一、臨床表現
急性痛風(fēng)性關(guān)節炎發(fā)病前沒(méi)有任何先兆。輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過(guò)度飲酒，手術(shù)，疲勞，情緒緊張，內科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節或多關(guān)節疼痛通常是首發(fā)癥狀。疼痛進(jìn)行性加重，呈劇痛。體征類(lèi)似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等。局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀(guān)呈暗紅色或紫紅色。大趾的跖趾關(guān)節累及最常見(jiàn)(足痛風(fēng))，足弓，踝關(guān)節，膝關(guān)節，腕關(guān)節和肘關(guān)節等也是常見(jiàn)發(fā)病部位。全身表現包括發(fā)熱，心悸，寒戰，不適及白細胞增多。
開(kāi)始幾次發(fā)作通常只累及一個(gè)關(guān)節，一般只持續數日，但后來(lái)則可同時(shí)或相繼侵犯多個(gè)關(guān)節。若未經(jīng)治療可持續數周。最后局部癥狀和體征消退，關(guān)節功能恢復。無(wú)癥狀間歇期長(cháng)短差異很大，隨著(zhù)病情的進(jìn)展愈來(lái)愈短。如果不進(jìn)行預防，每年會(huì )發(fā)作數次，出現慢性關(guān)節癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節畸形，手足關(guān)節經(jīng)常活動(dòng)受限。在少數病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關(guān)節亦可受累。粘液囊壁與腱鞘內常見(jiàn)尿酸鹽沉積。手，足可出現增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結晶碎塊。環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節，如髖，骶髂關(guān)節，同樣也可見(jiàn)于手，甚至破壞腎小管。
1.無(wú)癥狀期 血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異。這一階段主要表現為血尿酸持續或波動(dòng)性增高，從血尿酸增高到癥狀出現時(shí)間可長(cháng)達數年至數十年，只有在發(fā)生關(guān)節炎時(shí)才稱(chēng)為痛風(fēng)。
2.急性關(guān)節炎是發(fā)作期 是原發(fā)性痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節，以拇趾及第一跖趾關(guān)節為多見(jiàn)。初發(fā)時(shí)為單關(guān)節炎癥，反復發(fā)作則受累關(guān)節增多。痛風(fēng)的發(fā)作表明血尿酸濃度長(cháng)時(shí)期過(guò)飽和而導致大量尿酸鹽在組織中沉積。
3.間歇期 痛風(fēng)發(fā)作持續數天至數周可自然緩解，不留后遺癥而完全恢復，而后出現無(wú)癥狀階段，稱(chēng)為急性發(fā)作間歇期。此后可再發(fā)，約60%患者1年內復發(fā)，間歇期也有長(cháng)達10余年者。
4.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節炎期 未經(jīng)治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結晶沉積在軟骨、肌腱、滑囊液和軟組織中。痛風(fēng)石為本期的常見(jiàn)表現，常發(fā)生于耳輪、前臂伸側、跖趾、手指、肘部等處。尿酸鹽在關(guān)節內沉積增多，炎癥反復發(fā)作進(jìn)入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節骨質(zhì)侵蝕缺損及周?chē)M織纖維化，使關(guān)節發(fā)生僵硬畸形，活動(dòng)受限，隨著(zhù)炎癥的反復發(fā)作，使病變越來(lái)越加重，嚴重影響關(guān)節功能。早期防治高尿酸血癥，病者可無(wú)本期的表現。
二、診斷
關(guān)于痛風(fēng)診斷國內尚無(wú)統一標準。一般多采用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì )標準，美國Holmes標準以及日本修訂標準。茲介紹美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì )關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節炎的分類(lèi)標準(1977)：
1.滑囊液中查見(jiàn)特異性尿酸鹽結晶;
2.痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鈉結晶;
3.具備下列臨床、實(shí)驗室和X線(xiàn)征象等12項中6項者。
(1)1次以上的急性關(guān)節炎發(fā)作;
(2)炎癥表現在1d內達到高峰;
(3)單關(guān)節炎發(fā)作;
(4)患病關(guān)節皮膚呈暗紅色;
(5)第一跖關(guān)節疼痛或腫脹;
(6)單側發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節;
(7)單側發(fā)作累及跗骨關(guān)節;
(8)有可疑的痛風(fēng)石;
(9)高尿酸血癥;
(10)X線(xiàn)顯示關(guān)節非對稱(chēng)性腫脹;
(11)X線(xiàn)攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕;
(12)關(guān)節炎癥發(fā)作期間關(guān)節液微生物培養陰性。
急性關(guān)節炎期確診有困難時(shí)，可試用秋水仙堿做診斷性治療，如為痛風(fēng)，服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具診斷意義。
總之，急性痛風(fēng)根據典型臨床表現，實(shí)驗室檢查和治療反應不難診斷。慢性痛風(fēng)性關(guān)節炎的診斷，需要認真進(jìn)行鑒別，并應盡可能取得尿酸鹽結晶作為依據。

(一)急性期的鑒別診斷
1.急性風(fēng)濕性關(guān)節炎 病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關(guān)節，下述特點(diǎn)可資鑒別：
①青少年多見(jiàn);
②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類(lèi)、扁桃體炎病史;
③常侵犯膝、肩、肘、踝等關(guān)節，并且具有游走性對稱(chēng)性;
④常伴有心肌炎、環(huán)形紅斑和皮下結節等表現;
⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U、抗透明質(zhì)酸酶>128U;
⑥水楊酸制劑治療有效;
⑦血尿酸含量正常。
2.假性痛風(fēng) 由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節軟骨引起，尤以A型急性性發(fā)作時(shí)，表現與痛風(fēng)酷似。但有下述特點(diǎn)：
①老年人多見(jiàn);
②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節;
③X線(xiàn)攝片見(jiàn)關(guān)節間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點(diǎn)狀或線(xiàn)狀，無(wú)骨質(zhì)破壞改變;
④血清尿酸含量往往正常;
⑤滑液中可查見(jiàn)焦磷酸鈣單斜或三斜晶體;⑥秋水仙堿治療效果較差。
3.化膿性關(guān)節炎 主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點(diǎn)為：
①可發(fā)現原發(fā)感染或化膿病灶;
②多發(fā)生歲重大關(guān)節如髖、膝關(guān)節，并伴有高熱、寒顫等癥狀;
③關(guān)節腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性葡萄球菌和培養出金黃色葡萄球菌;
④滑液中無(wú)尿酸鹽結晶;
⑤抗前風(fēng)藥物治療無(wú)效。
4.外傷性關(guān)節炎
①有關(guān)節外傷史;
②受累關(guān)節固定，無(wú)游走性;
③滑液中無(wú)尿酸鹽結晶;
④血清尿酸不高。
5.淋病性關(guān)節炎 急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節與痛風(fēng)相似，但有下述特點(diǎn)：
①有冶游史或淋病表現;
②滑液中可查見(jiàn)淋病雙球菌或細菌培養陽(yáng)性，無(wú)尿酸結晶;
③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。
(二)慢性期的鑒別診斷
1.慢性類(lèi)風(fēng)濕懷關(guān)節炎 本病常呈慢性經(jīng)過(guò)，約10%病例在關(guān)節附近有皮下結節，易與不典型痛風(fēng)混淆。但本病：
①指趾小關(guān)節常呈對稱(chēng)性棱形腫脹，與單側不對稱(chēng)的痛風(fēng)關(guān)節炎截然不同;
②X線(xiàn)攝片顯示關(guān)節面粗糙、關(guān)節間隙變窄，有時(shí)部分關(guān)節面融合，骨質(zhì)普遍疏松，但無(wú)骨皮質(zhì)缺損性改變;
③活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，關(guān)節液無(wú)尿酸鹽結晶查見(jiàn)。
2.銀屑病性關(guān)節炎 本病亦以男性多見(jiàn)，常非對稱(chēng)性地侵犯遠端指趾關(guān)節，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風(fēng)鑒別。其要點(diǎn)為：
①多數病人關(guān)節病變發(fā)生于銀屑病之后;
②病變多侵犯指趾關(guān)節遠端，半數以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X線(xiàn)像可見(jiàn)嚴重的關(guān)節破壞，關(guān)節間隙增寬、指趾末節骨端骨質(zhì)吸收縮短發(fā)刀削狀;
④關(guān)節癥狀隨皮損好轉而減輕或隨皮損惡化而加重。
3.結核變態(tài)反應性關(guān)節炎 由結核桿菌感染引起變態(tài)反應所致。
①常先累及小關(guān)節，逐漸波及大關(guān)節，且有多發(fā)性、游走性特征;
②病人體內有活動(dòng)性結核病灶;
③可有急性關(guān)節炎病史;也可僅表現為慢性關(guān)節痛，但從無(wú)關(guān)節強直畸形;
④關(guān)節周?chē)つw常有結節紅斑;
⑤X線(xiàn)攝片顯示骨質(zhì)疏松，無(wú)骨皮質(zhì)缺損性改變;
⑥滑液可見(jiàn)較多單核細胞，但無(wú)尿酸鹽結晶;
⑦結核菌素試驗強陽(yáng)性，抗癆治療有效。
(三)誤診
痛風(fēng)較易誤診。在歐美等國家，由于痛風(fēng)比較多見(jiàn)，以致醫師有時(shí)將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng)。而在國內，由于痛風(fēng)比較少見(jiàn)，常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病。作者認為，主要原因有二：一是診斷者對于痛風(fēng)缺乏認識;二是痛風(fēng)表現不夠典型。
1.痛風(fēng)的漏診
痛風(fēng)性關(guān)節炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風(fēng)濕性關(guān)節炎為最多，發(fā)作間期以類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎為常見(jiàn)。此外，外科醫師常將痛風(fēng)誤診為丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節炎、創(chuàng )傷性關(guān)節炎等。
對于痛風(fēng)合并的尿酸性尿路結石，由于結石癥可以為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結石，而漏診痛風(fēng)。痛風(fēng)結節破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結核性膿腫。
2.被誤診為痛風(fēng)的疾病
另一方面在痛風(fēng)多發(fā)地區，常將一些有關(guān)節表現的其它疾病，誤診為痛風(fēng)，這些疾病包括：老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節痛、高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風(fēng)或關(guān)節痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風(fēng)濕病門(mén)診初診病人中，有164例(1.8%)非痛風(fēng)病人被誤診為痛風(fēng)，其中有風(fēng)濕性關(guān)節炎、假性痛風(fēng)、纖維織炎、銀屑病性關(guān)節炎等。
3.值得吸取的經(jīng)驗
近十余年來(lái)，國內痛風(fēng)的發(fā)病率確有增加趨勢，為了防止漏診，下述經(jīng)驗可供參考：
1.熟悉痛風(fēng)的臨床特征 痛風(fēng)臨床表現確有許多特點(diǎn)，熟悉這些特點(diǎn)，是防止漏診的前提。
2.了解高尿酸血癥的演變 痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時(shí)，絕大多數病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應以血尿酸正常，輕率排除痛風(fēng)診斷。
3.慎重評價(jià)干擾炎癥過(guò)程藥物的治療反應 各種有機酸消炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、保泰松等藥物，即可使痛風(fēng)急性炎癥緩解，也可使非痛風(fēng)性關(guān)節炎癥狀緩解，故不應作為痛風(fēng)的診斷依據，也不應作為診斷風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎以及其它結締組織病并有關(guān)節病變的依據 。
4.對于尿路結石病人應排除潛在性痛風(fēng) 多發(fā)性或復發(fā)性的尿路結石，可能為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，注意復查血尿酸，必要時(shí)作24小時(shí)尿尿酸定量，以防痛風(fēng)漏診。
5.重視X線(xiàn)像的特征 痛風(fēng)病人有的骨、關(guān)節X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對于罹患數年的病人，陽(yáng)性率較高。據此可以與上述需要鑒別的關(guān)節病變進(jìn)行鑒別。
6.盡量進(jìn)行尿酸鹽特征性檢查 關(guān)節滑囊液或痛風(fēng)結節內容物作尿酸檢查的陽(yáng)性率極高，國內病例報告作該項檢查者較少，值得大力提倡。