(一)治療
轉移性腎細胞癌預后差,傳統的化療藥物不論單用或聯(lián)合應用以及促孕藥物均無(wú)效.在有的病人,免疫治療可以縮小腫瘤,延長(cháng)生存.白介素-2已被批準用于轉移性腎細胞癌;該藥物與其他生物制劑的不同聯(lián)合應用尚在研究.腎切除術(shù)后轉移灶自發(fā)緩解的情況極少見(jiàn),不能成為腎切除術(shù)的理由.經(jīng)腹腔作根治性腎切除術(shù)并清掃局部淋巴結是標準的治療方式,有利于治愈局部病變.腎單位保留術(shù)(腎部分切除術(shù))在有的病人甚至對側腎臟正常的病人是可行并合適的.腎靜脈和下腔靜脈的腫瘤,無(wú)淋巴結和遠處轉移,仍可手術(shù)治療.
腎癌最有效的治療方法是根治性腎切除，切除范圍包括腎周?chē)钅ず椭尽⑸隙屋斈蚬芗澳I門(mén)淋巴結，上極腫瘤應切除同側腎上腺。術(shù)中先結扎腎蒂血管可減少出血和擴散。術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞治療，可減少術(shù)中出血。腎癌的放射及化學(xué)治療效果不好。免疫治療對轉移癌有一定療效，使用最多的是干擾素。手術(shù)治療是腎癌惟一有效的治療方法，放射治療、化療、免疫治療無(wú)肯定效果，有統計對5年生存率無(wú)影響。
1.外科治療
(1)根治性腎切除：是腎癌的基本治療方法，手術(shù)范圍包括切除病腎、腎周脂肪、腎周筋膜和同側腎上腺。經(jīng)腹途徑可提供良好的顯露。手術(shù)時(shí)先結扎腎動(dòng)脈，后結扎腎靜脈，可減少術(shù)中出血和防止腫瘤細胞的擴散，有時(shí)動(dòng)靜脈也可一起結扎。由于腎癌擴散到腎周的機會(huì )較多，腎蒂結扎后，先不切開(kāi)腎周筋膜，而在后腹膜及腰肌間分離，然后作整塊切除。手術(shù)結束前腎區放置銀夾，為術(shù)后放療提供標志。單純性腎切除僅用于晚期腎癌，作姑息性切除以緩解癥狀，如疼痛、出血、控制發(fā)熱等及全身情況差或并發(fā)重要臟器疾病，不能耐受根治手術(shù)者。
(2)區域性淋巴結清掃：根治性腎切除時(shí)，作區域性淋巴結清掃術(shù)，可以降低局部腫瘤復發(fā)率，提高生存率，也有助于準確的臨床分期。區域性淋巴結清掃術(shù)后，Ⅰ期病例5年生存率為87.4%，Ⅱ期為60.6%。Ⅲ期為44%，而未作淋巴結清掃的5年生存率僅為33%。
淋巴結清掃的范圍為：右側從膈肌腳起，沿腔靜脈向下達腹主動(dòng)脈分叉處。左側淋巴結清掃范圍，包括左腰膈下和主動(dòng)脈前淋巴結，從左膈肌腳開(kāi)始，向下達主動(dòng)脈分叉處，主動(dòng)脈前、后淋巴結均須切除。
(3)腔靜脈內瘤栓的處理：約10%的腎癌患者瘤栓可擴散到腔靜脈，瘤栓在腔靜脈內分為肝下型和肝上型。腔靜脈瘤栓不伴有遠處轉移和區域性淋巴結浸潤的患者，取栓手術(shù)后，基本不影響患者生存率。
①肝下型腔靜脈瘤栓：手術(shù)時(shí)先控制栓子范圍的上、下腔靜脈和對側腎靜脈，切開(kāi)腔靜脈，吸出瘤栓。肝上型手術(shù)，宜采用胸腹聯(lián)合切口，或向上延長(cháng)腹部切口，正中切開(kāi)胸骨和心包，于膈上控制近段腔靜脈，切斷鐮狀、冠狀和三角韌帶，以更好地顯露肝后的腔靜脈，用無(wú)損傷鉗阻斷肝靜脈，控制肝循環(huán)，然后在瘤栓遠段腔靜脈內插入氣囊導管，直到瘤栓上方，充盈氣囊后，將靜脈栓子完整取出。
②靜脈旁路取栓法：應用靜脈旁路法切除腔靜脈內瘤栓，經(jīng)右側腰部切口，在第7肋間切開(kāi)心包，將一套管直接放至右心房，另一套管從右側股靜脈插至下腔靜脈，兩套管與靜脈泵相連接，夾閉瘤栓上方的靜脈，打開(kāi)靜脈泵，靜脈旁路開(kāi)始工作。這時(shí)術(shù)者可在清楚的視野內取出瘤栓，若腫瘤浸潤腔靜脈壁，將瘤栓及靜脈壁一并切除，酌情用人工血管替代缺損的靜脈壁。這是一種安全、有效的方法。
(4)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：腎癌是多血管腫瘤，手術(shù)易出血，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，選擇性腎動(dòng)脈插管，注入致栓物質(zhì)，使動(dòng)脈閉塞。根據腫瘤部位和范圍選擇栓塞腎動(dòng)脈主干或其分支。栓塞術(shù)可達到以下目的：①較大腫瘤術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞，使腫瘤發(fā)生廣泛壞死，腎腫瘤表面靜脈萎縮，瘤體縮小，腎周?chē)[，腫瘤容易分離，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)中出血，以提高手術(shù)切除率。②便于腎切除前結扎腎血管，以減少腫瘤細胞播散。③對于難于切除的巨大腫瘤，栓塞后腫瘤縮小。從而增加手術(shù)切除的機會(huì )。④姑息性栓塞治療，可控制和緩解患者的癥狀，如血尿停止、腫塊減小、疼痛減輕、自覺(jué)癥狀改善、發(fā)熱及高血壓好轉。⑤激活宿主的免疫機制。⑥對腎癌大出血的患者，腎動(dòng)脈栓塞也是良好的適應證。由于腎動(dòng)脈栓塞可引起疼痛、發(fā)熱、腸麻痹等，不應常規應用。
常用的栓塞材料為：自體血塊、肌肉、吸收性明膠海綿、不銹鋼圈、無(wú)水乙醇等。復旦大學(xué)泌尿外科研究所常用無(wú)水乙醇行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。方法：按4∶1的比例，將無(wú)水乙醇與76%的復方泛影葡胺混合，腎動(dòng)脈主干注入速度應<1.5ml/s，分支為0.5ml/s，為減少腎區痛，栓塞前可先注入0.5%普魯卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml，根據腫瘤的大小決定乙醇的用量，一般在5～10ml。
為了提高治療效果，可以將栓塞劑與抗癌藥物一同注入腎動(dòng)脈或先將抗癌藥物注入后，再注入栓塞劑。常用的有絲裂霉素(mitomycinc，MMC)微膠囊，待栓塞時(shí)間較久，膠囊溶解后逸出的絲裂霉素在腎內維持的有效濃度達6h，全身不良反應少。絲裂霉素微膠囊的主要成分是80%的絲裂霉素和20%的乙基纖維素，平均顆粒直徑為225μm，絲裂霉素總量為20～40mg。1個(gè)月后可再次進(jìn)行栓塞治療。
(5)腎癌治療中特殊病例的處理：
①轉移性腎癌的處理：有些病例在明確腎癌診斷時(shí)，發(fā)現已有轉移，大部分為多處轉移，其中常見(jiàn)的為肺部轉移。
對轉移性腎癌，多數專(zhuān)家認為：?jiǎn)蝹€(gè)轉移灶應爭取患腎和轉移灶一并切除，術(shù)后輔以化療或免疫治療。肺轉移的臨床表現主要有咳嗽、咯血和呼吸困難等，但不少病例并無(wú)癥狀，往往于常規透視或胸部攝片時(shí)發(fā)現。孤立性肺轉移灶應作肺葉或楔狀切除，5年生存率為25%～35%。多發(fā)性轉移性腎癌，若條件許可，應切除原發(fā)灶后給予綜合治療，可緩解癥狀，延長(cháng)生存期，偶有轉移灶自行消失的報道，故對轉移性腎癌應積極治療。
②雙側腎癌和孤立性腎癌的處理：A.雙腎同時(shí)或先后發(fā)生腎癌比較少見(jiàn)，原復旦大學(xué)泌尿外科研究所在近5年收治的230例腎中有5例。處理的原則是，有較大腫瘤一側腎臟作根治性腎切除，對較小腫瘤的一側行部分腎切除、腫瘤局部切除或剜除術(shù)。如果兩側病變較局限時(shí)，行雙側部分腎切除、腫瘤局部切除或剜除術(shù)。Novick對20例包膜完整的腎癌，行雙側腎癌剜除術(shù)，3年生存率為90%，腫瘤局部復發(fā)的占6%。B.腎癌可發(fā)生于先天性孤立腎、因腎疾病致一側腎無(wú)功能或已作腎切除者。對孤立腎腎癌，治療原則是盡可能切除癌組織，保留足夠的腎組織，爭取不用透析而使患者繼續存活。對孤立腎腎癌早期局限性病變，腫瘤小而包膜完整者，作腫瘤剜除術(shù)。若腫瘤位于腎臟一極，行腎部分切除術(shù)。多發(fā)或腎中央部位的腫瘤，在原位手術(shù)有困難時(shí)，可考慮離體腎手術(shù)，包括部分腎切除術(shù)、腫瘤切除和剜除術(shù)，然后進(jìn)行自體腎移植。多發(fā)性腫瘤和腫瘤范圍較廣，可進(jìn)行高選擇性抗癌藥物栓塞或根治性腎切除，術(shù)后血液透析。
2.其他治療
(1)放射治療：放射治療對腎細胞癌基本上無(wú)效。據報道手術(shù)前后給予放射治療，并沒(méi)有改善病人的存活率。作為手術(shù)前后的輔助治療，適用于：①腫瘤短期內增長(cháng)很快，全身中毒癥狀明顯者。②術(shù)前放療可使腫瘤體積縮小，減少術(shù)中癌細胞播散。③對手術(shù)切除不徹底者，術(shù)后放療可減少局部復發(fā)。④晚期腫瘤，放療可緩解毒性癥狀，減輕疼痛、血尿。目前主要適用于：
(2)免疫治療：目前免疫治療即淋巴因子激活殺傷細胞(LAK)加阿地白介素(白細胞介素2)的應用最受注目。
包括：①干擾素通過(guò)增強自然殺傷細胞的活性以及對腫瘤的細胞毒作用，抑制腫瘤細胞的分裂，是治療轉移性腎癌有效的方法。用法：干擾素300萬(wàn)U，肌內注射，隔天1次或每周5次，連續3個(gè)月。可重復使用。②阿地白介素(IL-2)：能促進(jìn)和調節淋巴細胞的免疫功能。③腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TIL)：術(shù)前將患者的TIL分離、培養、擴增后回輸，可提高機體淋巴細胞的反應，增強患者的抗腫瘤能力。
①非特異性免疫治療：卡介苗于大腿內側皮下注射，每次5mg，每周1次，共6周;可單獨或與激素或化療合用。它雖無(wú)直接抗腫瘤作用，但可通過(guò)免疫活性細胞來(lái)擴大細胞及體液免疫反應的效應，以增強宿主抗腫瘤能力。實(shí)際療效，有待進(jìn)一步觀(guān)察。
②特異性免疫治療：
A.免疫核糖核酸(IRNA)，可使晚期腎癌縮小，有效率為22%，不良反應少。
B.干擾素，是自然產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，分子量為15000～210000，它通過(guò)對腫瘤的細胞毒作用，抑制細胞內蛋白質(zhì)合成，從而抑制腫瘤細胞的分裂。干擾素可以增強自然殺傷細胞(NK細胞)的活性，是目前治療特異性腎癌最有效的藥物。
干擾素α是由被刺激的白細胞和轉化的淋巴母細胞分泌出來(lái)，β-干擾素是由病毒感染的纖維細胞產(chǎn)生，而γ-干擾素是由被外來(lái)抗原或絲裂原刺激的T淋巴細胞產(chǎn)生。干擾素的用法有：
a.干擾素3×106U/d，肌內注射，每周連續5次，6周為1個(gè)療程，間隔1～2個(gè)月，可重復使用，有效率為20%。
b.干擾素(重組人體干擾素)，0.25mg，1次/d，肌內注射，共8天，間隔3～4個(gè)月后重復應用。有學(xué)者認為周期性應用γ-人體干擾素較長(cháng)期連續應用效果好。另有學(xué)者認為若干擾素治療3個(gè)月無(wú)明顯療效，應停用。
c.人白細胞干擾素，每次100萬(wàn)U，1次/d，肌內注射，連續5～10天為1療程。
d.干擾素α與長(cháng)春新堿聯(lián)合用藥，腫瘤縮小率由15%上升至30%。干擾素毒性相當大，表現為感冒樣反應、寒戰、高熱、肌痛、乏力、食欲下降、嘔吐等，用吲哚美辛、阿司匹林可緩解以上不良反應。
C.阿地白介素(白細胞介素2)：阿地白介素(白細胞介素2)是一種小分子量糖蛋白，是由被激活的T4細胞產(chǎn)生，可使T淋巴細胞持續增殖，故稱(chēng)之為T(mén)細胞生長(cháng)因子。IL-2激活的細胞毒T細胞和NK細胞有殺傷腫瘤細胞的作用，用阿地白介素(白細胞介素2)的這種作用對腎細胞癌進(jìn)行“繼承性免疫治療”。具體為把病人的淋巴細胞分離出來(lái)，在體外用大劑量阿地白介素(白細胞介素2)刺激，使細胞生長(cháng)，形成淋巴因子活化的殺傷細胞(LAK細胞)，然后把LAK細胞注入病人體內，同時(shí)持續給予阿地白介素(白細胞介素2)，可使腎細胞癌及其轉移癌縮小。有學(xué)者認為此方法特別適用于轉移性腎癌。阿地白介素(白細胞介素2)毒性大，可使毛細血管滲漏，周?chē)茏枇ο陆狄鸬脱獕海部梢鸷畱稹⒏邿帷⒏喂δ軗p害、貧血、血小板減少等。具體方法為：先由靜脈注射大劑量阿地白介素(白細胞介素2)，4～5天作為起始;第2周，淋巴細胞置于含有IL-2的培養基中培養，以產(chǎn)生LAK細胞;第3周，將這些細胞重新注入患者。阿地白介素(白細胞介素2)加LAK治療的反應率為35%～40%。毒性反應強者，改變劑量可降低毒性反應。其他增加患者免疫力的方法有特異性免疫刺激劑如BCG。
(3)激素治療：已有證明，部分腎癌與體內激素失調有關(guān)。正常腎和腎癌組織中含有雄激素和孕激素受體。對晚期腎癌的患者，激素可減輕癥狀，延長(cháng)生存期，這可能與激素受體有關(guān)。常用的激素為甲羥孕酮(安宮黃體酮，甲孕酮)150mg，1次/d，連用3～6個(gè)月。激素治療的依據是根據長(cháng)期應用雌激素引起雄性倉鼠發(fā)生腎腫瘤。上述發(fā)現導致對進(jìn)展期腎細胞癌使用孕酮制劑作為激素治療的基礎。如孕酮制劑加睪酮或抗雌激素藥物單獨或與皮質(zhì)類(lèi)固醇結合應用。
腎癌對激素有明顯的依賴(lài)性，激素對晚期腎癌患者能減輕癥狀和延長(cháng)生存時(shí)間，這可能與激素受體有關(guān)。但多數進(jìn)展期腎細胞癌患者對上述方式激素治療無(wú)明顯效果，總反應率小于5%。常用的激素有：
①甲羥孕酮(安宮黃體酮)，3次/d，每次100～200mg，口服。
②己酸羥孕酮(羥基孕酮)，每次800mg，肌內注射，每周2次。
③丙酸睪酮，每次100mg，肌內注射，每周2次;或長(cháng)效丙睪，每周1次，每次400mg，肌肉注射。
④潑尼松龍(強的松龍)，每次20mg，1次/d，口服。黃體酮與皮質(zhì)類(lèi)固醇或激素與免疫制劑和化療的聯(lián)合應用，可增加晚期腎癌的療效。
(4)化療：腎細胞癌化療效果很有限，據文獻報道常用的化療藥物有VLB、絲裂霉素(MMC)、羥基脲、多柔比星(阿霉素)、博來(lái)霉素、優(yōu)福定、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶和順鉑等。單個(gè)用藥的緩解率<15%，但、VLB的有效率達25%，故為比較有效的藥物。目前多數化療專(zhuān)家主張聯(lián)合用藥，提高殺傷癌細胞的協(xié)同作用和減少毒性反應，特別是硫酸長(cháng)春堿(VLB)與其他藥物的聯(lián)用，療效明顯優(yōu)于單個(gè)用藥。聯(lián)合用藥如硫酸長(cháng)春堿(VLB)和環(huán)磷酰胺(CTX)，羥基脲、孕酮和潑尼松(強的松)，硫酸長(cháng)春堿(VLB)和孕酮等。有人(1985年)采用MVP，其中硫酸長(cháng)春堿(VLB)5mg靜脈注射，甲氨蝶呤(MTX)500mg 6h靜脈滴完和培來(lái)霉素100mg靜脈注射，加用亞葉酸鈣每3小時(shí)15mg口服，24h后改為每6小時(shí)15mg，共12次，結果有效率為36%。MVP方案的治療中，應給足液體和補充碳酸氫鈉溶液。另有應用MVB方案治療晚期腎細胞癌的有效率為36%，MVB方案為：VLB 4mg/m2;甲氨蝶呤(MTX)滴完后給博萊霉素(BLM)30mg/d，肌肉注射，每周1次。上述3種藥物注射后10～20h，口服亞葉酸鈣，每次15mg，共12次。MVB方案2周重復1次。
3.中醫藥治療
(1)中醫對腎細胞癌發(fā)病機制的認識：中醫學(xué)沒(méi)有“腎細胞癌”這一病名，據其臨床表現屬于中醫“溺血”、“腰痛”、“血淋”、“積聚”等病范疇。中醫認為本病由于正氣不足，情志郁結、邪毒內侵、飲食所傷，致機體陰陽(yáng)失調，氣血逆亂，引起氣滯、血淤、痰凝、濕熱、熱毒互結所致，屬本虛標實(shí)之證。
(2)腎細胞癌的中醫辨證治療：基本治療原則是：扶正祛邪、益氣活血、軟堅散結、清熱利濕。據疾病的不同階段，患者的各人反應，臨證時(shí)具體可有所側重。
①濕熱蘊結型：癥見(jiàn)腰腹疼痛，墜脹不適，尿血，身困，腰腹腫塊，低熱口苦，食欲不振，舌體胖，苔黃膩或白膩，脈滑數或濡數。
治療原則：清熱利濕，活淤解毒。
基本方：八正散加減：大黃10g，枝子12g，滑石20g，萹蓄20g，瞿麥20g，木通6g，車(chē)前子30g，甘草梢10g，燈芯草3g。可酌加白花蛇舌草、赤芍、牛膝等。
②氣結血淤型：癥見(jiàn)腰部憋脹疼痛，可觸及腫塊，質(zhì)硬不移，尿血伴血塊，面色晦暗，舌質(zhì)暗或有淤點(diǎn)，苔薄、脈弦或澀或結代。
治療原則：理氣散結，活血化淤。
基本方：膈下逐淤湯加減：桃仁10g，紅花10g，當歸10g，川芎10g，丹皮12g，赤芍20g，五靈脂10g，烏藥10g，元胡10g，枳殼12g，香附10g，甘草6g，可酌加馬鞭草、半枝蓮、木香、莪術(shù)等。
③正虛淤結型：癥見(jiàn)積塊堅硬，腰痛日劇，血尿頻繁，面色黧黑，形體消瘦，乏力氣短，嘔惡納差，舌質(zhì)紫暗，無(wú)苔、脈沉細而澀。
治療原則：補氣養血，活血化淤。
基本方：八珍湯合少腹逐淤湯加減：炒五靈脂10g，焦蒲黃10g，元胡12g，當歸10g，赤芍20g，川芎10g，小茴香3g，黨參30g，白術(shù)10g，茯苓15g，生地20g，炙甘草10g。可酌加土茯苓、馬鞭草等。
(3)中成藥：
①抗癌平丸：每次0.5～1g，3次/d，飯后半小時(shí)口服。適用于腎癌濕熱蘊結型。
②補腎養血丸：每次9g，3次/d，空腹溫開(kāi)水送服，服藥期間忌食辛辣。適用于術(shù)后或化療后邪去正虛者。
③大黃zhe蟲(chóng)丸：每次3～6g，2次/d，口服。適用于氣結血淤兼有熱毒者。
(二)預后
腎癌的組織學(xué)結構對預后無(wú)影響，乳頭狀囊腺癌預后尚好。癌細胞的分化程度影響預后，透明細胞癌預后好，顆粒細胞癌和混合型預后略差，梭形細胞癌和小細胞癌預后最差。腎切除治療后5年生存率為35%～40%，10年生存率為17%～30%。腎癌預后有時(shí)難以估計，可在腎切除后20年、30年或更長(cháng)時(shí)間出現轉移。
對于腎靜脈內或下腔靜脈內癌栓，如能手術(shù)徹底摘除，則預后良好;若腫瘤侵犯靜脈壁，則應切除受累靜脈壁，否則預后不良;腫瘤侵入腎周脂肪和腎筋膜，如能根治性切除，近一半可生存5年;有局部淋巴結轉移者，預后不良，極少生存5年;腎癌侵入鄰近器官者的生存時(shí)間較短。腫瘤大小，對預后無(wú)明顯影響。