(一)治療
十二指腸腺癌原則上應行根治切除術(shù)，其術(shù)式可根據癌腫的部位和病期選用十二指腸節段切除或胰頭十二指腸切除等術(shù)式。對于不能切除的腫瘤可采用姑息性膽腸引流或胃腸引流等術(shù)式。據文獻報道，20世紀90年代以后，十二指腸腺癌而行胰頭十二指腸切除率上升至62%～90%，使術(shù)后5年生存率達到25%～60%。由于胰頭十二指腸切除符合腫瘤手術(shù)治療、整塊切除和達到淋巴清除的原則，同時(shí)有良好的治療效果，目前已基本被公認為治療十二指腸癌的標準術(shù)式。現對幾種常用術(shù)式及注意事項介紹如下：
1.胰頭十二指腸切除術(shù) 十二指腸腺癌手術(shù)時(shí)，淋巴結轉移率為50%～65%，盡管很多作者認為淋巴結陽(yáng)性并不影響術(shù)后生存率，但胰頭十二指腸切除因其能廣泛清除區域淋巴結而倍受推崇。隨著(zhù)手術(shù)技巧的提高和圍術(shù)期管理的加強，胰頭十二指腸切除術(shù)后死亡率降至10%以下。胰頭十二指腸切除術(shù)包括保留幽門(mén)和不保留幽門(mén)兩種基本術(shù)式，應根據腫瘤所在部位和生長(cháng)情況加以選擇。但應注意的是：十二指腸腺癌行胰頭十二指腸切除術(shù)后較之胰腺或膽管病變行胰頭十二指腸切除有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，如胰漏等，其機制可能與軟胰結構(soft texture)即胰腺質(zhì)地正常、胰管通暢有關(guān)。一般認為，原發(fā)十二指腸癌行胰頭十二指腸切除術(shù)應注意下列各點(diǎn)：
①采用套入式(Child)法的胰空腸端端吻合為好，特別是胰管不擴張者更為適宜。
②十二指腸腫瘤侵及胰腺鉤突部機會(huì )較少。因此，處理鉤突部時(shí)在不影響根治的原則下，可殘留薄片胰腺組織貼附于門(mén)靜脈，較有利于手術(shù)操作。另外，分離其與門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈間細小血管支時(shí)，不可過(guò)度牽拉，避免撕破血管或將腸系膜上動(dòng)脈拉入術(shù)野將其損傷。門(mén)靜脈保留側的血管支需結扎牢固，采用縫合結扎更加妥善。
③不伴梗阻性黃疸者，膽胰管常不擴張。因此，經(jīng)膽管放置細T管引流，其橫臂一端可經(jīng)膽腸吻合口放入曠置的空腸襻內，另一端放在近側膽管，有助于減少膽腸、胰腸吻合口瘺的發(fā)生。
④伴有營(yíng)養不良、貧血、低蛋白血癥者，除考慮短期TPN治療外，術(shù)中宜于空腸內放置飼食管(經(jīng)鼻或行空腸造瘺置管)以備術(shù)后行腸內營(yíng)養，灌注營(yíng)養液和(或)回收的消化液如膽、胰液等，頗有助于術(shù)后病人的恢復。
⑤對高齡或伴呼吸系統疾病者，應行胃造瘺術(shù)。
⑥術(shù)后應加強防治呼吸系統并發(fā)癥，尤其是肺炎、肺不張等，采用有效的抗生素，鼓勵咳嗽和床上活動(dòng)等措施。
2.節段性十二指腸管切除術(shù) 本術(shù)式選擇適當，能達到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰頭十二指腸切除術(shù)的效果，且創(chuàng )面小，并發(fā)癥少，手術(shù)死亡率低。此術(shù)式主要適用于水平部、升部早期癌，術(shù)前及術(shù)中仔細探查，必須確定腸壁漿膜無(wú)浸潤，未累及胰腺，區域淋巴結無(wú)轉移。充分游離十二指腸外側緣，切斷十二指腸懸韌帶，游離十二指腸水平部和升部，切除包括腫瘤在內的十二指腸段及淋巴引流區域組織，在腸系膜上血管后方將空腸遠側端拉至右側，與十二指腸降部行端端吻合。若切除較廣泛，不可能將十二指腸行端端吻合時(shí)，也可行Roux-en-Y空腸、十二指腸和空腸、空腸吻合術(shù)。
3.乳頭部腫瘤局部切除術(shù) 對腫瘤位于乳頭部的高齡病人或全身情況欠佳不宜行胰頭十二指腸切除術(shù)者，可行乳頭部腫瘤局部切除術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)為：
①縱行切開(kāi)膽總管下段，探查并明確乳頭及腫瘤的部位。通過(guò)膽總管切口送入乳頭部的探條頂向十二指腸前壁做標志，在其上方1cm處切開(kāi)做一長(cháng)5cm的縱行切口，也可做橫行切口，在腸腔內進(jìn)一步辨認乳頭和腫瘤的關(guān)系。
②在十二指腸后壁乳頭腫瘤上方，可見(jiàn)到膽總管的位置，在牽引線(xiàn)支持下，距腫瘤約1cm處切開(kāi)十二指腸后壁和膽總管前壁，并用細純絲線(xiàn)將兩者的近側切端縫合，其遠側切端亦予以縫合作牽引乳頭部腫瘤。用相同的方法，距腫瘤1cm的周邊行邊切開(kāi)邊縫合十二指腸后壁和膽總管，直至將腫瘤完整切除。在12點(diǎn)～3點(diǎn)方向可見(jiàn)胰管開(kāi)口，分別將其與膽總管和十二指腸后壁縫合，在切除腫瘤的過(guò)程中，小出血點(diǎn)可縫扎或用電凝止血。切除腫瘤后，創(chuàng )面需徹底止血。
③經(jīng)胰管十二指腸吻合口置一口徑適宜、4～5cm長(cháng)的細硅膠管，納入胰管內支撐吻合口，并用可吸收縫線(xiàn)將其與胰管縫合一針固定。經(jīng)膽總管切口置T管，其橫壁一端置入近側肝管，另一端伸向并通過(guò)膽總管十二指腸吻合口，入十二指腸腔內，起支撐作用。橫行縫合十二指腸前壁切口和膽總管切口，T管從后者引出。
④切除膽囊，放置腹腔引流管關(guān)腹。
⑤乳頭部腫瘤局部切除，不僅要求完整切除腫瘤，而且邊緣不殘留腫瘤組織，應行冰凍切片檢查協(xié)助診斷。
⑥在完成膽總管、胰管與十二指腸后壁吻合之后，如果已放置T管，可不必再行膽總管十二指腸側側吻合術(shù)。但應保留T管3～6個(gè)月以上。
⑦術(shù)后應加強預防胰瘺、膽瘺、胰腺炎和出血等并發(fā)癥。使用生長(cháng)抑素、H2受體阻滯藥等。筆者曾有1例十二指腸乳頭部腺癌經(jīng)局部切除后3年復發(fā)，再次手術(shù)局部切除后共生存近5年。
4.胃大部分切除術(shù) 對十二指腸球部的早期癌，病灶靠近幽門(mén)可采用本術(shù)式。注意切緣必須距腫瘤2cm以上，不要誤傷周?chē)匾Y構。
放療、化療對十二指腸腺癌無(wú)顯著(zhù)療效，個(gè)別報道化療能延長(cháng)存活時(shí)間，可在術(shù)中或術(shù)后配合使用。
(二)預后
十二指腸腺癌總的預后較胰頭癌與膽總管下段癌好。其手術(shù)切除率70%以上，根治性切除后5年生存率為25%～60%。但不能切除的十二指腸癌預后差，生存時(shí)間一般為4～6個(gè)月，幾乎無(wú)長(cháng)期生存病例。而十二指腸癌根據發(fā)生的部位不同其預后亦有差異，一般認為發(fā)生于十二指腸第3、4段的腺癌預后比發(fā)生于第1、2段者預后好，其原因認為有如下3點(diǎn)：
①生物學(xué)特征不同，第3、4段腫瘤生物學(xué)特征表現為中腸特性，而第1、2段表現為前腸特性。
②第3、4段腫瘤臨床發(fā)現常相對較早，即使腫瘤雖已突破固有肌層，但常不侵犯周?chē)鞴俣鴥H侵及周?chē)窘M織。
③第3、4段腺癌由于可行腸段切除而手術(shù)死亡率低。有很多資料顯示，十二指腸腺癌預后與淋巴結陽(yáng)性與否、腫瘤浸潤的深度、組織學(xué)分化程度及性別等無(wú)關(guān)。但有胰腺等侵犯，被認為是導致局部復發(fā)和致死的原因。