(一)治療
十二指腸外瘺的治療原則是：①盡快控制腹腔內感染，有效引流，防止殘余膿腫形成;②糾正脫水，補充電解質(zhì)，維護機體內環(huán)境穩定;③按不同階段選擇最佳補充營(yíng)養途徑;④注意瘺口處理，使之成為能被控制的瘺，促進(jìn)自愈;⑤注意對重要臟器的監測并維護其功能;⑥對未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時(shí)機施行手術(shù)治療。
1.階段性治療方案 十二指腸外瘺總的治療原則就是階段性治療，并在每個(gè)階段促進(jìn)十二指腸外瘺的治愈;在經(jīng)過(guò)現有方法的嘗試后，仍無(wú)法自行愈合，而腹腔粘連亦近松解時(shí)，一般是在腸外瘺發(fā)生后的6周～3個(gè)月后，在營(yíng)養狀態(tài)改善和腹腔感染控制后可考慮行擇期確定性手術(shù)，即十二指腸殘端瘺的切除手術(shù)、十二指腸側瘺修補術(shù)或胃十二指腸、十二指腸空腸吻合術(shù)。
值得一提的是，腸外瘺的治療特點(diǎn)是各種方法的綜合治療與階段性治療，不能指望一種方法或一種藥物就能完全治愈腸瘺。應根據十二指腸外瘺所處的不同階段及發(fā)生的并發(fā)癥，選擇以下治療方法，不斷調整治療方案，不可拘泥于一種治療手段。
2.瘺口局部的處理 瘺口局部處理的好壞可以直接或間接影響治療的效果。良好的瘺口局部處理可獲得減輕瘺周?chē)つw糜爛、疼痛;減少周?chē)M織的侵蝕、出血等并發(fā)癥;有利于控制感染;減少腸液的流失，利于維持內穩態(tài)平衡以及營(yíng)養供給的效果。而在日常的處理工作中，常未重視這一點(diǎn)，仍按日常的方法來(lái)處理，既付出了很大的護理力量，又不能取得良好的效果。常用的瘺口局部處理方法有：
(1)雙套管負壓引流：這是最基本的瘺口處理方法，能及時(shí)將溢出的腸液引流到體外，在不存在影響自愈的因素情況下，60%～70%的管狀瘺經(jīng)有效引流后可以愈合。如能在不同階段及時(shí)使用生長(cháng)抑素和生長(cháng)激素還可進(jìn)一步提高十二指腸外瘺的自愈率并縮短其自愈時(shí)間。
(2)水壓、管堵、黏合膠堵：經(jīng)負壓引流后瘺管形成，可繼續使用雙套管負壓引流，直至瘺管愈合或等待手術(shù)。在有些病例，為讓病人起床活動(dòng)，減少護理工作量，恢復口服飲食，可采用水壓、管堵、黏合膠堵等外堵的方法。
①水壓法：一般是以一直徑與瘺管直徑相似的導管，前端成平頭狀，插入瘺管，距腸壁瘺口1～1.5cm，尾端接無(wú)菌鹽水滴瓶，瓶距病人高1.0m，每天均勻滴入等滲鹽水1000ml，水將灌入腸腔而不沿導管外溢。因有高達1m的水壓，超過(guò)了腸腔內壓力，腸內容物也不能外溢，瘺管周?chē)庋拷M織逐漸生長(cháng)終至愈合，如同時(shí)使用生長(cháng)激素，一般約3周瘺口就可自行愈合。
②管堵法：其基本原理與方法近似水壓法，但是以管徑相同的盲端管塞入瘺管，腸液不能外溢，瘺管逐漸愈合。時(shí)間也在3周左右。
③黏合膠堵塞：是應用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，膠灌于瘺管內后形成固體將瘺管堵塞。在瘺管愈合的同時(shí)，膠在2～3周時(shí)間內將自行逐漸排出。黏合膠在凝聚時(shí)產(chǎn)生高溫有滅菌的作用，且能刺激肉芽組織的生長(cháng)，按瘺管的形狀形成鑄造的凝柱，較密合地閉塞了瘺管。
(3)硅膠片內堵：唇狀瘺經(jīng)負壓引流后，腸黏膜與皮膚愈著(zhù)，不能自愈。因無(wú)瘺管，水壓、管堵、黏合等方法均不能應用，但腸壁瘺口即暴露在腹壁表面，可采用硅膠片內堵的方法。硅膠片系中心部較厚(2～3mm)而周?chē)糠稚醣?0.3～0.5mm)，直徑3.0～9.0cm(或更大)，特制的圓形片，卷成筒狀置入瘺內，然后任其彈起成卷筒狀而將瘺口嚴密堵住，不再有腸內容物流出，或僅有少量黏液漏出，每天更換敷料1次即可。如漏出量較多，還可加用負壓吸引。內堵效果良好的病人可以恢復日常飲食，暫行出院待情況好轉后再返院接受手術(shù)治療。這一方法的應用已使許多唇狀瘺的病人能采用胃腸道營(yíng)養支持。
如經(jīng)2～3個(gè)月仍不能自愈，則要考慮手術(shù)。不同時(shí)期有相應的治療原則和治療的階段性。
3.穩定病情與處理并發(fā)癥
(1)糾正內穩態(tài)失衡：十二指腸外瘺發(fā)生以后，由于是高位瘺，因此也多是高流量的瘺，可以迅速發(fā)生內穩態(tài)失衡。應根據腸液的流失量及時(shí)從靜脈補給適量的液體與電解質(zhì)。流量大者每天的液體需要量可以在7000～8000ml或更多，單是腸液的流失量就可達5000～6000ml。這時(shí)應采用腔靜脈置管輸液，既能保證液體的輸入，又可輸入大量的電解質(zhì)如氯化鉀等。
(2)出血：在盡可能了解出血部位與原因的基礎上采取有效的止血措施：
①分流與抑制腸液：漏出腸液特別是胰蛋白酶等對腸黏膜及周?chē)M織消化腐蝕是造成出血重要原因。故抑制腸液和分流胃腸、膽胰液是預防與治療腸瘺出血的方法之一。A.用滴水雙腔負壓吸引管(黎氏管)主動(dòng)引流液;B.給予生長(cháng)抑素，抑制消化液的分泌，從而減少消化液經(jīng)瘺口引流。
②手術(shù)與介入止血：可行再次剖腹手術(shù)縫扎出血點(diǎn)、X線(xiàn)透視指引下行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。
③促進(jìn)凝血與血管收縮：全身使用立止血，局部使用凝血酶、去甲腎上腺素溶液沖洗，堿化胃液。
(3)控制感染：十二指腸外瘺并發(fā)的感染，早期以腹膜炎為主，中后期以腹腔膿腫和腹腔內臟器感染為主，如十二指腸后壁瘺引起的蜂窩組織炎與壞死，脾膿腫、胰腺膿腫等。亦有病人是在腹腔內感染的基礎上發(fā)生腸瘺。腸瘺與腹腔內感染同時(shí)存在，形成惡性循環(huán)。因此正確處理腹腔感染是提高腸外瘺病人治愈率的關(guān)鍵。
①經(jīng)皮膿腫穿刺引流(PAD)：腸瘺并發(fā)的腹腔感染多是以膿腫形式存在，PAD技術(shù)是腹腔膿腫治療的首選措施。其要點(diǎn)是在B超、X線(xiàn)透視或CT引導下經(jīng)皮穿刺膿腫，明確診斷后置管引流膿液。亦可經(jīng)置管注入無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔。對膈下膿腫、腹腔各間隙的膿腫和實(shí)質(zhì)性臟器的膿腫均可使用。PAD技術(shù)可治愈單室膿腫，對多室膿腫，經(jīng)反復多部位穿刺，治愈率也可達65%～9O%。對一般情況極差的腸外瘺病人均可起到暫時(shí)緩解病情，改善臟器功能的目的，為進(jìn)一步的手術(shù)創(chuàng )造時(shí)機。
②再次剖腹手術(shù)與腹腔沖洗：對于極廣泛的腹腔感染或膿腫穿刺引流不甚滿(mǎn)意的十二指腸外瘺病人需再次行剖腹手術(shù)。通過(guò)手術(shù)去除感染源，清除壞死組織，去除膿液。在術(shù)中還要進(jìn)行廣泛的腹腔沖洗，于術(shù)后放置引流管以便于術(shù)后進(jìn)行持續的負壓沖洗引流。
過(guò)去認為腹腔沖洗會(huì )導致感染的擴散，因此反對術(shù)中腹腔沖洗。現在認為，針對腹腔感染的腹腔沖洗必須量大、徹底。量大，即腹腔沖洗液量應達到1 50～200ml/kg(體重);徹底，即對腹腔的各個(gè)部位包括各潛在間隙進(jìn)行廣泛的沖洗。在觀(guān)察到了腹腔沖洗的好處之后，亦有作者主張多次有計劃剖腹沖洗。但這一方法對臟器功能特別肺功能和腎功能的影響較大，對臟器支持水平要求較高。由于反復多次手術(shù)，造成病人分解代謝持續，營(yíng)養支持也很難起到很好的作用，因此，有計劃多次剖腹沖洗并不適于廣泛的推廣應用。
任建安等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)了腹腔沖洗可明顯減少腹腔內細菌的數繁，且對電解質(zhì)無(wú)明顯的影響。近3 O年來(lái)的臨床實(shí)踐也證實(shí)，腹腔沖洗輔以術(shù)后持續的負壓引流行之有效，多可達到清除感染的目的。
③腹腔開(kāi)放療法：對于極為嚴重的腹腔感染，估計一次手術(shù)及繼之的引流不能解決的感染，還可采用腹腔開(kāi)放療法，亦稱(chēng)腹腔造口(laparotomy)，如重癥胰腺炎或嚴重多發(fā)傷并發(fā)十二指腸外瘺所合并的嚴重腹腔感染。由于嚴重腹腔感染引起腹內壓增加出現腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)也需行腹腔開(kāi)放療法。
腹腔開(kāi)放療法最大的好處是開(kāi)放了腹腔，緩解了腹腔內的壓力，有利于預防和治療呼吸和腎功能的障礙。由于腹腔處于開(kāi)放狀態(tài)，也便于在床旁清除壞死組織，直視下處理出血部位。不足的是繼發(fā)的腸外瘺和后期的腹壁缺損使后期的重建手術(shù)十分復雜。等待最后重建手術(shù)的時(shí)間平均在100天以上，最長(cháng)者達8個(gè)月以上。臨床施行這一措施需十分謹慎。
為避免腹腔開(kāi)放療法后腸管外露導致腸外瘺和切口疝，可采用暫時(shí)性的腹腔關(guān)閉技術(shù)。即在行開(kāi)放療法的同時(shí)，使用人工材料如滌綸布，聚丙烯網(wǎng)覆蓋在敞開(kāi)切口上。這樣，既可達到減輕腹內壓的作用，又可防止傷口無(wú)限制的擴大，預防腹壁缺損和腸外瘺的發(fā)生。對于經(jīng)開(kāi)放療法后腹腔感染迅速消退的腸外瘺患者，也可在確保引流通暢的情況下，短期內(7～14天)縫閉腹腔，避免持續開(kāi)放療法的不足。后者也稱(chēng)為暫時(shí)性腹腔開(kāi)放療法。
④注重引流部位與引流方式：腸外瘺病人合并感染經(jīng)久不愈的另一原因就是引流部位與方式不盡合理。有些病人僅僅因為改變了引流方式，腹腔感染問(wèn)題就迎刃而解。有必要在此強調要重重視腹腔感染病人的引流。
國內各級醫院對于腹部手術(shù)后的引流物多種多樣。但在發(fā)生腸外瘺后，一些引流手段就顯得不足。一般的乳膠管、硅膠管極易堵塞，造成引流不暢。煙卷引流在感染伊始就很難達到引流的目的，造成腸液和膿液在體內積聚，加重腹腔感染。
黎介壽等使用滴水負壓吸引雙套管治療腸外瘺并發(fā)的腹腔感染行之有效。其原理是變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流;變單純引流為滴水沖洗引流，可防止引流局部形成真空和導管堵塞。
⑤合理使用抗生素：腸外瘺并發(fā)的腹腔感染與殘余感染引流不充分、廣譜抗生素的使用、重癥監護病房?jì)全@得性感染和腸道菌群易位有關(guān)。因此還應重視抗生素的合理使用及免疫微生態(tài)營(yíng)養。
在腹腔感染手術(shù)治療的同時(shí)要注意抗生素的合理使用。在感染初發(fā)時(shí)，可根據感染的臨床特點(diǎn)與膿液性質(zhì)及既往的治療用藥，經(jīng)驗性使用抗生素，同時(shí)要行有關(guān)體液的細菌培養與藥敏試驗。以后可根據治療反應和細菌培養結果調整抗生素使用。對于細菌培養結果應定期進(jìn)行統計分析，供經(jīng)驗性用藥參考。在感染得到有效引流的情況下，無(wú)需持久給予抗生素以免細菌產(chǎn)生耐藥性導致二重感染。
十二指腸外瘺合并的腹腔感染與一般的腹腔感染相比，有其共性亦有其個(gè)性。腸外瘺合并的腹腔感染若不能及時(shí)處理。還會(huì )伴隨有出血、營(yíng)養不良等并發(fā)癥，且會(huì )形成惡性循環(huán)。去除感染源，治療感染是阻斷這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵。諸多措施中手術(shù)治療極為關(guān)鍵。這些感染處理方法也適于其他的嚴重腹腔感染。
4.促進(jìn)十二指腸外瘺自愈 生長(cháng)抑素在2O世紀80年代中期即應用在腸外瘺的治療，南京軍區總醫院普外科早年亦有報道。近年來(lái)，任建安等根據多年來(lái)治療腸外瘺的經(jīng)驗，針對腸外瘺的病理生理和生長(cháng)激素的作用特點(diǎn)，創(chuàng )造性提出營(yíng)養支持聯(lián)合生長(cháng)抑素和生長(cháng)激素促進(jìn)腸外瘺自愈。并進(jìn)一步將生長(cháng)激素應用在腸外瘺治療的多個(gè)方面。腸外瘺發(fā)生后，由于大量腸液的丟失會(huì )引起水、電解質(zhì)與酸堿紊亂和循環(huán)衰竭;腸液的丟失又使胃腸道失去吸收、消化與營(yíng)養的功能而有營(yíng)養不良;或是腸液污染腹腔致有嚴重腹腔感染與全身感染、多器官功能障礙或衰竭。因此在腸瘺早期，在引流腸液的同時(shí)，最大程度抑制腸液的分泌，減少腸液的丟失與污染腹腔成為治療的關(guān)鍵。應用生長(cháng)抑素即可達到此目的。
應用全腸外營(yíng)養(total parenteral nutrition，TPN)治療腸外瘺始于20世紀70年代。研究結果表明TPN有減少胃腸液分泌與改善病人營(yíng)養狀況的作用，提高了腸外瘺的治療效果，改變了腸外瘺的治療策略。1985年在TPN的基礎上加用了生長(cháng)抑素類(lèi)似物(奧曲肽0.3mg/d)，后者與TPN起到了相加的作用，可促進(jìn)管狀腸外瘺的愈合，縮短了腸外瘺的治療時(shí)間，與國外文獻報告相符。但長(cháng)期應用奧曲肽(>7天)，這一強大作用日漸消失。且國外最初的文獻報告中出現瘺口雖愈合，病人卻因腹腔感染而死亡的現象。南京軍區總醫院對此作了改進(jìn)，認為控制感染、糾正內穩態(tài)失衡是腸外瘺的首要治療步驟，在引流、控制感染的基礎之上，再加用生長(cháng)抑素(施它寧6mg/d)，治療獲得成功，6O例的瘺口自愈率達到78.3%，未出現病人的感染加重甚至死亡的現象。
除了減少腸液量，生長(cháng)抑素還可減少門(mén)脈血流量，可應用于腸外瘺伴腹腔內出血尤其是應激性潰瘍的患者。
生長(cháng)激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素，由191個(gè)氨基酸組成，具有高度的種屬特異性。隨著(zhù)基因工程技術(shù)的進(jìn)步，重組人生長(cháng)激素(recombinant human growth hormone，rhGH)合成成功并正式獲準在臨床上應用，其促進(jìn)生長(cháng)與合成代謝的作用日益受到臨床的重視。
生長(cháng)激素主要是通過(guò)胰島素樣生長(cháng)因子1(Insulin-like growth factor-1，IGF-1)發(fā)揮作用。IGF-1主要與IGF結合蛋白(Insulin-Like Growth-Factor Binding Proteins，IGFBPs)相結合的形式存在。已發(fā)現6種IGFBPs，它們既是IGF-1的載體蛋白，又是IGF-1重要的調控因素。其中IGFBP-1是封閉因子，IGFBP-3是激活因子。生長(cháng)激素主要是通過(guò)GH-IGF-IGFBPs發(fā)揮作用。
腸外瘺病人多因手術(shù)和感染等而處于應激狀態(tài)，常需解決營(yíng)養、傷口愈合、高分解代謝下蛋白質(zhì)合成受抑和過(guò)度的炎性反應等問(wèn)題。傳統的營(yíng)養支持多不能逆轉這種狀態(tài)，人們希望通過(guò)代謝支持和代謝調理等手段來(lái)改變這種異常的代謝狀態(tài)，降低分解，促進(jìn)合成，以達減輕損傷，促進(jìn)機體修復的目的。生長(cháng)激素即可基本滿(mǎn)足這一要求。
已注意到通過(guò)各種治療手段盡快促進(jìn)腸外瘺病人的自愈是降低腸外瘺病人并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時(shí)間，減少治療費用的關(guān)鍵。如前所述，生長(cháng)抑素可減少消化液分泌，縮短腸外瘺治愈時(shí)間。繼之蛋白質(zhì)能量營(yíng)養不良上升為影響腸外瘺病人自愈的重要因素。近年來(lái)發(fā)現人工重組生長(cháng)激素和TPN可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，對抗創(chuàng )傷引起的分解代謝，保存甚至增加瘦肉質(zhì)總體(LBM)，增強體液和細胞免疫。因此有可能通過(guò)生長(cháng)抑素、生長(cháng)激素的序貫使用及營(yíng)養支持的聯(lián)合應用，達到抑制腸液分泌，促進(jìn)瘺口組織愈合。
為此有學(xué)者設計了一促進(jìn)腸外瘺自愈的方案。治療方案的依據是，在瘺發(fā)生的早期，通過(guò)引流、全腸外營(yíng)養和生長(cháng)抑素(施它寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進(jìn)管狀瘺形成。接著(zhù)使用生長(cháng)激素(思增8U/d)以改善蛋白質(zhì)合成和組織增殖，促進(jìn)瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。
結果發(fā)現使用這一方法，對術(shù)后早期發(fā)生的瘺多在1周內即可愈合，對于遷延不愈的腸外瘺也可在3周內自愈。這一方法不但可快速促進(jìn)腸外瘺的自愈，還使得多發(fā)瘺和復合瘺的自愈成為可能，如膽瘺合并十二指腸外瘺，胰瘺合并結腸瘺。也使得傳統認為難以自愈的唇狀瘺和結腸瘺成為可能。
5.手術(shù)治療 十二指腸外瘺病人的手術(shù)可分為輔助性手術(shù)與確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術(shù)，可按需要隨時(shí)進(jìn)行。而那些為消除腸瘺而施行的修補、切除等確定性手術(shù)(definitive operation)的手術(shù)時(shí)機選擇則決定于腹腔感染的控制與病人營(yíng)養情況的改善。一般在瘺發(fā)生后3～6個(gè)月進(jìn)行。針對十二指腸外瘺常用的手術(shù)有：
(1)局部楔形切除縫合：是治療十二指腸外瘺的常用方法，效果滿(mǎn)意。但在腸瘺發(fā)生后的早期施行如無(wú)特殊措施，在有嚴重感染的情況下，術(shù)后再漏的可能性極高。近年來(lái)，纖維蛋白膠(fibrin glue)的應用可減少再漏的發(fā)生。
(2)腸襻漿膜覆蓋修補術(shù)：其原則是利用健康腸管的漿膜面覆蓋于缺損腸管傷處的表面加以縫合固定。手術(shù)方法是：先修剪縫合十二指腸瘺口，然后提取一段近端空腸襻，穿過(guò)橫結腸系膜的切口，將此腸襻一側的腸壁覆蓋于十二指腸瘺口縫合處，并做漿肌層的間斷縫合固定，有利于十二指腸瘺口縫合處的愈合。然后再做空腸側側吻合。
也可采用空腸Y型吻合的漿膜覆蓋術(shù)。在施行空腸漿膜覆蓋術(shù)中，作為覆蓋物的腸管必須清除其脂肪組織，使其漿膜面的供應血管清晰可見(jiàn)。被覆蓋腸管的缺損邊緣必須新鮮，必要時(shí)予以修剪并全層間斷縫合。然后把預定覆蓋的腸管貼敷其上，漿肌層間斷縫合1周，針距3～4mm，縫合時(shí)須距離瘺口邊緣有一定的距離，使縫線(xiàn)穿過(guò)健康的血供良好的十二指腸壁組織，以利瘺口愈合。
(3)帶蒂腸漿肌層覆蓋修補術(shù)：此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是取材方便、制作簡(jiǎn)單、血運良好、抗感染和愈合能力強，此外還有手術(shù)時(shí)對瘺口部位的腸管不需廣泛游離等。可供取材的部位有胃竇部、大腸或小腸的腸段，以及肝圓韌帶等。具體操作方法：先做瘺口部位腸管的局限性剝離和修剪，并縫合瘺口。如縫合有困難或縫合后會(huì )導致腸腔狹窄時(shí)，可做部分縫合。然后截取一小段(長(cháng)度視瘺口大小而定)保留腸系膜血供的帶蒂腸管(空、回腸均可，截取后腸兩斷端立即行端端吻合)。于系膜緣的對側將截取的腸管壁縱形剪開(kāi)，將腸黏膜剔除，然后將此漿肌片貼敷于十二指腸瘺口處，用細線(xiàn)間斷縫合固定。也可采用帶胃網(wǎng)膜右血管蒂的胃壁漿肌瓣修補十二指腸裂口。無(wú)論采用哪種帶蒂組織瓣均應有足夠大，其邊緣應大于十二指腸瘺約0.6cm以上，以防組織愈合收縮時(shí)造成十二指腸腔狹窄。由于帶蒂組織瓣的制作與修補比較方便，且手術(shù)并發(fā)癥少，已逐步取代較為繁瑣的空腸漿膜覆蓋修補術(shù)。
(4)空腸、十二指腸Roux-Y吻合術(shù)：在嚴重的十二指腸壁巨大缺損或瘺的病例，疑有瘺口遠端的十二指腸或空腸有扭曲、狹窄或梗阻存在，將會(huì )造成十二指腸腔內高壓。對這類(lèi)十二指腸瘺，采用通常的修補或貼敷方法，常不能獲得理想的治療效果，此時(shí)須采用Roux-Y吻合術(shù)，才能使十二指腸腔內得到充分的減壓引流，瘺口徹底愈合。具體操作方法：在距Treitz韌帶25～30cm處截斷空腸，將空腸遠側斷端縫閉，并將此段空腸經(jīng)橫結腸系膜切口上提，與十二指腸瘺口做側側吻合，然后再將近段空腸斷端與遠側空腸做端側吻合。近側空腸襻不宜過(guò)長(cháng)，以吻合口無(wú)張力為度。
(5)腸曠置術(shù)。
腸外瘺手術(shù)的成功除取決于手術(shù)時(shí)機的選擇與手術(shù)方式外，還與術(shù)后預防粘連性腸梗阻、腹腔感染、術(shù)后營(yíng)養支持有關(guān)。
腸外瘺病人腹腔內曾有過(guò)感染、腹腔內有廣泛的粘連。術(shù)后腹腔內有較大范圍的污染與粘連分離，術(shù)后產(chǎn)生粘連性腸梗阻與腹腔感染的可能性極大，是腸外瘺手術(shù)后再發(fā)生瘺的兩個(gè)原因。腸外瘺手術(shù)結束時(shí)，可附加腸排列術(shù)以預防術(shù)后發(fā)生腸梗阻。腸外縫合固定術(shù)(Nobel’s operation)后腸系膜間有空隙，有產(chǎn)生腸系膜間感染的可能。同時(shí)，縫合排列后，腸管轉折處可形成銳角而發(fā)生腸梗阻。腸內插管排列固定(White法)則可避免這些缺點(diǎn)。有學(xué)者認為從切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管作腸排列，既可避免高位空腸部造口插管后遺的不適癥狀，且有利于導管的拔除。經(jīng)過(guò)300余例的觀(guān)察，排列管并無(wú)隨蠕動(dòng)退出的現象。
手術(shù)結束時(shí)，以大量等滲鹽水(150ml/kg)沖洗腹腔可使腹腔沖洗液的細菌數減少至10～100個(gè)/ml以下，再根據腹腔污染的程度與部位放置雙套負壓引流管，術(shù)后引流3～4天，可以防止術(shù)后腹腔內感染的發(fā)生。
腸外瘺手術(shù)的范圍廣、創(chuàng )傷大，術(shù)后腸功能的恢復需較長(cháng)的時(shí)間。因此，術(shù)后仍需給予一段時(shí)間的腸外營(yíng)養支持，直至病人能恢復口服飲食，以利病人的康復。
6.營(yíng)養支持
(1)營(yíng)養狀態(tài)分析及營(yíng)養支持方式的選擇：營(yíng)養狀態(tài)分析與營(yíng)養支持貫穿于十二指腸瘺治療的整個(gè)過(guò)程，對十二指腸外瘺的治療有著(zhù)決定性的影響。一旦確診為十二指腸外瘺，就應考慮停止進(jìn)食，并準備行營(yíng)養支持。
①營(yíng)養狀態(tài)分析：營(yíng)養支持前應進(jìn)行患者系統的營(yíng)養狀態(tài)分析。由于腸瘺多發(fā)生在創(chuàng )傷、大手術(shù)后、重癥胰腺炎及炎性腸病術(shù)后，患者多已有營(yíng)養不良，或已有某些營(yíng)養素的缺乏如磷、鋅等。應對體重、三頭肌皮皺厚度及內臟蛋白等指標進(jìn)行監測，也應盡可能監測微量元素和能量代謝等特殊指標。營(yíng)養分析的目的有2點(diǎn)：A.識別病人是否具有能量-蛋白質(zhì)營(yíng)養不良和(或)特異性營(yíng)養素缺乏，或有潛在的風(fēng)險。B.觀(guān)察以后的營(yíng)養支持療法是否合理。
②營(yíng)養支持方式：應由腸外瘺的類(lèi)型及腸外瘺各階段的治療要求來(lái)決定。由于腸外瘺病人的病程長(cháng)，耗費大，應盡可能地選擇腸內營(yíng)養支持。但在腸瘺發(fā)生的早期及合并嚴重腹腔感染的腸外瘺病人則多采取全腸外營(yíng)養。在感染得到有效的引流和腸道功能恢復時(shí)可適時(shí)開(kāi)展腸內營(yíng)養支持。
估計可以通過(guò)非手術(shù)自愈的腸瘺患者，一般應采取胃腸外營(yíng)養支持。某些特殊腸外瘺也可在實(shí)施腸內營(yíng)養時(shí)達到腸外瘺的自愈。需要決定性手術(shù)的腸外瘺病人，在術(shù)前一段時(shí)間應盡可能地采用腸內營(yíng)養支持。長(cháng)期的腸內營(yíng)養支持還可改善腸道血運，增加小腸壁的厚度，降低腹腔的粘連，后者的作用可能與腸內營(yíng)養促進(jìn)腸道蠕動(dòng)有關(guān)。對于十二指腸外瘺，可通過(guò)在瘺口遠端行空腸造口早期實(shí)施腸內營(yíng)養。
(2)腸外營(yíng)養支持：十二指腸外瘺的早期及合并嚴重腹腔感染時(shí)，全腸外營(yíng)養支持往往是惟一的營(yíng)養支持手段。也正是全腸外營(yíng)養的應用大大提高了腸外瘺的自愈率與生存率。由于腸外瘺病人多合并創(chuàng )傷和感染等應激，必須注意營(yíng)養物質(zhì)供給的總量與供給比率。最好能實(shí)際測量腸瘺病人的能量消耗如靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)和營(yíng)養底物氧化率，按1.1～1.2 REE供給非蛋白質(zhì)熱卡，按1.5～2.5g/(kg·d)供給蛋白質(zhì)。或按1.2～1.3 REE及營(yíng)養底物氧化率供給糖、脂肪和蛋白質(zhì)。對于不能實(shí)際測量的腸外瘺病人可按104.6～125.52 kJ/(kg·d)供給非蛋白質(zhì)熱卡，糖脂比可為6∶4～4∶6。對于高度應激和胰島素拮抗的病人應適當提高脂肪供能的比例。蛋白質(zhì)供給量可按1.0～1.5g/(kg·d)。
對于長(cháng)期禁食和重危應激病人還應提供谷胺酰胺，為小腸黏膜、骨骼肌和免疫細胞提供能量。由于谷胺酰胺在高溫高壓下較易分解，完全游離的谷胺酰胺較難在臨床使用，可使用丙氨酰谷胺酰胺或甘氨酰胺二肽提供谷胺酰胺。考慮到短鏈脂肪酸是結腸黏膜的主要能源物質(zhì)并能促進(jìn)結腸黏膜的增殖，已有在腸外營(yíng)養中加用短鏈脂肪酸的文獻報道。但在腸外瘺病人實(shí)施長(cháng)期的全腸外營(yíng)養是有一定困難的。首先是反復的感染并發(fā)癥主要是導管感染，其次是肝臟淤膽和肝功能的損害，第三是各種代謝并發(fā)癥。尤其是前兩者往往使得全腸外營(yíng)養支持無(wú)法繼續。
隨著(zhù)對腸瘺病人病理生理的認識和各種腸內營(yíng)養產(chǎn)品的問(wèn)世，腸外營(yíng)養已不再是腸瘺病人的惟一營(yíng)養支持方法。有些類(lèi)型的腸外瘺病人已可在實(shí)施腸內營(yíng)養時(shí)達到自愈，而一定時(shí)間的腸內營(yíng)養支持也為進(jìn)一步的手術(shù)創(chuàng )造了良好的條件。
(3)腸內營(yíng)養支持：大量動(dòng)物實(shí)驗證明腸內營(yíng)養支持可促進(jìn)腸道黏膜增殖，改善腸道免疫狀態(tài)，改善腸道屏障，預防腸道菌群異位，降低重危病人的全身感染的發(fā)生率。近來(lái)提出的組織特異性營(yíng)養因子、腔內營(yíng)養和微生態(tài)營(yíng)養均是針對腸內營(yíng)養的重要性而言的。
腸內營(yíng)養的制品有要素膳、短肽類(lèi)和整分子模式及均漿飲食。在完全喪失消化液的患者可給予純單質(zhì)形式的要素膳，以達到不經(jīng)消化即可吸收的目的。但亦有文獻提出要素膳只能滿(mǎn)足營(yíng)養需要，很難達到改善腸道黏膜屏障，防止菌群異位的目的。因此應盡可能使用短肽類(lèi)和整分子模式的腸內營(yíng)養尤其是含膳食纖維的腸內營(yíng)養液。
在實(shí)施腸內營(yíng)養前應行瘺口造影和胃腸道鋇餐檢查，以了解瘺口的位置和胃腸道是否通暢。在腸道無(wú)梗阻時(shí)，可通過(guò)各種方法暫時(shí)封閉瘺口，恢復腸道的連續性，如堵片、水壓、膠堵。在腸道連續性恢復后，可通過(guò)鼻胃管實(shí)施腸內營(yíng)養支持。目前，對于大多數十二指腸外瘺，可在胃腸鏡的輔助下將胃腸管放置瘺口以遠實(shí)施腸內營(yíng)養。對于十二指腸殘端瘺，則可將胃管改放置于空腸輸出襻來(lái)實(shí)施腸內營(yíng)養支持。
如患者需要長(cháng)期營(yíng)養支持或前述方法無(wú)法實(shí)施腸內營(yíng)養時(shí)，可行瘺口以遠的空腸造口。空腸造口的方法首選標準的韋氏空腸造口(Witzels jejunostomy)或穿刺空腸造口，后者安全有效，省時(shí)省力。近來(lái)多有文獻報告使用內窺鏡經(jīng)皮胃造口術(shù)(percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG)和內鏡經(jīng)皮空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopy jejunostomy PEJ)，如有條件值得一試。如是管狀瘺，這類(lèi)患者多可在進(jìn)行腸內營(yíng)養時(shí)自愈。無(wú)法暫時(shí)封閉瘺口的，也可設法從近端收集腸液和腸內營(yíng)養液一起經(jīng)遠端回輸。如近端通暢且無(wú)禁忌，也可將營(yíng)養液鼻飼，再由近端瘺口收集營(yíng)養消化液由遠端回輸，此法工作量極大。一般可采用重力滴注的方法輸注營(yíng)養液，營(yíng)養液黏稠或需要控制輸注速度時(shí)則可使用輸液泵。
(4)腸內及腸外營(yíng)養支持：事實(shí)上對腸外瘺病人開(kāi)展長(cháng)期、有效的腸外營(yíng)養支持是很困難的，而且花費也很大。而開(kāi)展完全的腸內營(yíng)養支持也并非易事，常受到小腸運動(dòng)功能、消化和吸收功能的限制。可根據上面提供的方法積極創(chuàng )造開(kāi)展腸內營(yíng)養的條件，選擇合適的腸內營(yíng)養制品，進(jìn)行腸內營(yíng)養支持。在腸內營(yíng)養支持不能滿(mǎn)足患者的能量和蛋白質(zhì)需要時(shí)，可通過(guò)外周途徑提供尚待補充的非蛋白質(zhì)熱卡和蛋白質(zhì)。這樣既滿(mǎn)足了病人的營(yíng)養需要，也克服了腸外與腸內營(yíng)養支持各自的不足。已有文獻對近1O年臨床營(yíng)養支持進(jìn)行了回顧分析，認為由于目前對腸內營(yíng)養的認識及大力推廣，重危病人單純使用腸內營(yíng)養支持有營(yíng)養物質(zhì)供給不足之慮。因此主張腸內加腸外的營(yíng)養支持模式，這可能是今后一段時(shí)間腸外瘺病人營(yíng)養支持的主要模式。
(5)微生態(tài)免疫營(yíng)養：對于十二指腸外瘺合并嚴重感染的病人，在進(jìn)行營(yíng)養支持時(shí)還可應用免疫微生態(tài)營(yíng)養的概念，以達到改善營(yíng)養狀態(tài)和控制感染的雙重目的。研究表明腸道細菌的大量定殖與腸外瘺病人腹腔感染的細菌培養結果相關(guān)。胃腸道沒(méi)有引流的膿腔，是導致多臟器功能衰竭的主要原因。胃腸道的屏障功能包括：①腔內屏障：其中又有：A.化學(xué)物質(zhì)形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體。B.機械因素形成的屏障，如運動(dòng)和黏液。C.正常菌群產(chǎn)物形成的屏障。②腸道黏膜上皮屏障。③免疫屏障：IgA、GAIT、庫普弗細胞。④正常菌叢屏障。在重危病人這些屏障功能受到不同程度的破壞，細菌可經(jīng)胃腸道異位至血液。
因此，應通過(guò)腸內營(yíng)養特別是微生態(tài)免疫營(yíng)養的方法改善菌群失調。通過(guò)免疫營(yíng)養的方式，如谷胺酰胺和精氨酸，改善腸道的免疫屏障和全身的免疫功能。還應提供結腸黏膜的特異能源物質(zhì)短鏈脂肪酸或膳食纖維。必要時(shí)可提供正常細菌，如乳酸桿菌，通過(guò)微生態(tài)營(yíng)養來(lái)改善結腸的屏障功能，減少或消除腸道菌群易位的發(fā)生。
(二)預后
十二指腸外瘺一旦發(fā)生，可引起出血、感染、內穩態(tài)失衡、營(yíng)養不良和多臟器衰竭，病死率極高。