(一)治療
1.佩戴疝帶 成人腹股溝斜疝不能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應手術(shù)治療。但遇有特殊情況不宜手術(shù)時(shí),可暫緩。手術(shù)暫緩期間，可佩戴疝帶緊壓疝環(huán)。因長(cháng)期佩戴疝帶可使疝內容物與疝囊頸粘連，易致難復性疝，故一般不予推薦。
(1)手術(shù)暫緩條件：①妊娠6個(gè)月以上者，因子宮常將腸襻推向上腹部，疝發(fā)生的機會(huì )較少;②身體極度衰弱或患有嚴重心血管及肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)者;③手術(shù)部位有皮膚病患者;④有明顯的疝發(fā)誘因而未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等;⑤多種疾病活動(dòng)期的患者，如糖尿病、結核病等(發(fā)生疝嵌頓或絞窄性疝必須手術(shù)治療者除外);⑥腹股溝區軟組織存有感染病灶者。
(2)疝帶禁忌證：下列情況，應視為應用疝帶的禁忌：①不可回復、嵌頓，腸梗阻和絞窄性疝是絕對禁忌;②巨大的疝或囊口甚大者;③并發(fā)有精索鞘膜積液或睪丸下降不全者，不宜用疝帶治療。
(3)疝帶使用法：疝帶必須根據病人的體態(tài)和疝囊口的大小定制。使用時(shí)，首先回納疝內容物入腹腔，將疝帽覆蓋于腹股溝管疝內環(huán)處，使腹股溝管恰好閉合，以阻止疝塊突出，然后固定腰圍。疝帶一般白天活動(dòng)時(shí)佩戴，夜間除去。
2.手術(shù)治療 腹股溝斜疝不能得到及時(shí)處理，腹壁缺損將逐漸加重，不但影響勞動(dòng)能力，而且給日后手術(shù)治療帶來(lái)困難。
腹股溝斜疝的手術(shù)原則主要是：疝囊高位結扎及加強，修補腹股溝管壁。
(1)疝囊高位結扎術(shù)：高位結扎是指在疝囊頸部以上結扎，切除近端疝囊，遠端疝囊根據疝囊大小，可切除或留在原位。成人僅適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死的病例。高位結扎的目的，在于消滅殘留的腹膜鞘突，恢復腹膜腔在腹股溝區域的正常狀態(tài)。
操作方法：切開(kāi)疝囊，檢查并回納內容物，再剝離疝囊至疝囊頸，內荷包縫扎，并縫吊固定于腹肌斜肌深面。
有人行高位疝囊結扎時(shí)并不切開(kāi)疝囊。Irving則采用不切除疝囊，將其內翻送入腹腔外縫合結扎的方法。Potts在結扎前捻轉疝囊以達高位結扎目的。還有報道，需切開(kāi)精索內筋膜，向中樞分離達到腹膜前脂肪水平，或可確認內環(huán)和腹壁下動(dòng)脈水平才達到高位結扎的目的，但要有一定的經(jīng)驗和熟練程度才能做到。一般說(shuō)來(lái)，不論“內荷包”、“外荷包”或其他處理方式，只要結扎線(xiàn)切斷后，殘端能回縮到腹橫肌深面而不再顯露于手術(shù)野即可。用結扎線(xiàn)穿過(guò)腹橫肌和腹內斜肌并予固定的方法不妥，這不僅日后肌纖維易撕裂，而且影響這些肌肉運動(dòng)而失去部分掩閉功能。
(2)腹股溝管壁的修補：腹股溝管壁的修補實(shí)際上是利用不同的鄰近組織來(lái)加強腹股溝管前壁或后壁缺損，即腹壁薄弱處，以及縫閉腹股溝管封閉斜疝的突出通道。由于利用鄰近組織和修補方法的不同，衍生出繁多的術(shù)式，并以術(shù)式創(chuàng )始者的姓名而命名。臨床上常用的傳統術(shù)式有四種。
①Ferguson法：疝囊高位結扎后，在精索淺面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶(圖2)，以增強腹股溝管前壁，消滅上述兩者之間的薄弱區。此法適用較小和腹橫腱膜弓無(wú)明顯缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝。
②Bassini法：在疝囊高位結扎后，將精索游離提起，于其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管后壁，精索被移位到腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間(圖3)，適用于成人和腹股溝管后壁強度減弱較大的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度，可于術(shù)中用手指伸入內環(huán)到其內側的腹壁向體表方向頂出以體會(huì )其強度。該術(shù)式目前較常采用。
③Halsted法：將精索游離提起，于其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下(圖4)。與Bassini相比，此法增強了腹股溝管的后壁，但精索在皮下，可能影響其和睪丸的發(fā)育，故不適用于青少年，多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。
④Mc Vay法：于腹股溝管后壁，在腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開(kāi)，將其上切緣連同腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱在精索后方與恥骨梳韌帶縫合(圖5)，修補縫合部位深至恥骨上支，除增強腹股溝管后壁外，尚轉變了腹內壓力的傳播方向，加強了腹股溝三角和間接封閉股環(huán)。適用于巨大斜疝和直疝。
但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內環(huán)的作用。內環(huán)明顯擴大者，仍應修補內環(huán)，或將腹橫筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小內環(huán)以?xún)H能通過(guò)精索為度。此術(shù)式修補部位深，應注意避免損傷股血管。
近代以來(lái)，眾多學(xué)者對腹股溝區解剖、生理、腹股溝疝病理及發(fā)病機制進(jìn)行了深入的研究，提出以Bassini、Halsted、Ferguson和McVay等為代表的傳統腹股溝疝修補術(shù)存在著(zhù)許多缺陷：A.傳統的疝修補術(shù)只注意加強腹股溝管的前壁或后壁，而不包括腹橫筋膜層，特別是內環(huán)的修補(遺留下擴大的內環(huán))，即未能糾正或關(guān)閉疝發(fā)生的缺損部位。按Pascal物理學(xué)原則，在封閉窗口的缺損部，承受內容物壓力最大，故為術(shù)后復發(fā)保留了基礎;B.傳統的疝修補術(shù)，特別是Mc Vay手術(shù)，縫合修補缺損后，往往存在較大張力，術(shù)后易使組織撕裂或因血液循環(huán)不良而影響愈合;C.傳統的疝修補術(shù)，多以腹股溝韌帶作為支點(diǎn)來(lái)進(jìn)行修補，而該韌帶兩端跨度大，為懸索狀結構，常不能把“聯(lián)合肌腱”拉向韌帶一側，而是兩者相靠攏，象這樣有一定張力的縫合修補只能維持數月;D.腹股溝韌帶在解剖層次上實(shí)為腹外斜肌腱膜的一部分，其與腹內斜肌弓狀下緣和腹橫腱膜弓相縫合，是在缺損平面以上的兩個(gè)不同解剖層次的修補，破壞了腹股溝管的正常解剖;E.傳統的疝修補術(shù)，造成了腹內斜肌和腹橫肌弓狀緣的移位、固定，破壞了由于這些肌肉收縮時(shí)，所產(chǎn)生的對腹股溝管的正常生理防衛作用;F.傳統的腹股溝疝修補手術(shù)可導致股疝的發(fā)病，據Glassow(1970)報告，25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補手術(shù)史，因為傳統腹股溝疝手術(shù)采用腹股溝韌帶修補，該韌帶被牽拉上提，其張力性縫合修補造成股環(huán)口開(kāi)大，為疝的突出打開(kāi)了方便之門(mén)。
目前疝修補術(shù)的觀(guān)點(diǎn)是：注重內環(huán)修補，強調在同一解剖層次上進(jìn)行無(wú)張力的縫合，使疝的病理解剖恢復為正常解剖結構。同時(shí)，考慮到腹股溝區的生理性防衛機制，盡量恢復其正常生理機能。由于腹橫筋膜是防止疝發(fā)生的主要屏障，在疝發(fā)生后，腹橫筋膜的病理解剖變化最先出現，也最嚴重。因此，近年來(lái)，疝修補術(shù)的重點(diǎn)是修復破損的腹橫筋膜，恢復其解剖上的完整性和連續性。手術(shù)方式亦在傳統手術(shù)的基礎上加以改進(jìn)。
(3)Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者(1950～1953)創(chuàng )作，故又稱(chēng)為加拿大疝修補術(shù)。修補要點(diǎn)是從內環(huán)到恥骨結節切開(kāi)腹橫筋膜，將此分上下兩葉，縫合內環(huán)邊緣使之縮小后，先將下葉縫在上葉深面。再將上葉重疊于下葉淺面縫于腹股溝韌帶上，這是手術(shù)關(guān)鍵。其外面將腹橫肌、腹內斜肌弓狀緣分兩層縫合于腹股溝韌帶上，共4層縫合。
操作方法：游離并提起精索，用手指伸入內環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內環(huán)到恥骨結節切開(kāi)腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內側達腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結節處連續向外縫合于上葉的深面，直到構成一個(gè)較緊的內環(huán)，以恰能通過(guò)精索為度，然后將縫線(xiàn)再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上，并返回到恥骨結節處與第1針縫線(xiàn)的另一端打結。再將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內環(huán)擴大的斜疝(圖6)。
(4)Madden法：重點(diǎn)在于切開(kāi)腹股溝管后壁后，切除腹橫筋膜薄弱部分，間斷縫合腹橫筋膜，重建內環(huán)與后壁。
(5)Panka法：強調精確地顯露與修補內環(huán)，在腹內斜肌弓狀緣深面找到腹橫肌腱膜弓，將其與髂恥束縫合，再與腹股溝韌帶縫合以加強修補。
(6)腹膜前疝修補術(shù)(repair of preperitoneal hernia)：由Nyhus首先介紹，其優(yōu)點(diǎn)是可更高位結扎疝囊，不改變或破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制，不需切開(kāi)腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。
操作方法：在內環(huán)口上方至恥骨結節上3～4cm處取一橫切口，內側1/3切口在腹直肌前。切開(kāi)皮下組織、腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，向內拉開(kāi)腹直肌，橫行切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙，顯露疝囊以及恥骨梳韌帶、髂恥束、股環(huán)等。高位結扎處理疝囊后，將髂恥束與恥骨梳韌帶縫合即可閉合股環(huán)。若為腹股溝斜疝和直疝，將腹橫筋膜懸吊帶前、后兩腳縫合后，再將腹橫腱弓與髂恥束或Cooper韌帶縫合。
(7)無(wú)張力疝修補術(shù)(strainless repair of hernia)：為了修補腹股溝區的薄弱部位，傳統的疝修補術(shù)常將不同解剖層次的肌腱膜、肌性組織或黏膜組織縫合在一起，使修補后的局部組織結構破壞，組織張力增加，組織代謝障礙，成為手術(shù)失敗或疝復發(fā)的因素之一。20世紀80年代Lichtenstein等依據腹橫筋膜缺損和破壞是導致腹股溝疝根本原因的學(xué)說(shuō)，用局部植入式合成高分子網(wǎng)片方法代替傳統的修補，提出了無(wú)張力疝修補術(shù)的概念。經(jīng)過(guò)20年余年的臨床實(shí)踐，事實(shí)證明，無(wú)張力疝修補具有不擾亂局部解剖關(guān)系、無(wú)縫合張力、創(chuàng )傷小、病人術(shù)后疼痛不適輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。
①Stoppa法(腹膜前鋪網(wǎng)術(shù))：法國醫生Stoppa(1975)以滌綸布作為材料，將一張大的不吸收補片疊成傘狀，經(jīng)內環(huán)口塞至腹膜與腹橫筋膜之間(underlay)，以?xún)拳h(huán)口為中心向四周展開(kāi)，借助腹腔內的壓力貼定在腹壁之上，以加強薄弱的腹橫筋膜，待纖維增生后即與組織固定。根據缺損的范圍，使補片覆蓋弓狀線(xiàn)以下的單側或雙側的腹膜前間隙，下面要超過(guò)恥骨肌孔，不需縫合。
因其手術(shù)切口較長(cháng)，解剖分離范圍廣，又有“巨大補片加強內臟囊手術(shù)(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)”之稱(chēng)。多用于復發(fā)疝、巨大疝(包括切口疝，臍疝、造瘺口旁疝)和雙側疝。
②Lichtenstein 法(平片修補術(shù))：疝囊高位游離和結扎同傳統術(shù)式，修補內環(huán)口，游離精索后將網(wǎng)片平整地放置于腹股溝管的后壁，網(wǎng)片周邊與周?chē)M織作連續縫合。
Lichtenstein等(1989～1993年)對3125例成人腹股溝疝患者實(shí)施Lichtenstein手術(shù)，9年內僅有4例復發(fā)，是目前國外(小疝)使用最多的無(wú)張力疝修補術(shù)式。
③Mesh plug法 (網(wǎng)塞充填修補術(shù))：Shulman和Lichtenstein(1994)基于部分腹股溝疝疝環(huán)較小，后壁完好的特點(diǎn)，采用聚丙烯補片卷成“塞子”修補缺損，“塞子”邊緣與四周用不吸收縫線(xiàn)固定2～5針。他們主張網(wǎng)塞充填法適用于直徑小于3.5cm的復發(fā)性腹股斜疝和直疝。
④Rutkow法(疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補術(shù))：高位游離疝囊同傳統術(shù)式，顯露疝環(huán)口，如疝囊小無(wú)需結扎，如疝囊過(guò)大可距疝環(huán)4～5cm處橫斷，近端疝囊縫閉，遠端疝囊仔細止血后曠置;自疝環(huán)口反轉將疝囊回納入腹腔，疝環(huán)口放入錐型填充物(plug)，并使填充物的錐底部在疝環(huán)口以下，將錐型填充物的外層葉瓣邊緣與腹橫筋膜縫合固定;游離精索，精索后平整放置成型網(wǎng)片(mesh)，網(wǎng)片中留一孔讓精索通過(guò)，網(wǎng)片周邊與周?chē)M織適當縫合固定以防網(wǎng)片卷曲。此術(shù)式操作簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥少、復發(fā)率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復日常活動(dòng)和工作，已成為無(wú)張力疝修補的經(jīng)典術(shù)式(圖7)。
⑤普理靈三合一無(wú)張力疝修補術(shù)(prolene hernia system，PHS)：普理靈三合一人工補片是一種定型產(chǎn)品，包括3個(gè)部分：底層片，應用腹膜前修補方法對恥骨肌孔行腹膜前修補;中間體，形似錐體的“塞子”，用來(lái)修補疝環(huán);表層片，用于修補腹股溝管后壁。
(8)腹腔鏡腹股溝斜疝修補術(shù)(laparoscopic repair of indirect inginal hernia)：基于無(wú)張力修補術(shù)的理論依據和組織相容性良好的高分子材料網(wǎng)片的問(wèn)世，為實(shí)施腹腔鏡疝修補術(shù)提供了必要的條件。
①疝囊頸夾閉術(shù)：經(jīng)臍部腹腔鏡觀(guān)察孔窺視兩側腹股溝區疝孔。在腹股溝管外部用手指加壓，有助于疝孔定位，如有疝內容，在外部用手法復位。證實(shí)疝囊空虛后，在同側臍水平半月線(xiàn)處另穿刺切口，放入12mm套針和套管，由此插入訂合器。用鉗子夾住疝孔的外側端，依次每5～6mm各安上一個(gè)夾子以閉合疝孔，直至靠近精索。
②經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy)：該術(shù)式以Stoppa開(kāi)放式腹膜前修補術(shù)為基礎，手術(shù)經(jīng)腹腔在腹腔鏡下剪開(kāi)缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后，選擇適當大小的補片覆蓋在內環(huán)口和直疝三角區，然后釘合固定補片。
此方法操作簡(jiǎn)便，能避免開(kāi)放手術(shù)引起的副損傷，恢復快，疼痛輕微，且術(shù)中可同時(shí)處理雙側疝或對側亞臨床疝，術(shù)后并發(fā)癥少和復發(fā)率低，尤其適用于復雜疝和多次復發(fā)疝。并發(fā)癥主要有疝囊積液、尿潴留、腹股溝部血腫和氣腫、陰囊血腫等。
③腹腔內鋪網(wǎng)修補法(intraperitoneal onlay mesh heoplasty)：該法通過(guò)腹腔鏡把疝內容物還納后直接把聚丙烯補片覆蓋在缺損的腹膜內面固定。手術(shù)損傷小、操作簡(jiǎn)單，近期療效滿(mǎn)意。但因補片與內臟直接接觸，可引起腸粘連甚至腸瘺。此術(shù)式一度被遺棄，現隨著(zhù)防粘連補片(e-PTFE)的問(wèn)世又廣泛應用。
④完全腹膜外修補法(totally extraperitoneal heoplasty)：該術(shù)式與經(jīng)腹腹膜前修補法的主要區別是在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的分離操作，避免了腹腔內操作引起的各種并發(fā)癥，同時(shí)還兼有腹膜前修補的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應用正逐漸增加。但對有腹部手術(shù)史的病人和多次復發(fā)疝，由于解剖瘢痕和粘連容易造成損傷，選擇完全腹膜外修補法時(shí)要特別慎重。
腹腔鏡疝修補作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內開(kāi)展，此類(lèi)手術(shù)給病人造成的術(shù)后不適少、疼痛輕、恢復快，可同時(shí)檢查和治療雙側腹股溝疝及股疝，對復發(fā)疝使用腔鏡下疝修補可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來(lái)越多的病人和外科醫生選擇腹腔鏡疝修補手術(shù)。
3.手術(shù)并發(fā)癥 除與一般外科手術(shù)帶有共性的并發(fā)癥外，腹股溝疝手術(shù)后可有以下主要并發(fā)癥。
(1)血腫或殘留疝囊積液：血腫多發(fā)生在疝囊大而游離時(shí)剝離面大者。如剝離限于囊頸區而原位留置疝囊體部，當可減少其發(fā)病。疝囊體原位留置而其斷口過(guò)于狹小者可能導致囊內積液。血腫和殘囊積液均可在手術(shù)后早期表現為手術(shù)區或陰囊腫塊，有可能被誤認為疝修補失誤而復發(fā)，但腫塊并不向腹內伸延而其上界是可以辨認的。血腫小者可自行吸收，大者則常需抽吸。殘囊積液鮮有自行吸收者，可試行抽吸，無(wú)效時(shí)多需手術(shù)，使積液囊敞開(kāi)，便于液體被周?chē)M織吸收。
(2)腹股溝區灼痛：灼痛部位可涉及陰莖根部、陰囊上部(女性陰阜、大陰唇)和大腿上端內側皮膚。行走、彎腰和過(guò)伸髖部可使灼痛加重。并發(fā)灼痛的原因是髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支受損(包括切斷、縫扎、瘢痕牽扯或壓迫等)。前者常發(fā)生于切開(kāi)外斜肌腱膜和外環(huán)時(shí)，切開(kāi)或縫合提睪肌筋膜時(shí)或腱膜弓與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時(shí);后者則常與提睪肌筋膜的切開(kāi)或縫合有關(guān)。
(3)手術(shù)區腹肌無(wú)力：通常是髂腹下或髂腹股溝神經(jīng)損傷的后果，并成為腹股溝疝手術(shù)后復發(fā)的原因之一。髂腹下神經(jīng)損傷最常見(jiàn)于切開(kāi)外斜肌腱膜后游離其內上葉時(shí)，也可發(fā)生于上提已結扎的疝囊頸殘蒂固定于腹橫肌深面時(shí)，固定用縫線(xiàn)扎住了位于內斜肌表面的該神經(jīng)。
(4)精索損傷：剝離疝囊和為加強腹股溝管后壁而游離精索都可導致精索損傷。如果精索中所含的精索內動(dòng)脈(睪丸動(dòng)脈)受到損傷，將導致缺血性睪丸炎或睪丸萎縮，因與它吻合的輸精管動(dòng)脈細小，不足以單獨維持睪丸的血供需要。此外，疝修補術(shù)中再建的內環(huán)和外環(huán)如過(guò)于狹小而壓迫精索血管以及游離的精索被扭曲均可導致精索血流不暢。
(5)膀胱損傷：修補術(shù)中把聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時(shí)，如進(jìn)針太深，有刺入膀胱的可能。游離疝囊頸過(guò)高而超越疝門(mén)水平時(shí)，有可能損害隱于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作為滑動(dòng)疝的組成部分，如未被識別，也可在游離疝囊時(shí)受到損傷。膀胱損傷在其充盈時(shí)更易發(fā)生。
(6)血管損傷：腹股溝區有一些較大的血管通過(guò)，它們可因粗暴操作、縫針誤穿、縫線(xiàn)撕損而導致?lián)p傷，有粥樣變的血管受損機會(huì )更多。內環(huán)區的操作(緩解嵌頓、內環(huán)整復、腹橫筋膜整修等)可損傷腹壁下動(dòng)脈;顯露恥骨梳韌帶和McVay式修補時(shí)可損傷股靜脈;利用腹股溝韌帶的修補術(shù)，縫合時(shí)進(jìn)針過(guò)深可損傷髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈。這些血管損傷時(shí)，出血多較洶涌，壓迫止血難以奏效，需充分顯露后結扎或修補。
(7)腹腔鏡插口疝：隨著(zhù)腹腔鏡疝修補成形手術(shù)的問(wèn)世，近年有一些腹腔鏡進(jìn)腹處腹壁疝的報道。這實(shí)際上是一種切口疝，常表現為壁間疝。因疝門(mén)不大，此疝可能嵌頓。為避免其發(fā)生，拔鏡后，其插口應縫合。
(二)預后
手術(shù)后大多愈后好，但有4%～10%的復發(fā)。