(一)治療
1.葡萄胎的治療 葡萄胎雖屬良性，但處理不好也有一定的危險性。葡萄胎一經(jīng)確診，應及時(shí)予以清除。目前均采用吸官方法。其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短，出血量少，也較少見(jiàn)手術(shù)穿孔等危險，比較安全。
(1)葡萄胎的清除：
①術(shù)前準備：
A.詳細了解患者一般情況及生命體征，合并重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者，應先積極對癥治療，待病情平穩后予以清宮。
B.配血，保證靜脈通路開(kāi)放。
C.陰試子培養，以便一旦發(fā)生感染可選擇有效抗生素。
②術(shù)中注意：
A.充分擴張宮頸管，從小號依次擴至8號以上，以免宮頸管過(guò)緊操作，并可減少創(chuàng )傷。
B.盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，等基本吸凈后再用刮匙，宮壁輕刮2～3周至聞肌聲。
C.出血多時(shí)可予縮宮素靜脈點(diǎn)滴(10U，加入5%葡萄糖液500ml中)，但應在宮口已擴大，開(kāi)始吸宮后使用，以免宮口未開(kāi)，子宮收縮，將葡萄胎組織擠入血管。
D.由于葡萄胎子宮極軟，易發(fā)生穿孔，故第1次吸宮時(shí)，如果子宮較大，并不要求一次徹底吸凈，常在第1次清宮后1周左右行第2次刮宮術(shù)，一般不主張進(jìn)行第3次刮宮，除非高度疑有殘存葡萄胎必須再次刮宮。目前主張對子宮小于妊娠12周者，應爭取一次清宮干凈。
③術(shù)后處理：
A.仔細檢查清出物的數量、出血量、葡萄粒的大小，觀(guān)察術(shù)后陰道出血情況。
B.將宮腔內吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查，以了解滋養細胞增生程度。
④如子宮過(guò)大，宮底超過(guò)臍平線(xiàn)，為防止吸宮時(shí)發(fā)生大出血，也有主張剖宮取出葡萄胎組織，術(shù)中需注意用紗布填好腹腔及切口，以免葡萄胎組織進(jìn)入腹腔或遺留于切口，而發(fā)生種植。但自采用吸宮方法后。從陰道吸宮也同樣可以減少出血，已無(wú)必要行剖宮術(shù)。
⑤由于40歲以上婦女患葡萄胎后易發(fā)生惡變，也有人主張在這年齡組的病人中，采用子宮切除方法，但實(shí)踐證明，單純切除子宮并不能完全防止惡變，其預防惡變作用不如預防性化療。
(2)黃素化囊腫的處理：葡萄胎清除后，大多數黃素化囊腫均能自然消退，無(wú)需處理。但如發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉，則需及時(shí)手術(shù)探查。如術(shù)中見(jiàn)卵巢外觀(guān)，無(wú)明顯變化，血運尚未發(fā)生障礙，可將各房囊內液穿刺吸出，使囊腫縮小自然復位，不需手術(shù)切除。如血運已發(fā)生障礙，卵巢已有變色壞死，則應切除病例卵巢而保留健側卵巢。
(3)合并妊娠期高血壓疾病、心力衰竭和甲亢的處理：如病人癥狀嚴重，需先對癥治療，待病人情況好轉后，再清理宮腔。但也不宜等待過(guò)久，因為葡萄胎不排除，一般情況也難恢復。一般地說(shuō)葡萄胎排除后，妊娠期高血壓疾病癥狀和甲亢癥狀即迅速消失。
(4)子宮穿孔的處理：如吸宮開(kāi)始不久即發(fā)現穿孔，應立即停止陰道操作，剖腹探查，并根據患者的年齡及對生育的要求，決定剖宮取胎子宮修補或切除子宮。如在葡萄胎塊已基本吸凈后發(fā)現穿孔，則應停止操作，并給予宮縮劑及抗生素，嚴密觀(guān)察。如無(wú)活動(dòng)性子宮出血，也無(wú)腹腔內出血征象，可等待1～2周后再決定是否再次剖宮，如疑有內出血則應進(jìn)行超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或及早開(kāi)腹探查。
(5)葡萄胎排出后的隨診：由于葡萄胎排出后仍有可能發(fā)生惡變，葡萄胎治療后，還需做好隨診工作。一般要求在葡萄胎排出后每周測定血或尿HCG 1次;至正常后，每3個(gè)月測定1次;1年后，每半年測定1次;至少隨診2年。
在檢查HCG同時(shí)，需作肺X線(xiàn)或肺CT檢查。如葡萄胎排出后HCG一度陰性又轉陽(yáng)性，并繼續上升，胸片又見(jiàn)轉移陰影，則應按侵蝕性葡萄胎處理。
為避免再次妊娠，使尿或血HCG又出現陽(yáng)性，造成診斷上的困難。一般勸告病人要避孕2年。自從可利用B超進(jìn)行確診后，現一般勸告病人避孕1年。避孕1年主要是為了可使病人體力有恢復機會(huì )，也可使造成葡萄胎發(fā)生的暫時(shí)因素消退，以避免再次葡萄胎。但如果1年內已妊娠B超證實(shí)為正常，也不需勸告行人工流產(chǎn)。同時(shí)也需注意，以后即使有了1次正常分娩，仍不能排除葡萄胎發(fā)生惡變的可能，仍需繼續隨診(朱蘭，楊秀玉，2001)。
關(guān)于避孕方法，有人認為，避孕藥含有大量的雌激素，有促進(jìn)惡變可能，宮內節育器有造成子宮穿孔危險。但現已證明，如果血或尿HCG測定正常，口服避孕藥不會(huì )促進(jìn)惡變。宮內節育器不在葡萄胎刮宮時(shí)立即放置，而是在月經(jīng)恢復后隨診時(shí)再放，也不會(huì )造成子宮穿孔或淋漓出血等。當然，如果能應用陰莖套避孕則更為放心。
2.惡性滋養細胞腫瘤的治療 侵蝕性葡萄胎和絨癌的危害性遠較良性葡萄胎為大，一經(jīng)診斷，即需及時(shí)處理。過(guò)去均采用手術(shù)切除子宮的方法，效果很差，尤以絨癌為甚。除了一些早期病例，病變局限于子宮無(wú)轉移的部分病人可以存活外，凡有轉移的，一經(jīng)診斷幾乎全部在半年內死亡，總的病死率均在90%以上。為提高療效，手術(shù)后加用放療，對某些部位的腫瘤雖有一定的增效作用，但對較晚病例，療效依然很差。也有報道，個(gè)別病例采用氮芥性激素治療，手術(shù)或放射破壞垂體等也聲稱(chēng)有效，但其他醫生都未重復出他們的結果。
自20世紀60年代開(kāi)始，找到幾種有效的化療藥物后，惡性滋養細胞腫瘤的治療效果才有了明顯的提高。國外最早試用成功的是甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治療2例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎均取得了較好的療效。隨后又找到了放線(xiàn)菌素D(actinomycin，ActD)，不僅單獨使用有效，和甲氨蝶呤(MTX)交替或合并使用，效果更好。以后又試用了一些其他藥物如硫酸長(cháng)春堿(長(cháng)春花堿，VLB)、苯丁酸氮芥(chloroambucil)、環(huán)磷酰胺(cytoxan，CTX)等，因毒性太大，效果也不如前者的好，故不作為主要藥物使用。隨著(zhù)細胞動(dòng)力學(xué)、藥物動(dòng)力學(xué)等的發(fā)展，又出現了不少聯(lián)合用藥的方法。方式繁多，經(jīng)各方試用，優(yōu)選了幾種方案，成為國外當前治療惡性滋養細胞腫瘤主要方案，如大劑量甲氨蝶呤(MTX)和亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)解救的方案，EMA/CO方案等，也淘汰了一些復雜但效果不佳，副反應較重的方案如CHAMOCA方案等。
在我國最早試用成功的是巰嘌呤(六巰基嘌呤,6-mercapto-purine，6-MP)，為解決耐藥問(wèn)題隨后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)、放線(xiàn)菌素D(更生霉素,Kenshengmycin，KSM)、磺巰嘌呤鈉(溶癌呤，AT-1438)、磷脂苯芥(抗瘤新芥，AT-581)、硝卡芥(消瘤芥, AT-l258)和依托泊苷(Etopose，VPl6)等。經(jīng)交替或聯(lián)合使用，也取得了極好的療效。根據不同藥物性質(zhì)和不同部位轉移的特點(diǎn)，制訂了不同治療方案，進(jìn)一步提高了療效。
由于上述化療藥物試用成功，惡性滋養細胞腫瘤的治療效果有了極大的提高，即使已有全身廣泛轉移，極晚期病人，也可以取得根治，在化學(xué)治療惡性腫瘤史上創(chuàng )造了一個(gè)成功的先例，開(kāi)創(chuàng )了化學(xué)治療惡性腫瘤史上新的一頁(yè)。
由于化療的進(jìn)展，手術(shù)和放射治療在惡性滋養細胞腫瘤中已退于次要的地位，只是在一些特定的條件中應用。
除化學(xué)藥物以外，祖國醫藥方面，我國也有報道應用有一定的效果，但因試用例數不多，較少追蹤遠期效果，其治療效果尚難以正確評定。
近年來(lái)，隨著(zhù)免疫學(xué)和新技術(shù)單克隆抗體發(fā)展，也有不少研究應用特性單克隆作為載體，攜帶放射性物質(zhì)或特效性藥物進(jìn)行治療，但成功尚不多，有待于進(jìn)一步研究。
(1)治療前評估：在滋養細胞腫瘤診斷成立后，必須在處理前對病人作全面評估。評估內容包括兩個(gè)方面。第一，評估腫瘤的病程進(jìn)展和病變范圍，為治療方案的制定提供依據;第二，評估病人一般狀況及重要臟器功能狀況，既往是否接受過(guò)化療，以估計病人對所制定的治療方案的耐受能力。用于治療前評估的手段和方法遠遠超過(guò)用于診斷者，包括仔細詢(xún)問(wèn)病情、全面體格檢查、血清HCG測定、盆腔超聲、胸部X攝片、盆腔和(或)全身CT及MRI、血尿常規、心電圖、肝腎功能及甲狀腺功能測定等。盆腔超聲是估計子宮原發(fā)病灶和盆腔內轉移灶的常用及有效的方法，尤其是彩色多普勒檢查可進(jìn)一步提高盆腔超聲的敏感性。當病人選擇手術(shù)治療時(shí)，超聲對病灶定位及病變范圍的估計有重要意義(向陽(yáng)，1997)對于無(wú)癥狀，盆腔檢查及胸片陰性的病人，甚少有其他部位轉移，尤其是肝、腦轉移的可能性極少。但是，僅胸部X線(xiàn)攝片陰性并不完全排除肺轉移，在胸片陰性而改用肺CT檢查時(shí)，常可能發(fā)現肺微小轉移。Nevin等對121例胸部X線(xiàn)陰性的滋養細胞腫瘤病人再用肺CT檢查，發(fā)現23例有肺微小轉移。北京協(xié)和醫院前瞻性研究也證明40%的肺微小轉移灶，胸部X線(xiàn)不能發(fā)現，尤其位于心緣旁、橫膈上、鎖骨上者更易漏診(朱蘭，2000)，目前對胸部X線(xiàn)陰性者是否常規作肺CT尚無(wú)明確規定，但從準確分期及肺CT高分辨率有利于正確分期因素考慮，應對胸部X線(xiàn)陰性者再行肺CT以排除肺轉移。對于有肺或陰道轉移者或絨癌病人應選擇顱腦及上腹部CT或MRI，以除外肝、腦轉移。對于判斷有無(wú)腦轉移還可通過(guò)測定血清和腦脊液HCG來(lái)間接估計，但目前尚無(wú)統一標準，國外推薦血清/腦脊液HCG比值在60以下時(shí)，有腦轉移可能。但如果接受化療后，血清HCG變化快于腦脊液，血清/腦脊液HCG比值的臨床意義降低，更不能單憑一次測定便作出判斷，而應該動(dòng)態(tài)觀(guān)察。滋養細胞腫瘤其化部位轉移相對不常見(jiàn)，可根據癥狀和體征，選擇有關(guān)輔助檢查，作出評估。
(2)實(shí)施治療的標準：鑒于滋養細胞腫瘤對化療的高敏感性和HCG作為腫瘤標志物的理想性，目前對是否應對每一位葡萄胎病人診斷成立后立即實(shí)施治療，尚無(wú)統一意見(jiàn)。在美國，當葡萄胎排空后若排除葡萄胎殘留或再次妊娠，β-HCG測定連續3周升高或不下降，便開(kāi)始實(shí)施化療。根據這種相對較寬的實(shí)施治療的標準，據統計約有20%的登記在冊的葡萄胎病人日后接受化療。但在英國等其他歐洲國家，實(shí)施治療的標準相當嚴格，許多病人即使滋養細胞腫瘤診斷成立，也不立即開(kāi)始治療。
根據這些嚴格的化療實(shí)施標準，使得只有5%的登記在冊的葡萄胎病人日后最終接受化療。這意味著(zhù)，相當部分的葡萄胎病人在惡變后即使不接受化療也可自然消退。對于哪些在觀(guān)察過(guò)程中最終并不自然消退，又必須接受化療的滋養細胞腫瘤病人是否會(huì )因延遲治療而影響預后，從目前文獻報道看，延遲化療不影響預后。Gillesple等報道，在4257例登記的滋養細胞疾病，最終231例接受化療，其中18例在觀(guān)察等待過(guò)程中符合上述化療實(shí)施標準后才開(kāi)始化療。從葡萄胎排空至化療開(kāi)始時(shí)間平均33周(24～56周)。全部18例均為低危病例，17例通過(guò)單一藥物化療達到完全緩解，1例在改用EA聯(lián)合化療后也達到完全緩解。結果提示，部分滋養細胞腫瘤可自行消退，無(wú)需處理。只要嚴密隨訪(fǎng)，對確需治療的滋養細胞腫瘤即使延遲6個(gè)月后再開(kāi)始化療也不影響預后。
我國目前尚未明確提出滋養細胞腫瘤實(shí)施化療的標準，香港瑪麗醫院實(shí)施化療的標準是β-HCG水平不變或上升。β-HCG水平不變是指連續4周β-HCG值下降不足50%，β-HCG水平上升是指連續3周β-HCG值上升超過(guò)上周25%以上。從大陸大多數臨床實(shí)踐來(lái)看，一般以滋養細胞腫瘤診斷成立為實(shí)施化療標準。一般而論，采用相對寬松的實(shí)施化療標準可減輕隨訪(fǎng)壓力，并確保療效，但也會(huì )造成過(guò)度診療，使部分無(wú)需治療的病人接受化療或其他治療，引起軀體和心理創(chuàng )傷及費用增加。相反，采用嚴格的實(shí)施化療標準，有助于減少化療或其他治療帶來(lái)的副作用、并發(fā)癥或心理創(chuàng )傷，也有助于減少醫療費用，但可能造成延誤治療，提高復發(fā)或死亡率。英國等歐洲國家之所以能推行這種嚴格的實(shí)施治療標準是基于他們有完整的疾病監測網(wǎng)絡(luò )及病人均有極好的依從性。鑒于滋養細胞腫瘤的治療現狀，是否有必要制定適合我國國情的滋養細胞腫瘤實(shí)施治療標準，以便在確保療效的前提下，減少化療不良反應和費用，值得考慮。
(3)治療方案的選擇：滋養細胞腫瘤處理的總原則是以化療為主，結合手術(shù)、放療等其他治療。目前國內外大多數學(xué)者認為，滋養細胞腫瘤的處理，應在處理前評估的基礎上，根據現有分期分類(lèi)系統，實(shí)施分層次或個(gè)體化治療。目前世界上比較公認的分期分類(lèi)系統有宋鴻釗臨床分期(1962) (中國多采用此分期法)、Hammond臨床分類(lèi)(1973)、WHO預后評分系統(1983)和FIGO分期(1991)。Hammond臨床分類(lèi)法于1973年由Hammond首先提出，目前主要在美國廣泛應用。該方法根據：尿HCG>10萬(wàn)U/L或血清HCG>4萬(wàn)U/L;病程>4個(gè)月;出現腦或肝轉移;先前化療失敗;先行足月妊娠5個(gè)高危因素，將滋養細胞腫瘤分為無(wú)轉移、低危轉移和高危轉移3類(lèi)。WHO預后評分系統根據年齡、先行妊娠、病程、HCG水平、ABO血型、最大腫瘤直徑、轉移部位和先前化療8個(gè)因素綜合評分，將滋養細胞腫瘤分為3類(lèi)：≤4分為低危，5～7分為中危，≥8分為高危。FIG0分期則根據尿HCG≥10萬(wàn)U/L或血清HCG>4萬(wàn)U/L和病程≥6個(gè)月，兩個(gè)高危因素的有無(wú)或多少，在每一以解剖學(xué)為基礎的期別下再分為A，B，C 3個(gè)亞期。
上述各種分期分類(lèi)在世界各地均有采用，也各有優(yōu)缺點(diǎn)。但當今流行趨勢，包括Novak婦科學(xué)等權威教科書(shū)均推薦聯(lián)合FIGO分期和WHO評分系統，以指導滋養細胞腫瘤治療方案的制定(表14)。2002年FIGO公布了2000年在美國華盛頓修改的新的FIGO分期，該分期系統分為兩個(gè)部分，第一部分為解剖學(xué)分期，第二部分為WHO預后評分。其解剖學(xué)分期采納我國宋鴻釗教授早期提出的解剖學(xué)分期。分期標準，但取消Ⅱ期和Ⅲ期a、b亞期而以WH0預后評分代替。并對WH0預后評分系統也進(jìn)行修改。WH0預后評分系統改正后。與以前比較具有以下特點(diǎn)：評分更加精確;放棄了血型;肝轉移與腦轉移具有同等地位;根據評分分為低危和高危二組，低危組評分≤6分，高危組≥7分，取消了中危組。
①Ⅰ期滋養細胞腫瘤的處理：全部FIGOⅠ期均被認為低危病例。治療方案的選擇主要取決于病人有無(wú)保留生育功能的要求。若病人不要求保留生育功能，則首選手術(shù)切除術(shù)和單一藥物輔助治療，雙側卵巢應予保留。輔助性化療應在手術(shù)同時(shí)實(shí)施，通常為單療程。其目的為：減少手術(shù)引起的腫瘤細胞播散;在外周血和組織中保持一定細胞毒水平的化療藥物濃度，以殺滅萬(wàn)一在術(shù)中發(fā)生的腫瘤細胞播散;治療業(yè)已存在的隱匿性轉移。輔助性化療一般不增加手術(shù)和化療本身的并發(fā)癥。
對希望保留生育功能的婦女，則首選單一藥物化療。大量文獻報道，單一藥物化療治療Ⅰ期滋養細胞腫瘤的完全緩解率高達90%以上。對于極少數對單一藥物化療耐藥病例，通常在改用聯(lián)合化療后達到完全緩解。對于希望保留生育但又發(fā)生化療耐藥者，若子宮病灶局限，可考慮行子宮病灶切除術(shù)。
②Ⅱ期和Ⅲ期滋養細胞腫瘤的處理：對于FIGO分期為Ⅱ期和Ⅲ期的病人，可進(jìn)一步根據WH0評分系統將其分為低危和高危。WH0評分為≤6分者，則屬于低危轉移者，首選單一藥物化療。而WH0評分為≥7分者，則屬于高危轉移者，則首選聯(lián)合化療。
目前認為，單一藥物化療對低危轉移病例仍然有效。美國新英格蘭滋養細胞疾病中心，首次報道1965～1997年應用單一藥物甲氨蝶呤(MTX)或放線(xiàn)菌素D(ActD)治療Ⅱ和Ⅲ期滋養細胞腫瘤的療效，結果在19例低危Ⅱ期中，16例(84.2%)達完全緩解，在91例低危Ⅲ期中，74例(81.3%)達完全緩解。重要的是全部對單一藥物耐藥者，在改用聯(lián)合化療后均達到完全緩解，此后又經(jīng)許多其他中心證實(shí)，單一藥物化療對低危轉移滋養細胞腫瘤的完全緩解率在87%以上。
近年來(lái)，一些學(xué)者已開(kāi)始關(guān)注有哪些高危因素可能與無(wú)轉移和低危轉移病例對單一藥物化療發(fā)生耐藥有關(guān)而需要補救聯(lián)合化療，但結果尚不統一。Lurain等分析337例無(wú)轉移病例對單一甲氨蝶呤(MTX)化療發(fā)生耐藥的高危因素，認為治療前β-HCG水平、非葡萄胎末次妊娠、臨床或病理診斷為絨癌為高危因素。而Roberts等分析92例低危轉移病例，僅發(fā)現較大的陰道轉移結節為高危因素。治療前高HCG的病例雖有更高比例需要補救聯(lián)合化療，但未達顯著(zhù)性差異。最近Nevin等報道，與低危轉移滋養細胞腫瘤發(fā)生單一藥物化療耐藥有關(guān)而需補救聯(lián)合化療的高危因素是大體積子宮病灶和經(jīng)CT診斷的肺轉移。鑒于目前有關(guān)報道不多，結果也不一致，所以有關(guān)高危因素的臨床意義尚不清楚。當可能的高危因素存在時(shí)如何處理，是否需要首選聯(lián)合化療也無(wú)明確意見(jiàn)，所以這一問(wèn)題尚有待進(jìn)一步研究。
③Ⅳ期滋養細胞腫瘤的處理：全部Ⅳ期病例均屬于高危病例，其治療原則是首選聯(lián)合化療和選擇應用放療及手術(shù)等其他治療。迄今已有許多聯(lián)合化療方案可用于高危轉移及Ⅳ期滋養細胞腫瘤，但目前國內外許多學(xué)者均首推EMA-CO方案。用該方案初次治療高危轉移病例的完全緩解率及生存率大多在80%以上(表17)。對EMA-CO案發(fā)生耐藥或治療后復發(fā)者15%～20%。與高危轉移病例發(fā)生EMA-CO耐藥有關(guān)高危因素有：病程大于12個(gè)月;轉移臟器數目大于2個(gè);肺和陰道外部位轉移;不適當的先前治療，包括無(wú)計劃的手術(shù)和不規范的化療。由于高危轉移尤其Ⅳ期病例容易發(fā)生耐藥，預后兇險，故特別強調在聯(lián)合化療的基礎上，根據不同個(gè)體，適時(shí)選用化療、手術(shù)等治療手段，以縮短化療療程或減少耐藥復發(fā)，提高生存率。
3.化學(xué)治療
(1)單一藥物化療：?jiǎn)我凰幬锘熯m用于無(wú)轉移和低危轉移病例。目前國外常用一線(xiàn)單一化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)，放線(xiàn)菌素D(Act-D)和VP等(表18)，其中首選甲氨蝶呤(MTX)和放線(xiàn)菌素D(Act-D)。甲氨蝶呤(MTX)由Li等于1956年首次報道用于3例絨癌化療，而放線(xiàn)菌素D(Act-D)則由Ross等于1962年首次用于甲氨蝶呤(MTX)耐藥病例的治療，并獲得46%的完全緩解率。迄今，該兩種藥物已成為治療無(wú)轉移和低危轉移滋養細胞腫瘤首選的和標準的化療藥物。經(jīng)大量文獻報道，用甲氨蝶呤(MTX)或放線(xiàn)菌素D(Act-D)治療無(wú)轉移和低危轉移病例的完全緩解率分別為70%～100%和50%～70%。更重要的是，大多數病人對其中一藥物發(fā)生耐藥后，可改用另一藥物而達到完全緩解。當二次單一藥物化療失敗后，可改用聯(lián)合化療。幾乎全部無(wú)轉移和低危轉移病例均可通過(guò)聯(lián)合化療達到完全緩解。
在上述各種藥物中，一般認為增加劑量強度不增加反應率。甲氨蝶呤(MTX)+FA是日前關(guān)注較多的方案，其反應率可能優(yōu)于其他方案。美國新英格蘭滋養細胞疾病中心最近報道185例低危病例應用甲氨蝶呤(MTX)+FA治療的療效，結果162例(87.6%)達到完全緩解，其中132例(81.5%)僅用了單一療程。在另外對甲氨蝶呤(MTX)+FA耐藥的23例中，14例改用放線(xiàn)菌素D(Act-D)和9例改用聯(lián)合化療，均達到完全緩解。
我國以北京協(xié)和醫院為代表，更多選擇氟尿嘧啶(5-Fu)等藥物，也取得93%(Ⅰ期)和86%(Ⅱ期)的完全緩解率(表20)。國內對單一藥物化療認識主要認為單一化療藥物治療主要用于臨床Ⅰ期患者，預防性化療，鞏固化療等情況。有時(shí)，患者病情雖屬Ⅱ、Ⅲ期，但因肝功異常等情況難以耐受高強度的化療方案，而病情緊急又不宜拖延，亦可先予單一藥物方案，以期在積極采取措施改善身體狀況的同時(shí)，使腫瘤得到初步的控制，為進(jìn)一步的治療贏(yíng)得時(shí)間。
(2)聯(lián)合化療：適用于高危轉移滋養細胞腫瘤及復發(fā)病例。在國外治療高危轉移滋養細胞腫瘤的歷史上，基本集中在MAc三聯(lián)方案、CHAMOCA方案和EMA-CO方案(表21)。MAC方案最早由John Brewer滋養細胞疾病中心于1968年報道，他們首選MAC方案治療高危病例達到65%的生存率，而相比之下，那些首選單一藥物耐藥后再用MAC藥，生存率僅39%。MAC三聯(lián)方案最普遍應用于20世紀70～80年代，其用于高危轉移病例的完全緩解率在63%～70%。但該方案對WHO評分>7分者的完全緩解率僅51%。CHAMOCA方案由Bagshawe于20世紀70年代中期提出，其所用藥物較多，包括羥基脲、放線(xiàn)菌素D(Act-D)、長(cháng)春新堿(VCR)、多柔比星(阿霉素)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。據報道，用該方案治療高危病例可達82%的完全緩解率。但后來(lái)經(jīng)GOG臨床對照試驗發(fā)現，當比較MAC和CHAMOCA治療高危轉移病例，MAC更有效且不良反應更小。故目前CHAMOCA方案應用不多。
大約在20世紀80年代初，人們發(fā)現了依托泊苷(VP16)對滋養細胞腫瘤的特別療效。Newlands等報道了EMA-CO方案(表22)，用于高危轉移病例，該方案以依托泊苷(VP-16)為主，聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)、放線(xiàn)菌素D(ACt-D)等多種有效的細胞毒藥物，經(jīng)大量臨床研究證明，用該方案治療高危轉移病例，其完全緩解率和長(cháng)期生存率多在80%以上，已成為當今治療高危轉移病例的首選方案。最近，Bower報道，用EMA-CO治療272例高危病例，213例(78%)達完全緩解，47例(17%)對EMA-CO耐藥，其中33例(70%)進(jìn)一步接受順鉑為基礎的聯(lián)合化療和手術(shù)。在完全緩解并無(wú)避孕措施的152例中，85例(56%)妊娠，其中112個(gè)活胎分娩。
根據現有報道，EMA-CO一般來(lái)說(shuō)耐受性較好，最常見(jiàn)的毒性反應為骨髓抑制，其次為肝腎毒性。由于非格司亭(G-CSF)骨髓支持和預防性抗吐治療的實(shí)施，EMA-CO方案的計劃化療劑量強度已能得到保證。目前看來(lái)，應用EMA-CO治療高危病例的最大問(wèn)題是依托泊苷(VP-16)可誘發(fā)某些癌癥。已經(jīng)報道，依托泊苷(VP-16)可誘發(fā)骨髓細胞樣白血病、黑色素瘤、結腸癌和乳癌等，其中VP治療后繼發(fā)白血病的發(fā)生率高達1.5%。所以目前認為EMA-CO方案的指征應嚴格，僅適用于那些必須應用EMA-CO的病例。
隨著(zhù)對EMA-CO方案應用的廣泛，一些學(xué)者提出對一些不十分高危的病例(WHO分在8～11分者)可選擇EMA方案，療程間隔12～14天，以減輕毒副反應。而對高評分的高危病例可選擇EMA與其他藥物如順鉑和依托泊苷(VP-16)聯(lián)合應用(EMA-EP)，以提高療效且不增加毒副反應。
最近有文獻報道提出PEA方案治療高危轉移病例(表22)，已取得較好療效，但報道不多，是否能作為高危病例一線(xiàn)方案尚需積累病例進(jìn)一步探討。我國是滋養細胞腫瘤的高發(fā)地區，在治療高危病例方面也取得豐富的經(jīng)驗。
①二個(gè)藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅱ～Ⅲa期的患者。
A.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線(xiàn)菌素D(KSM)：
氟尿嘧啶(5-Fu)24～26mg/(kg d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線(xiàn)菌素D(KSM) 4～6μg/(kg d)+5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長(cháng)春新堿(VCR )2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用。6～8天為一療程，間隔17～21天。
B.氟尿嘧啶(5-FU)+硝卡芥(AT-1258)：
氟尿嘧啶(5-FU)24～26mg/(kg d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
硝卡芥(AT-1258)0.4～0.6mg/(kg d)+NS 30ml靜脈推注。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長(cháng)春新堿(VCR)2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用。6～8天一療程，間隔17～21天。
C.依托泊苷(VP-16)+放線(xiàn)菌素D(KSM)：
依托泊苷(VP-16)100mg/(m2 d)+NS 300ml靜脈點(diǎn)滴，第1～5天用。
放線(xiàn)菌素D(KSM)500μg/d+5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴，第3～5天用。
對于骨髓抑制嚴重者，可免除第1～2天的依托泊苷(VP-16)，間隔9天。
②三個(gè)或多個(gè)藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅲb以上和(或)復發(fā)和耐藥患者。
A.ACM三聯(lián)序貫化療：
放線(xiàn)菌素D(Act-D)400μg+5%GS 500ml靜脈點(diǎn)滴。
環(huán)磷酰胺(CTX)400mg+NS 20ml靜注。
甲氨蝶呤(MTX)20mg+NS 20ml靜注。
以上抗生素類(lèi)、烷化劑和抗代謝類(lèi)3種藥物，每天用1種，每3天1輪，各共5次，療程間隔為4周。
B.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線(xiàn)菌素D(KSM)+硝卡芥(AT-1258)：
氟尿嘧啶(5-Fu)24～25.5mg/(kg d)+5% GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線(xiàn)菌素D(KSM)4～5.5μg/(kg d)+5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
硝卡芥(AT-l258)0.4～0.55mg/(kg d)+NS 30ml靜脈推注。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長(cháng)春新堿(VCR) 2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)以起同步化作用。用藥5天一療程，間隔17～21天。
C.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線(xiàn)菌素D(KSM)+依托泊苷(VP-16)：
氟尿嘧啶(5-Fu)800～900mg/(m2 d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線(xiàn)菌素D(KSM)200μg/(m2 d)+5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
依托泊苷(VP-l6)100mg/(m2 d)+NS 300ml靜脈點(diǎn)滴1h。一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長(cháng)春新堿(VCR)2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用。用藥5天，療程間隔17～21天。
D.CMV方案：卡鉑100～200mg/d(一療程總量500～700mg)溶于5%GS 500ml中，靜滴2～4h;甲氨蝶呤(MTX)15～20mg溶于20ml NS中靜推，連續5天，療程間歇3周;長(cháng)春新堿(VCR)1～2mg溶于20ml NS中靜推，在每一療程開(kāi)始前12～22h先用1次，化療間歇期每周1次。根據病情及預后評分可調整劑量。
(3)化學(xué)治療的重要問(wèn)題：
①藥物的選擇：原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選。病情輕的單藥治療即可，病情重的需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥原則有：
A.每一藥物需單獨應用時(shí)確有效果，否則加上后只增加毒性，不增加療效。
B.每一選用藥物的抗癌機制應有不同，至少在抗癌兩個(gè)環(huán)節上起作用。
C.每一選用藥物的毒副作用也應不完全一樣，否則增加療效同時(shí)也增加毒性。
D.每一選用藥物的給藥途徑也不一樣，對不同部位轉移采用不同給藥途徑。
②用藥劑量：上面介紹用藥劑量均經(jīng)多方探索實(shí)踐而決定的，不宜隨意更改。偏大劑量易于出現毒性反應，偏小劑量易于發(fā)生腫瘤耐藥。如擔心無(wú)經(jīng)驗發(fā)生毒副作用，開(kāi)始用藥者可將用藥天數縮短1～2天，切勿將每天用量擅自減少。多數用藥均按體重或體表面積計算，因此，體重(及身高)必須測量準確。計算所得用藥量必須全部輸給病人，切勿有浪費，影響療效。
③給藥途徑：不同給藥途徑，藥物在體內分布不全一樣。靜脈給藥沿回心血流，經(jīng)右心而首先至肺，所以肺是首先接受全部藥量，由肺再分布到全身其他器官。口服藥物，需經(jīng)腸道吸收(有的藥物易于吸收，有的藥物不易吸收)，通過(guò)門(mén)靜脈而首先至肝，由肝通過(guò)下腔靜脈經(jīng)右心而至肺。動(dòng)脈給藥則可直接進(jìn)入它所供血的部分臟器。所以，應根據病情，各轉移所在不同部位，采取不同給藥途徑。
④給藥速度：不少藥物給藥速度常對療效和毒性起決定作用，特別是氟尿嘧啶(5-Fu)需緩慢滴入，才能起到應有的作用而少毒性反應。一般溶于500ml葡萄糖水中應于8h均勻滴完，約每分鐘滴入1.2ml(如用頭皮針每分鐘約18滴即等于1.2ml)，過(guò)快增加毒副作用，過(guò)慢影響療效，時(shí)快時(shí)慢也影響療效。
⑤療程天數：?jiǎn)嗡幰?～10天為1個(gè)療程最好，雙藥聯(lián)合至少也應用6天。惡性滋養細胞腫瘤的細胞增殖周期為2～4天，用藥8～10天，藥物則可維持2～3周期。
⑥療程間隔：主要根據兩個(gè)情況而定，一是病情需要，二是條件許可。病情急，需要縮短療程間隔，但需要上一療程藥物反應完全消失，才可繼續用藥。如藥物反應尚未恢復，骨髓抑制可應用非格司亭(G-CSF)升白細胞藥，仍應按時(shí)進(jìn)行下一療程。如條件不許可，則應延緩給藥或延長(cháng)療程間隔，暫緩下一療程。
⑦療效觀(guān)察：觀(guān)察療效主要依據血或尿內HCG測定及X線(xiàn)胸片上的變化。藥物應用后，一般并不立即可見(jiàn)到效應。血或尿內HCG含量下降需在藥物用完1個(gè)療程10天左右才出現。肺轉移陰影吸收也需在停藥后2周左右才明顯。因此，為觀(guān)察療效而進(jìn)行這些檢查不宜過(guò)早進(jìn)行，否則，常可造成錯覺(jué)，以為無(wú)效。HCG下降至少1個(gè)對數(即少1個(gè)十位數，如4位數變成3位數)才稱(chēng)有效。
⑧換藥指標：在一般情況下，用完1個(gè)療程后即可出現一定療效。但有個(gè)別病情療效不明顯，宜再應用1個(gè)療程，如仍無(wú)明顯療效才換藥或合并用藥。
⑨停藥指征：目前國內許多醫院仍遵循經(jīng)典的停藥指征，即HCG測定持續正常、肺或其他轉移灶消失、臨床癥狀消失，還需再加1～2個(gè)鞏固療程后，才可停藥，觀(guān)察2～3周無(wú)變化才出院。有些病情原來(lái)復雜的，還應多加幾個(gè)鞏固療程。但由于不少化療藥物具有免疫抑制作用，也不是療程愈多愈好。
近年來(lái)，國外大多數學(xué)者認為對高危轉移病例仍推薦多療程，直至HCG測定連續3次正常，并在HCG正常后繼續給2個(gè)或更多療程的鞏固化療。但對于無(wú)轉移和低危轉移病例，可在第一療程化療結束后，根據HCG下降趨勢決定是否進(jìn)行下一療程化療。只要HCG持續下降，可僅進(jìn)行單藥單療程化療。第1療程化療結束后進(jìn)行第2療程化療的指征是：
A.第1療程化療結束后持續3周HCG水平不下降或再次上升。
B.第1療程化療結束18天內HCG下降不足1個(gè)常用對數。
⑩出院隨訪(fǎng)：由于上述原因，病人出院仍有復發(fā)可能，出院還需做好隨診工作。一般于出院后每3個(gè)月1次，兩次后每半年1次。至2年后1年1次至少5年。如隨診中發(fā)現尿或血HCG又轉陽(yáng)性或出現肺轉移應入院檢查，確定為復發(fā)時(shí)及時(shí)治療，仍有治愈機會(huì )。由于50%的滋養細胞腫瘤在3個(gè)月內復發(fā)，而85%在18個(gè)月內復發(fā)，平均復發(fā)時(shí)間是6個(gè)月，所以目前國外對滋養細胞腫瘤病人初次治療后的隨訪(fǎng)相對簡(jiǎn)潔。他們建議在連續3周HCG正常后，可改為每月1次HCG測定。對Ⅰ～Ⅲ期病人，隨訪(fǎng)至12個(gè)月，對Ⅳ期隨訪(fǎng)至24個(gè)月。在隨訪(fǎng)期，病人應嚴格避孕。
由于和正常妊娠不同，滋養細胞腫瘤合成分泌的HCG含有更多異源成分。除完整HCG外，還包括游離β-HCC、缺刻HCG及β-核心片段等。因此，在HCG隨訪(fǎng)時(shí)，建議除測定β-HCG外，還應測定各種代謝產(chǎn)物和片段。另外，滋養細胞腫瘤病人在接受多療程化療后，卵巢功能受抑，性激素分泌不足，導致LH水平升高。升高的LH可能與HCG發(fā)生交叉反應，引起HCG測定假陽(yáng)性。因此國外有學(xué)者建議，隨訪(fǎng)期間采用口服避孕藥避孕，有助于抑制垂體LH分泌，減少HCG測定假陽(yáng)性的發(fā)生率。
療效評定：根據出院病人隨訪(fǎng)結果。完全恢復持續至3年者，即復發(fā)機會(huì )很少。所以，病人出院后至少要隨訪(fǎng)3年(最好5年)，才能稱(chēng)為治愈。
維持治療：在治療其他腫瘤中，有人主張治療一階段出院，以后每隔一定時(shí)間用1個(gè)療程化療。但由于這種用法一方面可因機體長(cháng)期處于免疫功能低下，對細胞和腫瘤無(wú)抵抗力，另一方面也可使腫瘤細胞發(fā)生耐藥。為此，在治療絨癌這類(lèi)疾病，不主張應用維持治療。
(4)化學(xué)治療的毒性反應及其并發(fā)癥處理：上述各種藥均有一定的毒副作用，處理不好，可因誘發(fā)并發(fā)癥而導致嚴重后果。
①主要副作用：
A.造血功能障礙：這是最常見(jiàn)的一種。主要表現為外周血白細胞和血小板計數減少，對紅細胞影響較少。在上述規定劑量和用法下，造血功能障礙在停藥后均可自然恢復，且有一定規律性。在服藥期間細胞計數雖有下降，但常在正常界線(xiàn)(白細胞4×109/L，血小板100×109/L)以上，但用完10天后即迅速下降。嚴重的白細胞可達1×l09/L上下，血小板可達20×109/L左右。但幾天后即迅速上升，以至恢復正常。血象下降本身對病人無(wú)嚴重危害，但如白細胞缺乏則可引起敗血癥。血小板減少引起出血。
B.消化道反應：最常見(jiàn)的為惡心、嘔吐，多數在用藥后2～3天開(kāi)始，5～6天后達高峰，停藥后即逐步好轉。一般不影響繼續治療。但如嘔吐過(guò)多，則可因大量損失胃酸而引起代謝性堿中毒和鈉、鉀和鈣的丟失，出現低鈉、低鉀或低鈣癥狀，病人可有腹脹、乏力、精神淡漠、手足搐搦或痙攣等。除嘔吐外，也常見(jiàn)有消化道潰瘍，以口腔潰瘍?yōu)樽蠲黠@，多數是在用藥后7～8天出現。抗代謝藥物常見(jiàn)于口腔黏膜，放線(xiàn)菌素D(更生霉素)常見(jiàn)于舌根或舌邊。嚴重的均可延至咽部，以至食道，甚至肛門(mén)。一般于停藥后均能自然消失。除影響進(jìn)食和造成痛苦外，很少有不良后患。但由于此時(shí)正值白細胞和血小板下降，細菌很易侵入機體而發(fā)生敗血癥。氟尿嘧啶(5-Fu)除上述反應外，還常見(jiàn)腹痛和腹瀉。一般在用藥8～9天開(kāi)始，停藥后即好轉，但如處理不當，并發(fā)假膜性腸炎，后果十分嚴重。
C.藥物中毒性肝炎：主要表現為用藥后血轉氨酶值升高，偶也見(jiàn)黃疸。一般在停藥后一定時(shí)期即可恢復，但未恢復時(shí)即不能繼續化療，而等待恢復時(shí)腫瘤可以發(fā)展，影響治療效果。
D.腎功能損傷：甲氨蝶呤(MTX)和順鉑等藥物對腎臟均有一定的毒性，腎功能正常者才能應用。
E.皮疹和脫發(fā)：皮疹最常見(jiàn)于應用甲氨蝶呤(MTX)后，嚴重者可引起剝脫性皮炎。脫發(fā)最常見(jiàn)于應用放線(xiàn)菌素D (KSM)。1個(gè)療程往往即為全禿，但停藥后均可生長(cháng)。
F.其他：巰嘌呤(6MP)可引起心電圖改變，應用氟尿嘧啶(5-Fu)也可偶見(jiàn)。平陽(yáng)霉素可引起發(fā)熱等。
②處理：目前我們尚無(wú)預防副作用的有效方法。處理要點(diǎn)在于防止并發(fā)癥的發(fā)生。用藥前需先檢查肝、腎和骨髓功能及血、尿常規。一切正常才可開(kāi)始用藥(一般貧血對用藥無(wú)禁忌)。用藥時(shí)應注意血象變化，宜每天檢查白細胞和血小板計數。如發(fā)現血象低于正常線(xiàn)即應停藥，待血象恢復后再繼續用藥。療程完后仍要每天查血象至恢復正常為止。如血象下降過(guò)低或停藥后不及時(shí)回升，可輸少量新鮮血液，以防止感染或出血。如病人出現發(fā)熱，應及時(shí)給予有效抗生素。有出血傾向者可給云南白藥等止血藥物。嘔吐嚴重者引起脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調時(shí)，可補給5%～10%葡萄糖鹽水。缺鉀時(shí)應加氯化鉀(經(jīng)常測定二氧化碳結合率和鉀、鈉、氯)。因缺鈣而發(fā)生抽搐時(shí)可靜脈緩慢注射10% 10ml葡萄糖酸鈣(注射時(shí)需十分緩慢)。為防口腔潰瘍發(fā)生感染，用藥前即應注意加強口腔衛生，常用清潔水漱口。已有潰瘍時(shí)要加強護理，每天用生理鹽水清洗口腔2～3次。用5～Fu發(fā)生腹瀉時(shí)宜注意并發(fā)假膜性腸炎。一般5-Fu藥物大便次數不超過(guò)4次，大便不成形。但如見(jiàn)有腹瀉應立即停藥，嚴密觀(guān)察。如大便次數逐步增多，即勤做大便涂片檢查(每半小時(shí)1次)如涂片經(jīng)革蘭染色出現革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌)迅速減少，而革蘭陽(yáng)性球菌(成堆)或陰性桿菌增加，即應認為有假膜性腸炎可能，宜及時(shí)給予有效抗生素如萬(wàn)古霉素、鹽酸去甲萬(wàn)古霉素及口服甲硝唑(滅滴靈)。
停止化療后1周，應重復肝功能檢查，如應用順鉑等腎毒性藥物，應重復檢查腎功能。如發(fā)現血清轉氨酶值升高，應即口服五味子蜜丸(五味子500g研末加蜂蜜500g，做成蜜丸，每丸3錢(qián)，每天口服3次，每次1丸，連續服用2周)或口服聯(lián)苯雙酯。待血清轉氨酶恢復正常后再繼續化療。應用甲氨蝶呤(MTX)發(fā)生皮疹時(shí)可口服地塞米松。
4.轉移部位及其治療 多數絨癌和侵蝕性葡萄胎病人入院時(shí)已有不同部位的轉移。因此，除全身用藥外，還需按照不同部位轉移采取相應的處理。
(1)外陰陰道轉移：以陰道轉移為多見(jiàn)，常發(fā)生在陰道前壁尿道周?chē)Ｆ茲⒑罂梢鸫蟪鲅惨字赂腥荆瑝浩饶虻揽稍斐膳拍蚶щy。一般均采用靜脈點(diǎn)滴5-Fu，1～2個(gè)療程后均可完全消失。如已有破潰出血，可先用紗布條壓迫止血，并立即開(kāi)始靜脈點(diǎn)滴5-Fu。用紗布條壓迫需注意：①必須先弄清出血部位，用手指壓住，再填紗條，由陰道頂端向外有條不紊進(jìn)行，切忌盲目填塞，擴大破潰，引起更多出血，填塞紗條必需緊壓出血處。②紗條填塞24h需更換1次，以免引起感染。更換時(shí)即使出血已止，仍宜繼續填塞，勿存僥幸心理，否則隨時(shí)可以再次大出血，形成被動(dòng)局面。一般需填6～7天后才可停用。③止血后，勿存好奇心理，過(guò)早做陰道檢查，以免引起再次出血。陰道轉移結節消失后，很少遺留瘢痕。
正確的陰道填塞可有效控制大部分轉移結節破潰大出血，但在應用過(guò)程中也有缺點(diǎn)，如填塞時(shí)間過(guò)久易招致陰道感染。為避免感染，過(guò)勤更換紗條，則會(huì )反復刺激陰道創(chuàng )面，影響愈合，這是一個(gè)較難處理的問(wèn)題。近年來(lái)，有文獻報道，應用選擇性髂內動(dòng)脈栓塞治療陰道結節破潰大出血，可明顯降低陰道填塞次數，減少失血量，避免多次輸血和感染的發(fā)生，取得顯著(zhù)療效。
(2)宮頸轉移：比較少見(jiàn)，一般經(jīng)靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)即可迅速消失。但極易復發(fā)，宜多用鞏固療程，必要時(shí)可合并手術(shù)切除。
(3)宮旁轉移：多數為一側。靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)，轉移瘤可以消失，消失不滿(mǎn)意時(shí)，可加用局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或放射治療。宮旁轉移可并發(fā)子宮或盆腔動(dòng)靜脈瘺。
(4)盆腔轉移：常由宮旁轉移擴散而成，多數為一側，可用氟尿嘧啶(5-Fu)。靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)效果不佳時(shí)，也可考慮局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或動(dòng)脈插管給5-Fu。
(5)肺轉移：是轉移中最常見(jiàn)的。一般均采用靜滴藥物氟尿嘧啶(5-Fu)和放線(xiàn)菌素D(KSM)，單用或聯(lián)合用，一般效果較好。少數療效不好的，如病變局限于肺的一葉，可考慮肺葉切除。為防止術(shù)中擴散，需于術(shù)前后應用化療。如肺轉移破裂，發(fā)生血胸，可靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)合并放線(xiàn)菌素D(更生霉素)，同時(shí)加用胸腔內注射氟尿嘧啶(5-Fu)(先抽出部分血液)。如發(fā)生大咯血，可靜脈點(diǎn)滴縮宮素(催產(chǎn)素)，使血管收縮，并立即開(kāi)始全身化療，必要時(shí)，止血后可考慮肺葉切除。但肺葉切除的作用是有限的。只有嚴格掌握指征，才能取得預期效果。Tomoda等提出肺葉切除的指征是：①可以耐受手術(shù);②原發(fā)灶已控制;③無(wú)其他轉移灶;④肺轉移局限于一側;⑤HCG滴度<1000mU/ml。在決定做肺葉切除前，必須注意鑒別肺部耐藥病灶和纖維化結節，因為在HCG正常后，肺部纖維化結節仍可在X線(xiàn)胸片上持續存在。對于難以鑒別的肺部陰影，外國推薦應用放射核素標記的抗HCG抗體顯像，有助于兩者間的鑒別。
(6)腦轉移：是絨癌和侵蝕性葡萄胎主要死亡原因之一，均繼發(fā)于肺轉移。一般可分為3期：瘤栓期或起病期：細胞由肺擴散，進(jìn)入腦血管，形成血管內瘤栓，并引起附近血管痙攣，致使腦組織缺血，產(chǎn)生一時(shí)性癥狀，如猝然跌倒，暫時(shí)性肢體失靈、失語(yǔ)、失明等，約數分鐘即可消失。
腦瘤期或進(jìn)展期：血管內瘤栓細胞繼續繁殖生長(cháng)，侵入腦組織，伴有出血及細胞反應、水腫等，在腦內形成占位性腫瘤。此時(shí)由于顱壓增高，病人常可發(fā)生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、失明以至抽搐和昏迷等癥狀，并迅速進(jìn)展，不再自然消失。
腦疝期或終末期：由于顱壓逐步增高，腦室受壓或小腦嵌頓于枕骨大孔，形成腦疝。此時(shí)由于呼吸中樞受壓，病人即驟然停止呼吸，最后死亡。一般在瘤栓期或腦瘤早期，經(jīng)過(guò)積極治療，病人仍有獲救機會(huì )，如已至腦疝期，則挽救希望很少。治療方法如下：
①全身用藥：由于腦轉移絕大部分繼發(fā)于肺轉移，也常合并肝、脾等其他臟器轉移。為此，在治療腦轉移的同時(shí)，必需兼顧治療其他轉移。只有肺和其他轉移也同時(shí)被控制，則腦轉移治療效果才能令人滿(mǎn)意。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)和放線(xiàn)菌素D(KSM)聯(lián)合應用。
②局部給藥：主要為鞘內或頸內動(dòng)脈插管給藥。鞘內給藥時(shí)，一般用甲氨蝶呤(MTX)，用量如前表所述。為防止顱壓過(guò)高，防止腰穿時(shí)發(fā)生腦疝，穿刺時(shí)需注意：穿刺前給甘露醇等脫水劑以降低顱壓;穿刺時(shí)宜用細針，并要求一次成功，以免針眼過(guò)大或多次穿孔、術(shù)后腦積液外滲，引起腦疝;穿刺時(shí)不宜抽取過(guò)多腦脊液作常規檢查，以免引起腦疝。只測顱壓，再將測量管內的腦脊液送作蛋白含量測定。其他如細胞計數、糖量測定均可免測。
頸動(dòng)脈插管給藥，由于插管技術(shù)復雜、術(shù)后護理工作要求高，工作量大，目前已少應用。
③應急治療：也是治療中的一個(gè)重要部分。主要在控制癥狀，延長(cháng)病人生命，使化學(xué)藥物有機會(huì )發(fā)揮充分作用。治療包括以下幾方面：
A.繼續降顱壓，減輕癥狀。可以每4～6小時(shí)給甘露醇1次(20%甘露醇250ml靜脈快速點(diǎn)滴，半小時(shí)滴完)，持續2～3天;也可靜脈注射地塞米松(氟美松)lOmg和甘露醇交替應用。
B.鎮靜止痛劑以控制反復抽搐和劇烈頭痛等癥狀，肌注副醛6ml或地西泮(安定)15～20mg，以后酌情給以維持量。如同時(shí)有頭痛，也可用哌替啶100mg即刻，2h后再用100mg緩慢靜滴，共12h。
C.控制液體攝入量，以免液體過(guò)多，增加顱壓，每天攝入量宜限制在2500ml之內并忌用含鈉的藥物。所用葡萄糖水也以10%(高滲)為宜
D.防止并發(fā)癥如咬傷舌頭、跌傷、吸人性肺炎以及褥瘡等，急性期應有專(zhuān)人護理。
目前國外比較推薦在全身化療的同時(shí)給予全腦放療。全腦放療有止血和殺瘤細胞雙重作用，可預防急性顱內出血和早期死亡。早在1987年，Yorden等報道，在單用化療的25例腦轉移病人中11例(44%)死亡，而在化療聯(lián)合放療的18例病人中無(wú)一例死亡。最近有人報道，采用EMA-CO全身化療聯(lián)合2200cGy全腦放療治療21例腦轉移病人，其腦轉移病灶5年控制率高達91%。在全腦放療的同時(shí)，給強烈的全身化療是必要的，因為腦轉移病人通常合并全身其他臟器轉移，而這些腦外轉移部位的存在是影響腦轉移病人預后的重要因素。當腦外轉移灶已控制時(shí)，腦轉移的2年和5年生存率可高達100%和80%;而腦外轉移未能控制者，2年和5年生存率僅8%和0%。也有相反資料認為單用化療治療腦轉移可取得較好的療效，北京協(xié)和醫院報道應用聯(lián)合化療結合鞘內化療治療腦轉移57例，取得71.9%的緩解率和45.8%的5年生存率。

　　急診開(kāi)顱手術(shù)是挽救瀕臨腦疝形成病人生命的最后手段，通過(guò)開(kāi)顱減壓及腫瘤切除，可避免腦疝形成，從而為腦轉移病人通過(guò)化療達到治愈贏(yíng)得了時(shí)間。目前對耐藥而持續存在的腦轉移病灶是否可通過(guò)手術(shù)切除尚有爭議。由于腦轉移常常是多灶性的，尤其對影像檢查不能顯示的微小轉移灶，手術(shù)難以切凈，所以對通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)切除頑固耐藥病灶要慎重。
(7)肝轉移：常常與肺、脾等其他臟器轉移同時(shí)存在，預后兇險。病人通常死于嚴重的肝出血。肝轉移的處理比較棘手，一般采用全身聯(lián)合化療。有報道可在全身化療的基礎上聯(lián)合全肝放療，為控制大出血和切除耐藥病灶，有時(shí)可選擇肝葉切除，但療效尚不肯定。近年有報道采用肝動(dòng)脈插管化療聯(lián)合全身化療，對肝轉移瘤的治療及肝出血的控制均有效，并有助于改善生存率。
(8)腎及膀胱轉移：如腎無(wú)大出血，可靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)，常可自行消失，無(wú)需手術(shù)切除。膀胱轉移可用氟尿嘧啶(5-Fu)膀胱內灌注。
(9)消化道轉移：目前治療效果最差。口服巰嘌呤(6MP)或氟尿嘧啶(5-Fu)(水劑)無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)切除，但由于常為多發(fā)，手術(shù)較困難。
(10)皮膚和牙齦轉移：這兩處轉移并不少見(jiàn)。一般在氟尿嘧啶(5-Fu)靜滴治療后即可迅速消失。牙齦轉移易出血，需用紗條加壓止血。
5.胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤的治療 手術(shù)是胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤首選的治療方法，手術(shù)范圍一般為全子宮及雙側附件切除術(shù)。由于胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤卵巢轉移不常見(jiàn)，而卵巢切除也不能阻止術(shù)后子宮外轉移或改善預后，故年輕婦女手術(shù)時(shí)未見(jiàn)卵巢轉移者可保卵巢。
有關(guān)通過(guò)刮宮治療胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤的方法并不可取，因僅是病灶呈息肉狀位于宮腔者，雖可通過(guò)刮宮去除部分病變組織，但大多PSTT均有中間型細胞在肌纖維索間侵蝕生長(cháng)，甚至達子宮漿膜或超出子宮達盆腔者，故這些均非可通過(guò)刮宮而治愈的。
胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤對化療不如絨癌和侵蝕性葡萄胎敏感，僅為手術(shù)治療后輔助治療，但對年輕，無(wú)子宮外轉移，希望保留生育功能者，可采用B超監視下銳性刮匙刮宮，清除宮腔內病灶，再予化療，但也須嚴密隨訪(fǎng)，若出血不止，HCG下降不理想或HPL高等仍應切除。
凡有子宮外轉移者手術(shù)后均須化療，常用MAC、PVB和EMA/CO方案。
要保留生育功能者，若為內膜息肉型可行多次刮宮并再予化療。
胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤化療對已有轉移者不甚敏感。EMA/CO用于轉移性PSTT總反應率71%～75%，完全反應率為28%～38%。EMA/EP方案可用于對EMA/C0復發(fā)或耐藥病例，也可使用其他化療方案如VIP、Taxol等。
(二)預后
20世紀80年代中期之前，滋養細胞腫瘤被視為一個(gè)高度惡性的腫瘤，常導致致命的結果，即使屬于良性的葡萄胎，也可因各種并發(fā)癥如出血、感染、肺動(dòng)脈栓塞以及惡變等原因，其預后也不是均良性。惡性滋養細胞腫瘤預后則更差，手術(shù)治療后死亡率也約25%，而絨癌除極早期無(wú)轉移者早期手術(shù)有部分病人能生存外，凡有轉移者無(wú)一例可幸免于死亡，且絕大多數在發(fā)病半年內死亡。Ewing在1941年評論：“如果某患者診斷為絨癌而存活者，則此診斷是錯誤的”。1950年P(guān)ark和Lees仔細復習295例轉移性絨癌的病理標本和臨床結果，發(fā)現這些手術(shù)治療的病例中僅有32例(10.8%)轉移性絨癌生存，此32例幸存者中29例轉移灶位于陰道或盆腔。158例肺轉移者僅3例(2%)治愈，其余病例從確診轉移性絨癌到死亡，平均生存4個(gè)月，因為手術(shù)時(shí)已有轉移或術(shù)后廣泛播散之故，所以單純手術(shù)對這些病人難以治愈。
自從1956年Li在3例使用MTX治療轉移性絨癌取得完全緩解后在治療妊娠滋養細胞腫瘤上開(kāi)創(chuàng )了一個(gè)新紀元，此后Hertz等報道國家癌腫中心有關(guān)轉移性滋養細胞腫瘤使用MTX治療的成績(jì)，證實(shí)處理轉移性滋養細胞腫瘤中MTX作為一個(gè)有效的，有可能治愈該病的化療藥物。1967年Hammond報道MTX治療非轉移性滋養細胞腫瘤者95%獲完全緩解，其中2l例完全緩解后有29次妊娠，其中足月妊娠23次，且陰道自然分娩，開(kāi)創(chuàng )了化療可不切除有病灶的子宮，而保存生育功能的先例。此后又發(fā)現ActD對抗MTX者有效，20世紀50年代末～60年代中期我國宋鴻釗教授先后發(fā)現6-MP及5-Fu對本類(lèi)疾病的優(yōu)良治療效果，在國內大力推廣，尤以5-Fu為我國治療本類(lèi)疾病中化療組合之主要藥物之一。北京協(xié)和醫院侵蝕性葡萄胎的死亡率在1958年前為89.2%，20世紀70年代已幾乎接近O。絨癌由89.2%降至80年代為15%，預后大為改善。總之，目前文獻報道惡性滋養細胞腫瘤總的治愈率已超過(guò)90%，無(wú)轉移者，低危轉移者近代文獻報道治愈已接近100%。
滋養細胞腫瘤大都發(fā)生在生育期年齡的年輕婦女，其中又有相當一部分為年輕的未產(chǎn)婦，她們迫切希望保留子宮，保留生育功能，以往的處理是凡診斷惡性者均行子宮切除，從而喪失生育機會(huì )。自從采用化療后，情況大為改觀(guān)。各國均有單純予以化療，保留子宮而獲生育成功的報道。國內宋鴻釗教授等報道265例青年患者均獲保留子宮成功，其中205例治療后孕育，所生303位子代均健康，智力良好，有的已生育了后代。浙江石一復報道化療配合子宮病灶挖出術(shù)后獲80%的妊娠率。總之，單純化療和(或)子宮病灶挖除術(shù)等保守治療的成功為年輕婦女達到消滅腫瘤，保留生育功能之目的，與過(guò)去相比其預后大為改觀(guān)。
高危轉移性滋養細胞腫瘤的治療通過(guò)改換藥物及不同方案，采用化療、插管化療、手術(shù)、免疫、放射等相互配合，使療效大為提高，預后較前明顯好轉。如北京協(xié)和醫院絨癌肝轉移采用全身+局部化療，治愈率為23.3%，Ⅳ期病例盡管多數有數處轉移，但也均獲痊愈。
滋養細胞腫瘤的預后與多方面因素有關(guān)，涉及滋養細胞腫瘤本身的生物學(xué)行為，機體免疫功能，早期診斷、早期治療等腫瘤本身方面的問(wèn)題，患者和醫務(wù)人員以及經(jīng)濟狀況等多方面的問(wèn)題。
1.開(kāi)始治療時(shí)情況 早在20世紀60年代一些研究者已發(fā)現開(kāi)始治療時(shí)HCG值高者，癥狀重者，發(fā)病至治療間隔長(cháng)者，或者有腦、肝轉移者治療困難、預后不良。1973年Hammond提出滋養細胞腫瘤分類(lèi)系統，此法被美國癌癥研究會(huì )(NCI)所接受，又稱(chēng)NCI分類(lèi)系統，至今美國仍廣泛使用。此分類(lèi)只用于轉移性滋養細胞腫瘤，其依據腫瘤負荷、病程長(cháng)短、是否有盆腔或盆腔外擴散，分為低危組、高危組，兩組差別在于治療反應。高危組對單一藥物反應不良，初治即多藥聯(lián)合。
(1)預后良好組：
①病程<4個(gè)月。
②治療前HCG<10萬(wàn)mU/24h尿或4萬(wàn)U/L血清。
③無(wú)腦、肝轉移。
④不是足月產(chǎn)后。
⑤未經(jīng)化療。
(2)預后不良組(具備下列任何一次者)：
①病程>4月。
②治療前HCG>10萬(wàn)mU/24h或>4萬(wàn)U/L血清。
③腦或肝轉移。
④復發(fā)于足月產(chǎn)后。
⑤有化療史(以往治療失敗)。
預后不良組屬高危病例，其預后不良。
2.一些局部地區采納的分類(lèi)法
(1)Lewis分類(lèi)法：本法非常相似NCI分類(lèi)，增加一個(gè)中危組：包括HCG 10萬(wàn)U/L，病程>4個(gè)月。
(2)荷蘭分類(lèi)法：本法分低危組高危組。
高危組：足月產(chǎn)后;先行妊娠間隔超過(guò)12個(gè)月;有化療失敗史;有腦、肝、腎、脾及胃腸道轉移;有2處以上超出子宮轉移。
低危組：除上述外。
3.Bagshawe預后評分 1976年Bagshawe制定了妊娠滋養細胞腫瘤的預后評分法。
4.葡萄胎的低危、高危區分 1979年在香港召開(kāi)的國際滋養細胞腫瘤會(huì )議上將妊娠滋養細胞腫瘤分期中的葡萄胎列為0期，其中又分0-A低危，0-B高危，高危者系指子宮大于停經(jīng)月份，血HCG>10萬(wàn)U/L，黃素囊腫直徑>6cm，年齡>40歲，妊高癥、凝血障礙、以往有滋養細胞腫瘤史、甲狀腺功能亢進(jìn)和滋養細胞栓塞。
5.WHO預后評分 1983年世界衛生組織(WHO)專(zhuān)家組對：①患者年齡;②種族;③妊娠數目;④間發(fā)病(intercurrent disease);⑤ABO血型;⑥腫瘤標記物(HCG);⑦先行妊娠結束至開(kāi)始化療間隔時(shí)間;⑧先行妊娠;⑨轉移部位;⑩腫瘤大小;轉移灶數目;以往治療;腫瘤的淋巴細胞增殖;病人免疫狀態(tài)等多方面進(jìn)行研討，然后制定預后因素評分表。有WHO評分系統在具體預后因素項目的數值因有些不確切，國內外一些作者均自行改動(dòng)，此未得到公認，所以均不能代替WH0原評分系統，只是一些作者個(gè)人的任意改動(dòng)。
6.FIGO分類(lèi)標準 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的分類(lèi)適合轉移和非轉移妊娠滋養細胞腫瘤。此分類(lèi)基本同宋鴻釗教授按解剖部位分期法，也與FIGO對其他婦癌分期標準相一致，1992年被FIGO修訂后采納。其分期如下：
Ⅰ期：病變局限于子宮。
Ⅱ期：病變超出子宮，但局限于生殖系統。
Ⅲ期：病變累及肺，伴或不伴生殖系統受累。
Ⅳ期：所有其他部位轉移。
各期再分：無(wú)高危因素;具有1個(gè)高危因素;具2個(gè)高危因素。
高危因素：治療前HCG≥10萬(wàn)U/L;病程≥6個(gè)月。
以上各種妊娠滋養細胞腫瘤評分預后系統也均并不理想，現有評分法也不統一，主要是：
(1)評分方法不一：Bagshawe評分原為0，10，20，40分制;Goldstein改為0，1，2分制;WHO改為0，1，2，4分制;香港大學(xué)又改為3分制。
(2)危險因素選用：大多同意并采用WH0年齡因素，也有不采用者;腫瘤大小不同評分;判斷腫瘤大小的方法未解決。
(3)化療史的含義：不同看法，評分也不一。
(4)ABO血型：不統一。
(5)其他因素：手術(shù)因素也有作為危險因素。
(6)高危定義不統一：有分低危、高危;有分低危、中危、高危。
(7)腫瘤評估及預測問(wèn)題：子宮腫瘤大小何種方法來(lái)檢查判斷?肺轉移灶檢查方法以X線(xiàn)或CT判斷;肺部微小轉移問(wèn)題;CT對腦轉移的漏診問(wèn)題。
理想的妊娠滋養細胞腫瘤預后評分系統應符合如下各點(diǎn)：①能估價(jià)疾病及其分布;②指導決定初次治療;③個(gè)體生存情況。
現今各種分類(lèi)法均不能完全滿(mǎn)足上述要求，所以仍需共同努力，以日趨完善。
7.2000年FIGO關(guān)于GTT分期與預后評分新標準 改善了一些原臨床應用過(guò)程中的脫節現象。
修改后：①ABO血型作為影響預后因素被刪除;②肝轉移的評分由原來(lái)2分上升為4分;③總評分<6分者為低危患者，≥7分為高危患者，刪除了中危評分，因為中危者也需進(jìn)行聯(lián)合化療，故不再單獨列出。
臨床診斷時(shí)應結合解剖分期與預后評分，如一患者絨癌腦轉移，預后評分為16分，則診斷時(shí)標注“絨癌Ⅳ期：16”。該分期與評分標準更客觀(guān)地反映GTT的實(shí)際情況，在疾病診斷的同時(shí)，更加簡(jiǎn)明指出患者的分期之外的病情輕重及影響預后的危險因子。
8.病理學(xué)與預后的研究 早在1947年Herting和Sheldon提出葡萄胎組織學(xué)6級分級有預后意義以來(lái)，有關(guān)價(jià)值一直存在爭議，近來(lái)Genest等又按上述標準進(jìn)行回顧性分析，結果提示隨后的臨床過(guò)程、自然緩解率、滋養細胞腫瘤持續存在、腫瘤轉移、化療耐藥和生存率均無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)差異。組織分級并不能對用現代監測和治療方法管理的病人提供有用的預后資料。1972年，Elston和Bagshawe也提出病理組織學(xué)的3級分級法。北京協(xié)和醫院按此標準進(jìn)行分析，結論為細胞增生不同，惡變率似有差別，但差異無(wú)顯著(zhù)性，無(wú)統計學(xué)意義，特別是無(wú)增生者也有發(fā)生惡變，因此也難以說(shuō)明細胞增生和分化程度與惡變有什么關(guān)系。
至于惡性滋養細胞腫瘤病理學(xué)上有關(guān)細胞滋養細胞和合體滋養細胞兩者比例與預后的關(guān)系也有不同意見(jiàn)。E1-ston 1973年認為其與預后無(wú)關(guān)，而1951年Sutherland認為細胞滋養細胞過(guò)多是惡性度增加的標志。浙江醫科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫院對惡性滋養細胞腫瘤正常和腫瘤組織交界外的淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、單核細胞等浸潤進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現組織反應強度與預后有一定影響，反應顯著(zhù)者預后良好。
惡性滋養細胞腫瘤的病理與預后有一定關(guān)系，如：
(1)細胞反應：指病灶周?chē)嬖诘牧馨图毎⒔M織細胞、漿細胞等單個(gè)核細胞浸潤，可分為：
無(wú)反應：病灶周?chē)鸁o(wú)上述細胞。
輕度反應：少數上述細胞，分散在病灶周?chē)?br /> 中度反應：較多上述細胞，分散在病灶周?chē)?br /> 重度反應：大量上述細胞，分散在病灶周?chē)?br /> (2)兩種細胞比例。
(3)病灶中新鮮出血程度。
(4)滋養細胞增生程度。
浙江醫科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫院于20世紀70年代末對化療病人作子宮切除者也進(jìn)行上述研究觀(guān)察，結果為病灶周?chē)酗@著(zhù)反應者其預后為好，經(jīng)化療后病灶中仍以合體滋養細胞為主者，結合HCG下降不明顯，應考慮耐藥;病灶中出血程度反映腫瘤細胞穿透、浸潤、破壞能力強，也與惡性程度及預后有關(guān);化療后病灶中滋養細胞增生仍以Ⅱ、Ⅲ級為主者，則預后也差。
9.細胞及分子遺傳學(xué)與預后的研究 有關(guān)研究提出雜合性葡萄胎比純合性葡萄胎有較高的惡性潛能;XY核型葡萄胎發(fā)生轉移和惡變率均較高。近來(lái)采用流式細胞計數和顯像式細胞計數方法對診斷、分型及推測預后有幫助。近來(lái)又用多聚酶聯(lián)反應分析滋養細胞腫瘤DNA以推測其預后。
10.化療對預后的影響 不同化療藥物對滋細胞腫瘤的敏感性不一，采用化療的具體方案，單一或聯(lián)合用藥，化疔劑量，是否正規化療，化療間隙時(shí)間，療程不足，有否鞏固化療，化療過(guò)程中HCG下降程度，藥物副作用而影響化療，化療抑制免疫功能等多種因素的對預后優(yōu)劣有關(guān)。
11.HCG值與預后的關(guān)系 從HCG對滋養細胞腫瘤的診斷、治療和預后的作用來(lái)看均為理想的腫瘤標記物。當存有活的腫瘤細胞時(shí)，HCG會(huì )不斷產(chǎn)生，對滋養細胞腫瘤的隨訪(fǎng)價(jià)值甚大。HCG值升高提示有增生或惡變，比臨床癥狀出現及X線(xiàn)要早數周至數月。Goldstein把葡萄胎清宮后HCG下降曲線(xiàn)分為4型。
Ⅰ、Ⅱ型在8周內下降至正常。Ⅲ型HCG降至正常或某一水平后又迅速上升，Ⅳ型HCG始終處于高值且持續上升。Ⅰ、Ⅱ型曲線(xiàn)的患者呈良性經(jīng)過(guò)，后二型稱(chēng)之為持續性滋養細胞疾患。
日本婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )提出葡萄胎排凈后HCG下降要分兩型：順利型(Ⅰ型)，其標準為免疫試驗尿中HCG值在第5周時(shí)為1000U/L以下，8周時(shí)為100U/L以下，11周時(shí)為20U/L以下(即LH水平);如HCG高于以上標準，則為非順利型(Ⅱ型)。對滋養細胞腫瘤接受化療者而言，并不是僅根據一兩次HCG值來(lái)決定，而是應重視分析每個(gè)病人的HCG動(dòng)態(tài)變化，Goldstein認為接受化療病人每周應測1次HCG，如HCG滴度在化療18天內下降1個(gè)對數，就不必再進(jìn)一步化療，如果HCG下降小于1個(gè)對數或雖下降1個(gè)對數值，但仍滯留在高值，持續3周以上或再次上升，則需繼續化療。
12.避孕藥與預后之關(guān)系 有關(guān)這一問(wèn)題至今仍有不同意見(jiàn)。Stone等報道1976～1979年資料認為：①葡萄胎后使用口服避孕藥可遲緩HCG的下降;②口服避孕藥者，HCG未達正常時(shí)，可能增加化療的機會(huì );③另外惡變率也比未服避孕藥組高，所以認為口服避孕藥對葡萄胎清宮術(shù)后患者來(lái)說(shuō)是不安全的，對其預后不利，故不主張使用。與Stone相反的報道有在葡萄胎HCG下降期間使用口服避孕藥是安全的報告。也有認為在治療期間口服避孕藥增加化療藥物的耐藥性和增加以后復發(fā)的危險，所以在治療結束6個(gè)月內不用避孕藥。也有認為含有雌激素成分聯(lián)合口服避孕藥有使HCG下降緩慢的危險，則可用單純孕激素制劑的避孕藥，直到HCG不能測得后再改用聯(lián)合口服避孕藥。
最近Deicas等對葡萄胎后避孕及其避孕方式以及其他預后因素與發(fā)生滋養細胞腫瘤之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，多次分析表明，避孕方式在葡萄胎預后中是重要因素，未避孕組發(fā)生腫瘤是口服避孕藥的19.6倍，工具避孕藥是口服避孕藥的3倍多，未避孕組是工具組的6倍。口服避孕藥雌激素劑量高低與腫瘤發(fā)生間無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性。其結論為葡萄胎排除后口服避孕藥可明顯降低滋養細胞腫瘤的發(fā)生工具避孕或宮內避孕器與腫瘤發(fā)生無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性。口服避孕藥的保護作用可能是抑制LH，使其和HCG的交叉反應減少;或抑制促性腺激素，減少滋養細胞組織增生;或由雌孕激素直接發(fā)揮藥理作用。
13.其他免疫組化或細胞因子測定與預后的關(guān)系 近年有關(guān)免疫一組化或細胞因子測定與預后關(guān)系的研究也逐見(jiàn)報道，如前已提及的金屬蛋白酶(MMP)過(guò)度表達可作為預測葡萄胎預后、有無(wú)惡變的重要指標之一。白介素、表皮生長(cháng)因子(EGF)和血管內皮生長(cháng)因子(VEGF)等檢測對預后、轉歸的預測也均有一定意義。
14.臨床有關(guān)問(wèn)題與預后的關(guān)系
(1)影響臨床預后及易造成復發(fā)的治療、診斷、檢測、手術(shù)、藥物、機制和免疫力問(wèn)題：①療程不足;②未鞏固化療;③未選用敏感化療藥物;④藥物治療劑量不足;⑤化療方案組合不合理;⑥HCG高、下降緩慢;⑦廣泛轉移(尤以肝腦);⑧頑固巨大病灶;⑨錯失手術(shù)時(shí)機;⑩化療反應劇，未能堅持化療;經(jīng)濟因素;免疫功能低下;檢測手段不先進(jìn)，造成誤診、漏診，或誤認為已達治愈標準者;藥濃度和藥代動(dòng)力學(xué)等因素均可造成患者治療不及時(shí)、診斷不準確、達不到治愈而致疾病進(jìn)展或成為耐藥、復發(fā)等而影響患者預后。
(2)耐藥妊娠滋養細胞腫瘤的預防：預防高危、耐藥病例應診斷及時(shí)、準確，治療應及時(shí)，初治及初治化療方案十分重要，也應藥量足夠，使自然耐藥細胞和獲得性耐藥細胞減少，化療也應足夠療程，隨訪(fǎng)時(shí)注意個(gè)體化，化療中采用輔助治療，減少反應和毒性反應，保證按時(shí)治療。
化療時(shí)選用有效藥物，放線(xiàn)菌素D(更生霉素)及氨甲蝶呤一致公認是治療妊娠滋養細胞腫瘤的最有效藥物，VP16213、DDP、Taxol、Ifosfamide也是有效的細胞毒藥物;參考評分系統，低危者可單一藥物化療，中危者采用聯(lián)合化療，高危者采用強有力化療。
總之，遵循上述各點(diǎn)，則可預防耐藥的發(fā)生，對改善預后有益。
(3)減少復發(fā)，改善預后：臨床治療后常遇復發(fā)病例、其與上述所提及的影響預后的14個(gè)因素有關(guān)，復發(fā)后使生存機會(huì )減少，也給治療增加困難，其預后更差。為減少復發(fā)，改善預后，在臨床上與預后評分有關(guān)，與治療后腫瘤抑制時(shí)間有關(guān)，放射檢測、超聲等影像學(xué)檢測均不能作為化療后抑制狀態(tài)的可靠手段，β-HCG也并不能代表疾病完全抑制，當β-HCG(-)時(shí)，體內還有104～105的腫瘤細胞，相當于0.1cm直徑腫瘤，所以β-HCG(-)仍要鞏固化療，可根據WHO預后評分，低危、中危病例鞏固1～2個(gè)療程，高危病例至少鞏固3個(gè)療程，否則一旦復發(fā)，則治療困難，預后也差。
預防GTT發(fā)生耐藥復發(fā)的關(guān)鍵是診斷和治療及耐藥機制的研究，隨訪(fǎng)的個(gè)體化等。另外，避免和消除產(chǎn)生GTT耐藥和復發(fā)的臨床因素，準確評估GTT化療后的反應，開(kāi)發(fā)新的更有效的化療藥物及化療方案，加強鞏固治療，預防高危轉移性GTT，對減少耐藥和復發(fā)性GTT也很重要。
胎盤(pán)部位滋養細胞腫瘤大多呈良性臨床經(jīng)過(guò)，僅10%～15%預后不良，一般認為有下列高危因素者預后為差：①前妊娠為女胎;②核分裂>5個(gè)/10HPF，但核分裂不高并不一定預后良好;③出現大片壞死與出血;④出現大量透明細胞;⑤血清β-HCG陰性或低度升高，但β-HCG染色陽(yáng)性更具有進(jìn)展性;⑥合并足月妊娠;⑦子宮外轉移。