肺轉移性腫瘤的癥狀
癥狀輕重與原發(fā)腫瘤的組織類(lèi)型、轉移途徑、受累范圍有密切關(guān)系。多數病例有原發(fā)癌的癥狀。早期肺轉移多無(wú)明顯的呼吸道癥狀。肺部病變廣泛，則可出現干咳、痰血和呼吸困難。如并發(fā)癌性淋巴管炎、大量胸腔積液、肺不張或上腔靜脈受壓時(shí)，則呼吸困難更為明顯。繼發(fā)感染可有發(fā)熱。肺性肥大性骨關(guān)節病和杵狀指比原發(fā)性肺癌少見(jiàn)。轉移性肺腫瘤的X線(xiàn)表現，最常見(jiàn)的是在中下肺野孤立性或多發(fā)性結節樣病灶，直徑1～2cm，邊緣較光滑。隨著(zhù)病灶增大和增多，可相互融合成巨塊。絨毛膜癌常呈棉花團的球形灶。來(lái)自消化道的轉移性肺癌可呈彌漫性粟粒樣或網(wǎng)狀陰影。轉移性鱗癌，偶可形成不典型的癌性空洞。少數生長(cháng)較慢的轉移性乳腺癌，可形成彌漫性肺纖維化。女性轉移性癌所致胸腔積液，多來(lái)自晚期乳腺癌。

　　1.一般無(wú)明顯癥狀，大多在胸部X線(xiàn)檢查時(shí)被發(fā)現。

　　2.少數病人有咳嗽、痰中帶血等癥狀。

　　肺轉移瘤早期呼吸道癥狀較輕或無(wú)。常在胸部常規X線(xiàn)檢查時(shí)，或在根治性手術(shù)或放療后6個(gè)月到3年間復發(fā)時(shí)被發(fā)現。就是說(shuō)癥狀隨轉移部位的不同而不同，如果轉移發(fā)生在肺間質(zhì)，為孤立性結節時(shí)，常無(wú)臨床癥狀;如果轉移灶位于支氣管內膜，患者可出現呼吸道癥狀。臨床出現胸痛常見(jiàn)于同時(shí)有肋骨轉移者;少數病例的支氣管粘膜受侵犯可出現小量咯血，但絨膜癌肺轉移可發(fā)生大咯血。當轉移瘤侵犯胸膜、主支氣管或鄰近結構時(shí)，可出現與原發(fā)性支氣管肺癌相同的癥狀，如咳嗽、痰中帶血絲、胸痛、胸悶、氣急等。癥狀出現較早時(shí)，提示轉移灶累及支氣管。如果同時(shí)伴有縱隔轉移，患者可表現為音啞、上腔靜脈綜合征、膈麻痹及食道或氣管壓迫癥狀，偶有腫瘤引起急性肺栓塞，表現為進(jìn)行性呼吸困難。

　　從總體上來(lái)說(shuō)，肺轉移癌與其他疾病的主要鑒別點(diǎn)是：變化快，短期內可見(jiàn)腫瘤增大、增多，有的在原發(fā)腫瘤切除后或放療、化療后。有時(shí)可縮小或消失。

對于肺轉移瘤的鑒別診斷，可以分為兩種情況來(lái)進(jìn)行：一、表現特殊的肺轉移瘤應與下列疾病相鑒別：
(1)結核球：常單發(fā)、空洞，多呈厚壁裂隙樣，可見(jiàn)局限弧形、環(huán)形或彌漫性斑點(diǎn)狀鈣化。與肺門(mén)間常有索條狀陰影相連，附近肺野有衛星灶。
(2)金黃色葡萄菌肺炎：特點(diǎn)是起病急，臨床癥狀重，高熱，為首要表現可出現肺氣囊、氣液平面等。隨訪(fǎng)觀(guān)察病情變化快。
(3)囊狀支氣管擴張：常咯血，病灶沿支氣管分布，呈葡萄串樣，表現較典型。
(4)肺霉菌病：無(wú)特征表現，與轉移瘤鑒別較難，需結合臨床病史或痰檢確診。當病變出現典型空氣新月征時(shí)，病變已處于中晚期或吸收期。
二、臨床經(jīng)常遇到非典型肺轉移，就需與其他肺部非惡性疾病相鑒別。
其放射學(xué)表現包括：空洞、鈣化、瘤周出血、氣胸、含氣間隙病變、腫瘤栓塞、支氣管內膜轉移、單發(fā)轉移、瘤內血管擴張、滅活性轉移瘤(sterilized metastases)、良性腫瘤肺轉移。
（1）空洞
空洞較少見(jiàn)，僅占4%，，較原發(fā)肺癌發(fā)生率(9%)低，其中70%為鱗癌轉移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鱗癌發(fā)生空洞性轉移的幾率無(wú)顯著(zhù)性差異。此外，轉移性肉瘤也可發(fā)生空洞，同時(shí)合并氣胸。化療也可導致空洞形成。空洞的發(fā)生機制常難確定，一般認為是腫瘤壞死或向支氣管內侵犯形成活瓣所致。空洞以不規則厚壁多見(jiàn)，肉瘤或腺癌的肺轉移可為薄壁空洞。肉瘤轉移可伴有空洞，但常合并有氣胸
（2）鈣化
肺結節發(fā)生鈣化常提示為良性，最常見(jiàn)于肉芽腫性病變，其次是錯構瘤。但有些惡性腫瘤的肺內轉移性結節也可發(fā)生鈣化或骨化，可見(jiàn)于骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨細胞瘤、結腸癌、卵巢癌、乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉移和經(jīng)治療的轉移性絨癌。鈣化機制包括：①骨形成(骨肉瘤或軟骨肉瘤)。②營(yíng)養不良性鈣化(甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細胞瘤、滑膜肉瘤或經(jīng)過(guò)治療的轉移性腫瘤)。③黏液性鈣化(胃腸道和乳腺黏液腺癌)。CT是發(fā)現鈣化的準確方法，但不能區分轉移性結節與肉芽腫性病變或錯構瘤內的鈣化。
（3）瘤周出血
比較典型的CT表現是結節周?chē)霈F磨玻璃樣密度或邊緣模糊的暈(暈輪征)。但暈征不具特異性，還可見(jiàn)于其他疾病，如侵襲性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽腫、伴咯血的結核瘤、細支氣管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表現為邊緣不規則的多發(fā)結節。血管肉瘤和絨癌的肺轉移最易發(fā)生出血，可能因為新生血管壁脆弱而易破裂。
（4）自發(fā)性氣胸
少見(jiàn)，文獻報道骨肉瘤的肺轉移最易并發(fā)氣胸，見(jiàn)于5%~7%的病例。其他肉瘤或易發(fā)生壞死的惡性腫瘤發(fā)生氣胸也有報道。發(fā)生機制可能是胸膜下轉移瘤發(fā)生壞死形成支氣管胸膜瘺所致。骨肉瘤病人發(fā)生氣胸時(shí)應高度警惕肺轉移。
（5）含氣間隙病變
腺癌的肺內轉移可以類(lèi)似細支氣管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺內蔓延。放射學(xué)表現類(lèi)似肺炎，可表現為含氣間隙結節、伴含氣支氣管征的實(shí)變、局灶或彌漫的磨玻璃密度、伴暈征的肺結節。可見(jiàn)于胃腸道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺轉移。由于這種類(lèi)型的轉移瘤在組織學(xué)上與細支氣管肺泡癌表現相似，因此在診斷細支氣管肺泡癌之前，應先除外肺外腺癌的存在。
（6）腫瘤栓塞
實(shí)性惡性腫瘤病人尸檢中有2.4%～26.0%可在鏡下見(jiàn)到瘤栓。瘤栓常較小，常位于小或中等肺動(dòng)脈分支內。惡性腫瘤病人如出現急性或亞急性呼吸困難和低氧血癥，而胸片正常，則常提示腫瘤栓塞的可能。此時(shí)行放射性核素灌注掃描常常顯示出多發(fā)、小的周?chē)詠喍喂嘧⑷睋p。典型的肺動(dòng)脈造影表現為段肺動(dòng)脈充盈延遲及三、四級肺動(dòng)脈分支突然截斷和扭曲，偶可見(jiàn)亞段肺動(dòng)脈內充盈缺損。瘤栓的CT表現為周?chē)鷣喍畏蝿?dòng)脈分支多處局限性擴張、串珠樣改變，并可見(jiàn)肺梗死所致的以胸膜為基底的楔形實(shí)變影。CT和肺動(dòng)脈造影能發(fā)現主、葉或段肺動(dòng)脈內的較大瘤栓。原發(fā)瘤常見(jiàn)于肝癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、前列腺癌及絨癌。
（7）支氣管內膜轉移
發(fā)生率低，肉眼可見(jiàn)的大氣道內轉移僅見(jiàn)于2%的病例。原發(fā)瘤常為腎癌、乳腺癌和結腸直腸癌。多表現為肺葉或一側性肺不張，CT上可能見(jiàn)到圓形支氣管內膜轉移灶，但難與原發(fā)支氣管癌相鑒別。支氣管內膜轉移的途徑有：①通過(guò)吸人腫瘤細胞、淋巴或血行直接播散轉移至支氣管壁。②淋巴結或肺實(shí)質(zhì)內的腫瘤細胞沿支氣管樹(shù)生長(cháng)，并突破支氣管壁形成腔內病變。
（8）單發(fā)轉移
無(wú)惡性腫瘤史的病人單發(fā)肺轉移的發(fā)生率低(0.4%~9.0%)。有胸外惡性腫瘤史的病人發(fā)生單發(fā)肺結節時(shí)25%~46%為轉移瘤。其中有頭頸部、膀胱、乳腺、宮頸、膽管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人發(fā)生原發(fā)肺癌的幾率遠多于單發(fā)轉移性病變;而黑色素瘤、肉瘤和睪丸癌發(fā)生單發(fā)肺轉移較原發(fā)肺癌多見(jiàn)。
（9）瘤內血管擴張
增強CT上轉移性肺結節內有時(shí)可見(jiàn)到擴張、扭曲的管狀強化結構，為腫瘤血管，常見(jiàn)于肉瘤如蜂窩狀軟部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。
（10）滅活性轉移瘤
有些轉移性肺結節經(jīng)充分化療后大小不變或輕微變小，手術(shù)切除后發(fā)現為壞死性結節伴或不伴纖維化，沒(méi)有存活的腫瘤細胞，稱(chēng)為滅活性轉移瘤，常見(jiàn)于絨癌、睪丸癌轉移化療后。這類(lèi)結節在放射學(xué)上難以與殘存的有生命力的腫瘤相鑒別。生物學(xué)標志物如人絨毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的檢測有助于確定其活性。PET檢查結節的生物學(xué)活性也有助于鑒別診斷，必要時(shí)可行穿刺活檢。
（11）良性腫瘤肺轉移
肺外良性腫瘤發(fā)生肺內轉移罕見(jiàn)，在組織學(xué)上仍為良性。常來(lái)源于子宮平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨細胞瘤、成軟骨細胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和腦膜瘤，在放射學(xué)上難與惡性腫瘤肺轉移相區分。與惡性腫瘤相比，良性腫瘤的轉移性肺結節常常生長(cháng)緩慢。