玻璃體及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)所致青光眼
(一)治療
1.藥物治療 睫狀體前旋引起的閉角型青光眼在大部分病例用藥物能有效地治療。術(shù)后前房變淺或部分變淺,眼壓升高,應立即滴用強力的睫狀肌麻痹藥阿托品,而不用縮瞳藥,因其可使睫狀肌收縮、睫狀體充血而加重病情。局部或全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或非甾體抗炎藥有利于減輕睫狀體水腫,減輕眼部炎癥和充血,防止周邊虹膜前粘連。同時(shí)局部滴用抗青光眼藥如β受體阻滯藥、α2受體激動(dòng)藥、碳酸酐酶抑制藥,必要時(shí)可口服碳酸酐酶抑制藥和靜脈滴注高滲脫水藥以快速降低眼壓。經(jīng)過(guò)治療一般于1~4天(68%)或1周內(84%)脈絡(luò )膜脫離變平,前房深度逐漸恢復,房角重新開(kāi)放,眼壓自然下降。對經(jīng)用最大耐受劑量的降眼壓藥物,高眼壓仍持續1周或1周以上者,應盡快手術(shù)治療。
術(shù)后眼壓觀(guān)察和處理原則:術(shù)后不同時(shí)間內測量眼壓(最好用Goldmann或Tono-pen眼壓計),眼壓<25mmHg,抗炎治療并觀(guān)察;眼壓在25~30mmHg,需局部滴用抗青光眼藥;如果眼壓31~40mmHg,采用2~3種局部抗青光眼藥物或加口服碳酸酐酶抑制藥;眼壓>40mmHg,則必須加用碳酸酐酶抑制藥和高滲脫水藥治療。
玻璃體和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后常常伴有較明顯的炎癥反應,發(fā)生青光眼時(shí),選用局部抗青光眼藥不宜滴用前列腺素衍生物類(lèi)降眼壓,因為該類(lèi)藥物可以加重炎癥反應惡化病情。另外,這類(lèi)抗青光眼藥對于房角完全關(guān)閉的青光眼無(wú)效。
2.手術(shù)治療 在藥物治療無(wú)效時(shí),或無(wú)法通過(guò)藥物治療來(lái)解除青光眼的患眼,應及時(shí)采用手術(shù)方法處理。在膨脹氣體填充術(shù)的病例首先可作穿刺放出部分填充氣體,如無(wú)效也可考慮做玻璃體和前房穿刺放液。在無(wú)晶狀體眼如有纖維滲出膜造成的瞳孔阻滯,可施行激光切開(kāi)或手術(shù)切除來(lái)解除。硅油引起的青光眼一般需要手術(shù)干預,首選硅油部分取出術(shù),防止硅油造成的瞳孔阻滯以及硅油進(jìn)入前房與虹膜角膜角小梁網(wǎng)接觸導致其內皮變性、硬化和塌陷。
較嚴重的玻璃體和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后青光眼往往需施行濾過(guò)性手術(shù),但在大多數病例,尤其是反復視網(wǎng)膜脫離手術(shù)和硅油填充的患眼,由于球結膜常常廣泛瘢痕化,小梁切除術(shù)不僅操作困難,而且濾過(guò)通道容易瘢痕化,即使聯(lián)合應用絲裂霉素等抗代謝藥,青光眼手術(shù)的成功率仍較低。對這些難治性青光眼,房水引流物植入術(shù)是一較為理想的濾過(guò)性手術(shù)。目前常選擇帶有壓力調控的引流物,又稱(chēng)為青光眼減壓閥(主要有Krupin和Ahmed 2種),房水通過(guò)一根開(kāi)口插入前房的硅膠管引流到縫置于赤道部鞏膜上的引流盤(pán)處,再由眼眶內組織吸收。其優(yōu)點(diǎn)是利用人工的硅膠管穿越廣泛瘢痕的球結膜區域引流房水,并且導管的另一端有壓力閥來(lái)控制房水的引流量,眼內的硅油也可以通過(guò)導管和閥門(mén)引流。青光眼減壓閥置入手術(shù)尤其適合于這一類(lèi)的青光眼,其成功率遠高于小梁切除等濾過(guò)性手術(shù),可達67%~89%。
睫狀體破壞性手術(shù)是最后的治療選擇,尤其是還殘留視功能的患眼。目前常用的手術(shù)方式有睫狀體冷凝和激光睫狀體光凝術(shù),一般在上述手術(shù)多次治療失敗、難以再施行時(shí)才采用。應注意控制睫狀體的破壞量,以免造成眼球萎縮的嚴重后果。
(二)預后
有些病人需要多次手術(shù),預后不良。
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