癥狀
潛伏期2～28天，一般是10天左右。
1.早期 即鉤體血癥期，一般是起病后3天內。有下列主要癥狀、體征。
(1)發(fā)熱：多數患者起病急驟，伴畏寒及寒戰，少數患者于發(fā)熱前一兩天可能有軟弱、乏力。發(fā)熱多為稽留型，部分患者為弛張熱，體溫39℃上下，熱程7天左右，亦可達10天，脈搏常增速。
(2)頭痛、身痛：頭痛有時(shí)很突出，直至恢復期仍訴頭昏、頭痛。全身肌肉酸痛明顯，有些患者頸部、膝、大腿，以至胸、腹、腰背肌都痛。
(3)全身乏力：特別是腿軟明顯，有時(shí)行動(dòng)困難或不能站立和下床活動(dòng)。
(4)眼結膜充血：在發(fā)病早期出現，以后迅速加重，重者全結膜除角膜周邊外，均明顯充血。整個(gè)結膜呈紅色或粉紅色，小血管交織成細網(wǎng)狀，有時(shí)有結膜下出血;但無(wú)分泌物、疼痛或畏光感，充血在熱退后仍持續存在。
(5)腓腸肌痛、壓痛：在發(fā)病第1天即可出現，輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛。重者小腿痛劇烈，猶如刀割，不能走路，輕壓即痛，甚至拒按。
(6)淋巴結腫大：一般自發(fā)病第2天即可出現，以腹股溝淋巴結多見(jiàn)，其次是腋窩淋巴群，一般為黃豆或蠶豆大，個(gè)別如鴿蛋大。表面多隆起，質(zhì)軟，有壓痛，但無(wú)紅腫，亦不化膿。
此外，本病早期還可能出現其他的癥狀和體征，如咽痛、咳嗽、咽部充血、扁桃體腫大、咽腭黏膜有小出血點(diǎn)，消化道出現惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。個(gè)別病人也可出現溶血性貧血、中毒性精神癥狀或中毒性心肌炎癥狀。
以上所述早期鉤體血癥的癥狀和體征，是下述各主要臨床類(lèi)型所共有的早期表現。
2.中期 癥狀明顯，主要為各器官損傷的表現，一般是起病后3～10天。按常見(jiàn)臨床類(lèi)型分別敘述如下。
(1)鉤體血癥型：原稱(chēng)“感冒傷寒型”。本型的臨床表現，是早期鉤體血癥的癥狀和體征的繼續，并無(wú)明顯器官損傷癥狀出現，為鉤體病的輕型。自然過(guò)程一般是5～10天 ，平均約7天。鉤體輕型病例體溫常在38.5℃以下，體征亦不明顯，基本上無(wú)出血傾向(個(gè)別可有鼻出血)，如一般“感冒”的癥狀群。部分較重病人，有較明顯出血傾向，可有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，結膜出血，偶有腔道出血。亦有部分嚴重患者，原稱(chēng)胃腸休克型患者，有不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重，腹瀉每日一般10次以?xún)龋韵”慊蛩畼颖銥橹鳎贁叼ひ涸龆啵珶o(wú)膿血，不惡臭，量不多，少數解柏油樣或黑便。此時(shí)可伴有低血壓或嚴重休克表現，而鉤體病的典型體征反而不甚明顯。
(2)肺出血型：本型除初期的鉤體血癥癥狀群外，可出現多少不等的血痰或咯血。胸部X線(xiàn)片常顯示不同程度、不同范圍的出血點(diǎn)、小片或大片融合陰影。根據胸部X線(xiàn)片出血病變的深度和廣度，特別是有無(wú)急性呼吸、循環(huán)功能紊亂的表現，臨床上可分為肺普通出血型與肺彌漫性出血型。少數肺出血型有血痰、咯血與較明顯肺部X線(xiàn)片出血病變，但無(wú)明顯急性呼吸、循環(huán)功能紊亂者，實(shí)際上是一種中間過(guò)渡型，但臨床上一般宜作為肺彌漫性出血型前期對待。
①普通肺出血型：臨床表現與本病鉤體血癥型類(lèi)似，僅伴有不同程度的血痰或咯血，胸部體征不顯，胸部X線(xiàn)片僅有輕度(點(diǎn)狀或紋影增加)病變，不再發(fā)展，但如治療不當特別在發(fā)生雅-赫反應后，可迅速轉變?yōu)榉螐浡猿鲅汀?br /> ②肺彌漫性出血型：原稱(chēng)“肺大出血型”。肺出血缺氧、窒息是本型的特點(diǎn)。病人因肺彌漫性出血而伴發(fā)進(jìn)行性呼吸、心循環(huán)衰竭等缺氧、窒息的表現，雖咯血很少或不咯血，預后卻十分嚴重。由于鉤體病肺部損害可以是一種進(jìn)行性、廣泛的肺臟內部的溢血，不一定都表現為大量咯血，故“肺彌漫性出血型”的名稱(chēng)較“肺大出血型”應更為恰當。
肺彌漫性出血是近年無(wú)黃疸型鉤體病引起死亡的常見(jiàn)原因。臨床上來(lái)勢猛，發(fā)展快，但仍是在漸進(jìn)性變化的基礎上突然惡化的。本型多出現在近年未注射過(guò)鉤體菌苗的青少年、孕婦或其他易感人群，在病后2～5天，患者未很好休息或仍繼續參加強體力勞動(dòng)，就診前未用過(guò)有效的抗菌藥物，病后情緒過(guò)度緊張等。本型可分為三期：A.先兆期：病人面色蒼白，個(gè)別可短期潮紅，心慌、煩躁逐漸加重，呼吸、心率進(jìn)行性增快，肺部逐漸出現呼吸音增粗，繼以干啰音或局限性濕啰音，有時(shí)吐血痰或咯血。X線(xiàn)胸片呈肺紋增多，散在性點(diǎn)片狀陰影或小片融合。B.極期：若患者未得到及時(shí)有效的治療，先兆期患者在數小時(shí)內出現面色極度蒼白或青灰，唇發(fā)紺、心慌、煩躁迅速加重，呼吸、心率顯著(zhù)增快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺滿(mǎn)布濕啰音，咯血顯著(zhù)增多或連續不斷，少數患者亦可不咯血。X線(xiàn)胸片雙肺呈廣泛點(diǎn)片狀陰影或大片融合。C.垂危期：若患者在近期仍未能及時(shí)有效地控制病情，可在1～3h或略長(cháng)時(shí)間內病情更為嚴重，表現極度煩躁不安，神志模糊，甚至昏迷。喉有痰鳴，呼吸不規則或明顯減慢，高度發(fā)紺;繼而口鼻涌出不凝的血性泡沫液體，心跳減慢，最后呼吸心跳停止。以上三個(gè)時(shí)期的演變，短則數小時(shí)，長(cháng)則12～24h，有時(shí)三期不能截然分開(kāi)。偶有暴發(fā)起病者，起病24h內即迅速出現肺彌漫性出血，再過(guò)幾小時(shí)，即因搶救無(wú)效死亡。在黃疸出血型病例中，亦偶可發(fā)生肺彌漫性出血，多在黃疸出血高潮，一般不如無(wú)黃疸型的發(fā)展急劇兇險，原因不明。
(3)黃疸出血型：此型原稱(chēng)外耳病，近年國內漸少見(jiàn)。早期主要為鉤體血癥癥狀群，但在病程4～8天，體溫開(kāi)始下降時(shí)出現進(jìn)行性黃疸、出血和腎功能損害。一些重病例可因尿毒癥、大出血或因肝性腦病而死亡;一些輕病例，當黃疸出現后，全身中毒癥狀逐漸減輕，于短期內進(jìn)入恢復期。
①黃疸與肝損害：多數病例于發(fā)病后4～8天出現黃疸，亦有少數病例于發(fā)病后2天出現，黃疸逐漸加深，于病程10天左右達高峰。肝臟輕至中度腫大，觸痛伴肝區叩痛。部分患者有脾臟輕度腫大。黃疸深淺不一，持續7～10天后逐漸減輕。但膽紅素也可達400～600μmol/L或更高，可伴發(fā)皮膚瘙癢，相對緩脈，頑固性呃逆。一般說(shuō)來(lái)，深度黃疸多數伴有明顯出血和腎衰竭，預后較差。肝衰竭國內20世紀50年代報告約占本型死亡病例的10%～20%。深度黃疸患者，如無(wú)肝功能?chē)乐馗淖儯瑫r(shí)也無(wú)明顯出血或腎臟損害者，預后較好。
②出血：常見(jiàn)有鼻出血，皮膚、黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，咯血、尿血、陰道流血;嘔血，特別是消化道大出血常引起休克而死亡。少數患者可同時(shí)發(fā)生肺彌漫性出血或嚴重的腎上腺出血休克而致死。
③腎臟損害：黃疸出血型患者幾乎均并發(fā)腎功損害，且為本型死亡的重要原因，約占死亡病例的60%～70%。但腎損害輕重不一。輕者僅有少量尿蛋白，顯微鏡下血尿，少量白細胞、管型等，在鉤體血癥癥狀群后期即可出現，病程10天左右即趨于正常。重者發(fā)生腎功能不全，多在黃疸高峰時(shí)出現，表現為尿少，尿色深黃，尿中蛋白質(zhì)量多，有管型，顯微鏡或肉眼血尿，或發(fā)生無(wú)尿，常持續4～8天，有時(shí)可長(cháng)達10天以上。血中非蛋白氮、尿素氮、肌酸酐增高，也多在病期10天左右達高峰，以后逐漸下降，有時(shí)腎功能不全可早在黃疸出血前即發(fā)生，隨黃疸加深而日趨嚴重，可發(fā)生酸中毒、尿毒癥、甚至昏迷。
(4)腎衰竭型：?jiǎn)渭兊哪I衰竭型鉤體病極為少見(jiàn)。在鉤體病急性期出現少量蛋白尿、紅細胞、白細胞或管型是較普遍的現象。如蛋白尿、血尿與管型都極明顯，且有氮質(zhì)血癥，但無(wú)黃疸者，則稱(chēng)為鉤體病的腎衰竭型。可出現少尿、無(wú)尿、尿毒癥、酸中毒、昏迷等臨床表現。
患者少尿或無(wú)尿常發(fā)生于病程的第1周內，多發(fā)生于休克后，持續時(shí)間長(cháng)短不等，長(cháng)者可達10天或更長(cháng)，短者僅1～2天。本型患者一般預后良好，多數患者通過(guò)少尿期、多尿期和恢復期而康復，不留后遺損害。少數重癥患者在少尿、無(wú)尿期可并發(fā)肺水腫、高鉀血癥、高磷低鈣血癥等。可因高鉀血癥、尿毒癥、酸中毒、昏迷致死。在多尿期可并發(fā)低鉀血癥，肺及泌尿道感染等。
(5)腦膜腦炎型：一般在鉤體病發(fā)病數日后，即出現腦膜刺激癥狀，如嚴重頭痛，煩躁不安、嗜睡神志不清、譫妄、癱瘓等腦炎癥狀。重癥可有昏迷、抽搐、急性腦水腫、腦疝及呼吸衰竭等。腦脊液檢查壓力增高，蛋白質(zhì)增加，白細胞數一般在0.5×109/L以?xún)龋粤馨图毎麨橹鳎钦；蚵杂袦p少，氯化物多正常。腦脊液分離出鉤體的陽(yáng)性率較高。以腦膜炎癥狀群為主者稱(chēng)腦膜炎型，病情較輕，預后較好。以腦炎或腦膜腦炎癥狀群為主者，稱(chēng)腦炎型或腦膜腦炎型，一般病情較重，預后較差。
在鉤體病發(fā)展過(guò)程中，有時(shí)不能截然劃分上述各型。各型主要癥狀可相互轉化或同時(shí)存在，如肺彌漫性出血或腦膜炎癥狀也可在其他型出現。
3.后期 為恢復期或后發(fā)癥期，一般是起病10天以后。多數患者熱退后各種癥狀逐漸消失，趨于痊愈。少數患者退熱后約經(jīng)數日到3個(gè)月或更長(cháng)些的時(shí)間內，可再次出現癥狀，稱(chēng)后發(fā)癥，較常見(jiàn)者有以下幾種。
(1)后發(fā)熱：急性期發(fā)熱經(jīng)治療或自然下降后，發(fā)熱再次出現，一般多于體溫下降正常1～5天后出現，大多在38℃左右，但不論是否用過(guò)青霉素治療，均可在1～3天內退熱。約半數患者外周血可有嗜酸性粒細胞增高，有時(shí)可伴有腦膜炎、虹膜睫狀體炎、脛前熱等，也可在青霉素持續治療中發(fā)生，與青霉素劑量、療程關(guān)系不大。
極個(gè)別患者，在起病18天左右，繼后發(fā)熱之后，出現第三次發(fā)熱，3～5天自然退去。后發(fā)熱主要與人體遲發(fā)超敏反應有關(guān)，但也可能是短期復發(fā)。
(2)眼后發(fā)癥：眼后發(fā)癥在我國北方本病流行時(shí)常見(jiàn)，南方較少，這多與流行菌群有關(guān)。北方主要是波摩那群流行，但黃疸出血群亦可引起。眼后發(fā)癥多于急性期退熱后1周至1個(gè)月左右出現，可表現為鞏膜外層炎、球后視神經(jīng)炎、玻璃體渾濁、葡萄膜炎等，但以葡萄膜炎為常見(jiàn)。
①虹膜睫狀炎：表現為視力障礙、眼部疼痛、畏光、流淚等。檢查可見(jiàn)睫狀體充血，瞳孔縮小，對光反應遲鈍或消失，房水渾濁，虹膜后粘連，睫狀部壓痛，玻璃體渾濁等。
②脈絡(luò )膜炎：以視力障礙為主，有時(shí)可感到眼前有黑點(diǎn)浮動(dòng)，或視覺(jué)中心暗點(diǎn)。檢查可發(fā)現視網(wǎng)膜靜脈充盈，視網(wǎng)膜水腫和有滲出物，視盤(pán)充血及邊界模糊，玻璃體渾濁等。
③葡萄膜炎：兼有虹膜睫狀體炎和脈絡(luò )膜炎的表現，大多病情較重，遷延時(shí)久，視力常有嚴重障礙，可降到0.1以下。瞳孔不易擴大，玻璃體渾濁亦較重，因而檢查眼底相當困難。
以上各種眼后發(fā)癥，需與其他原因引起的眼病相鑒別。一般預后較好，個(gè)別可有后遺癥。
(3)閉塞性腦動(dòng)脈炎：鉤體病中，神經(jīng)系統后發(fā)癥較少見(jiàn)，但近年來(lái)似有增多趨勢。鉤體病急性期熱退后半個(gè)月至5個(gè)月，甚至長(cháng)達9個(gè)月，可發(fā)生腦內動(dòng)脈炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓炎、外周神經(jīng)炎、精神異常等，其中以閉塞性腦動(dòng)脈炎較突出。本后發(fā)癥以波摩那型為主，患者以?xún)和^多，但亦有青壯年，有時(shí)可無(wú)急性期癥狀。臨床表現有突然出現偏癱、失語(yǔ)或發(fā)作性反復短暫性肢體癱瘓等。腦血管造影證實(shí)有頸內動(dòng)脈床突上段和大腦前中動(dòng)脈近端的狹窄，多數在基底節部有一特異的血管網(wǎng)。患者檢測鉤體血清凝集或補體結合試驗均呈陽(yáng)性。
可根據流行情況、臨床表現和檢驗等作出診斷。
1.流行病學(xué)史 在本病的流行地區、流行季節、易感人群中在2～21天內有接觸疫水史，或者接觸病畜史。
2.臨床表現 各型早期有明顯或比較明顯的寒戰、發(fā)熱、酸痛、全身軟、眼紅、腿痛、淋巴結腫大等中毒癥狀，同時(shí)發(fā)生血痰或咯血，鉤體病的診斷就比較明確。其他各型、各后發(fā)癥的診斷，也應在比較典型的鉤體血癥癥狀、體征的基礎上，結合各型的特異癥狀群，作出相應的臨床診斷。
3.檢驗方面 白細胞總數及中性粒細胞正常或偏高，血沉偏高，尤以黃疸出血型更高。在病程較早即可尿中出現不同程度的蛋白質(zhì)，紅、白細胞，管型。血、腦脊液或尿培養，或接種幼齡豚鼠、金黃地鼠呈陽(yáng)性。血清抗體測定如顯凝、酶聯(lián)免疫吸附試驗、間接血凝可呈陽(yáng)性。
鉤體病的診斷還應特別注意重型病例的早期診斷，如黃疸出血型，除黃疸及出血傾向外，應注意其同時(shí)早期發(fā)生的腎臟損害。而對肺出血型，除血痰、咯血外，應注意特征性的進(jìn)行性發(fā)展的呼吸與循環(huán)功能障礙。

本病臨床表現非常復雜，因而早期診斷較困難，容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽(yáng)性的病原學(xué)或血清學(xué)檢查結果，而這些特異性檢查往往又需時(shí)日。所以為了作好診斷，必須結合流行病學(xué)特點(diǎn)、早期的臨床特點(diǎn)及化驗等三方面進(jìn)行綜合分析，并與其他疾病鑒別。
(一)發(fā)熱　應與其他急性發(fā)熱性疾病鑒別的有：傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲(chóng)病、恙蟲(chóng)病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點(diǎn)外、流行病學(xué)病史、蛋白尿以及氮質(zhì)血癥的出現，往往對鑒別診斷提供重要的線(xiàn)索。
(二)黃疸　應與黃疸型肝炎鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著(zhù)，無(wú)眼結合膜充血和腓腸肌壓痛、白細胞計數正常或減低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學(xué)史和血清學(xué)試驗可資鑒別。
(三)腎炎　有腎臟損害而無(wú)黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別。鉤體病具有急性傳染性熱性發(fā)病過(guò)程，有結合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無(wú)浮腫。
(四)肌痛　應與急性風(fēng)濕熱相鑒別。急性風(fēng)濕熱的疼痛多分游走性的關(guān)節疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。
(五)出血或咯血　出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過(guò)周?chē)蠹肮撬铏z查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應與肺結核、支氣管擴張、腫瘤等疾病鑒別，通過(guò)肺部X線(xiàn)攝片或CT等檢查加以區分。
(六)腦膜腦炎　腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無(wú)疫水接觸史，亦無(wú)全身酸痛、腓腸肌壓痛、結膜充血及淋巴結腫大等。乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯，尿常規、肝功能多正常。