背痛
診斷要點(diǎn)：腰背痛產(chǎn)生于多種疾病，明確診斷尤為重要，臨床中要重點(diǎn)理清診斷思路，從病史，體格檢查以及輔助檢查3個(gè)方面著(zhù)手，以下重點(diǎn)介紹病史，體格檢查2個(gè)方面的診斷思路。
1.病史 首先要了解患者的性別，年齡及職業(yè)，女性應考慮有無(wú)盆腔疾病，男性則注意前列腺炎，老年及絕經(jīng)后婦女多有骨質(zhì)疏松，中青年則多見(jiàn)于勞損，腰椎間盤(pán)突出癥，職業(yè)及工作環(huán)境與腰背部有密切關(guān)系，長(cháng)期坐位或使用腰背彎曲工作者易產(chǎn)生勞損及退變，冷庫及水上作業(yè)者易患風(fēng)濕，長(cháng)期接觸毒物者易發(fā)生慢性中毒及骨代謝紊亂，慢性起病，逐漸加重者多見(jiàn)于勞損，退變腫瘤;扭傷及外傷則起病急，值得注意的是著(zhù)涼及天氣改變并不是誘發(fā)風(fēng)濕病的特異性病因，許多腰背痛的起因和疼痛加重都可能與天氣改變及著(zhù)涼有一定關(guān)系，勞累后疼痛加重與慢性勞損有關(guān)，行走后疼痛加重多見(jiàn)于椎管狹窄癥，脊柱滑脫及腰椎退變性骨關(guān)節炎，退變及慢性勞損引起的疼痛多為酸痛，在休息后或晨起開(kāi)始活動(dòng)時(shí)痛加重，少許活動(dòng)后可緩解，但活動(dòng)久后再次加重，腰椎管狹窄及椎間盤(pán)突出癥多于行走加重，但騎自行車(chē)無(wú)事，背物或上坡時(shí)痛輕，而抱物或下坡時(shí)痛加重，結核及腫瘤疼痛則常于夜間加重，椎管內神經(jīng)受壓迫刺激后常因咳嗽而引起椎管內壓增高導致沿神經(jīng)走向的放射性痛，疼痛的部位非常重要，單純腰背疼痛多由腰背部肌肉，韌帶，小關(guān)節突關(guān)節，椎體病變所致，腰背痛伴有沿神經(jīng)走向的放射痛則考慮椎管內神經(jīng)受嵌壓刺激引起，風(fēng)濕病則可伴有其他關(guān)節的游走性疼痛，早期強直性脊柱炎則為骶部或髖關(guān)節的疼痛，應仔細詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)其他部位的腫瘤病史，疼痛是否因腫瘤轉移引起，骨質(zhì)疏松是否有糖尿病或腎病史，是否有內分泌紊亂病史，疼痛是否伴有發(fā)熱或其他部位的癥狀如心絞痛引起腰背痛多有心慌，胸悶，氣閉等癥狀，泌尿系結石多伴有腹部疼痛且在床上輾轉反側，腎腫瘤則伴有血尿。
2.體格檢查 檢查應從患者就診時(shí)的步態(tài)開(kāi)始，蹣跚步態(tài)者兩腿僵硬，步態(tài)不穩，似醉酒狀，多見(jiàn)于脊髓病變如脊髓型頸椎病，脊髓腫瘤等，拘謹步態(tài)，腰僵直或被迫向一側傾斜，以手扶腰，步態(tài)小心謹慎，多見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥，急性腰扭傷或急性腰肌纖維組織炎，鴨步為走路時(shí)左右擺動(dòng)，多見(jiàn)于髖關(guān)節疾病，應讓患者脫去上衣，觀(guān)察腰背部生理彎曲是否存在，有無(wú)側彎，駝背，成角畸形，有無(wú)包塊，竇道，疤痕，色素沉著(zhù)，使患者脊柱做前屈，后伸，左右側屈，左右旋轉來(lái)觀(guān)察腰背的功能，腰背部器質(zhì)性病變患者其功能往往受限，而內臟疾病引起的反射性疼痛則活動(dòng)正常，確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法，壓痛可分淺表壓痛和深壓痛，棘上韌帶，棘間韌帶，骶棘肌的炎性病變用拇指在相應部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有沿神經(jīng)走向的放射性疼痛是多為腰椎間盤(pán)突出所致，脊柱骨骼及椎管內病變則往往有叩擊痛，壓迫神經(jīng)者常引起放射痛，若反復多次檢查其壓痛點(diǎn)不變，則為固定壓痛點(diǎn)，常意味著(zhù)該部位存在著(zhù)器質(zhì)性病變，相反，內臟病變引起的反射性腰背部常無(wú)固定性壓痛點(diǎn)，然后讓患者平臥位，若腰前凸強直或髖關(guān)節屈曲攣縮則在腿伸直位腰不能平放，檢查腹部是否對稱(chēng)，觸診有無(wú)肝脾腫大，有無(wú)腫塊及髖窩膿腫，女性患者應注意有無(wú)小腹深壓痛。
3.檢查腰背痛常用的幾個(gè)特殊試驗
(1)直腿抬高試驗及加強試驗：患者仰臥，兩腿伸直，檢查者一手托踝上抬，一手同時(shí)輕按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛為陽(yáng)性，此時(shí)若再將足背伸，若疼痛加重則為加強試驗陽(yáng)性，以鑒別因腘繩肌緊張而引起的疼痛，值得注意的是該試驗也能產(chǎn)生骶髂關(guān)節扭力，若骶髂關(guān)節病變也可產(chǎn)生骶部疼痛，而非下肢放射性痛，應注意鑒別。
(2)仰臥挺腹試驗：患者枕部以及兩足為力點(diǎn)將腹部及臀部用力挺起，引起腰腿痛者為陽(yáng)性，若為陰性可令患者挺腹同時(shí)深吸氣后屏氣至臉紅.或同時(shí)用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛為陽(yáng)性，史可任首創(chuàng )此法，用于檢查腰椎間盤(pán)突出的患者。
(3)屈頸試驗：患者平臥，四肢伸直放平，慢慢抬頭屈頸，產(chǎn)生下肢放射性疼痛者為陽(yáng)性。
(4)斜搬試驗：患者四肢伸直平臥，檢查者扶患側膝部，使屈髖屈膝并內收髖關(guān)節，另一手扶住肩部固定上身不動(dòng)，如此可使骨盆縱軸產(chǎn)生旋轉壓力，若骶髂關(guān)節有病變則可產(chǎn)生疼痛。
(5) “4”字試驗患者仰臥：屈膝髖將足踝部放在對側膝部，檢查者一手將膝部外翻下壓，另一手固定骨盆對側，骶髂關(guān)節疼痛說(shuō)明骶髂關(guān)節部有病變，若髖關(guān)節病變則出現髖關(guān)節疼痛且不能把膝部放平。
此外，還有壓頸試驗，蓋斯林(Gaenslen)試驗，姚曼(Yeomann)試驗，骨盆擠壓試驗等，對腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應檢查下肢的深淺感覺(jué)，運動(dòng)，反射，肌肉有無(wú)萎縮等，當腰背部本身檢查未能查明病因時(shí)應根據情況請有關(guān)科室如泌尿外科，婦科，腹外科，內科等會(huì )診，對骶骨腫瘤作肛檢查是必要的，還應注意檢查下肢病變如雙下肢不等長(cháng)，扁平足，足內外翻，馬蹄足，仰趾畸形等影響腰背平衡及穩定引起腰背痛，足部的病變如胼胝，骨刺，滑膜炎，趾痛等可使下肢用力失調而引起腰肌勞損。
1.與骨痹鑒別 骨痹多為冬季感受風(fēng)寒濕邪深入侵傷筋骨而發(fā)病，臨床以肢體關(guān)節疼痛，肢體羸瘦，惡寒怕冷，活動(dòng)受限，骨重不舉，腰膝酸軟為特征的一類(lèi)痹病，多由腎陽(yáng)不足，感受風(fēng)寒濕邪為病，易與腰痹混淆，但骨痹其病位在骨，發(fā)于四肢諸關(guān)節為主，伴有腰酸軟之癥狀與腰痹不同。
2.與腎痹鑒別 腎痹為骨痹不已，加之腎氣虧虛復感外邪，內舍于腎所致，臨床表現為關(guān)節疼痛，四肢拘攣，骨重不舉，腰背酸痛，僂曲不伸，步履艱難，甚則也可出現“尻以代踵，脊以代頭”，該病之病位在腎在骨，與腰痹癥狀，病位均有相同之處，但腎痹是由骨痹發(fā)展而來(lái)，并伴有骨痹的臨床癥狀，起病多由四肢關(guān)節開(kāi)始，與腰痹之初起即以腰部疼痛為主明顯不同，其病史及初發(fā)癥狀為其鑒別要點(diǎn)。
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