁酸氮芥并不優(yōu)于環(huán)磷酰胺，二者都有短期或長(cháng)期的毒性作用。據報道，早期治療即應用環(huán)磷酰胺，數年后膀胱癌的發(fā)生危險明顯增高，而隔天應用苯丁酸氮芥毒性相對較小。口服苯丁酸氮芥較靜脈用環(huán)磷酰胺更有效。環(huán)孢素治療嚴重和(或)長(cháng)期高危腎病患者有效，選擇環(huán)孢素治療膜性腎病，可避免細胞毒藥物的長(cháng)期毒性。
(二)預后
目前認為MN臨床自發(fā)緩解率為22%～28.5%。回顧大量臨床資料，對治療或未治療的膜性腎病患者，10年總體存活率約為83%和88%，若不考慮以往治療，NS患者10年存活率為70%。大部分患者為輕中度蛋白尿，病程呈良性經(jīng)過(guò)。 對于MN的預后諸家看法不一，但多數認為婦女、兒童、青年以及繼發(fā)性(藥物)膜性腎病患者預后較好。男性、老年發(fā)病、大量蛋白尿(>10g/d)、嚴重高血壓、嚴重高脂血癥、早期出現腎小球濾過(guò)率下降、腎臟病理改變呈較高分期(如Ⅲ期、Ⅳ期)、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化均提示預后不良。而尿蛋白少于3.5g/d，或發(fā)病前3年中腎功能正常的患者預后較好。