臨床表現
與腦動(dòng)脈硬化性腦梗死患者發(fā)病不同，一般認為腦栓塞發(fā)病急，病情較重，可能是由于脫落的栓子突然堵塞腦血管，側支循環(huán)尚來(lái)不及建立，腦組織無(wú)緩慢缺血的適應過(guò)程，往往在中等動(dòng)脈起始部發(fā)生梗死可造成大片狀腦梗死。主要臨床特點(diǎn)如下。
1.一般資料
(1)關(guān)于發(fā)病年齡：由于栓子來(lái)源不同，腦栓塞發(fā)病年齡也不同。如風(fēng)濕性心臟病引起者，發(fā)病年齡以中青年為主。若為冠心病、心肌梗死、心律失常、動(dòng)脈粥樣硬化者多見(jiàn)于老年人。
(2)常有引起栓子來(lái)源的原發(fā)病的癥狀和體征，甚至可伴有腦以外器官栓塞的癥狀或體征，如風(fēng)濕性冠心病伴心房纖維顫動(dòng)有心肌缺血的臨床表現，亞急性感染性心內膜炎可有發(fā)熱、關(guān)節疼痛、胸悶的表現，心肌梗死有胸痛等表現，脂肪栓塞可有長(cháng)骨骨折的表現等。
2.發(fā)病情況 急驟起病是主要特點(diǎn)，是發(fā)病最急的疾病之一，大多數患者病前無(wú)任何前驅癥狀，活動(dòng)中突然起病，絕大多數癥狀在數秒或數分鐘內病情發(fā)展到最高峰。少數患者在數天內呈階梯樣或進(jìn)行性惡化。約半數患者起病時(shí)有意識障礙，但持續時(shí)間短暫。
3.神經(jīng)系統定位體征 腦栓塞多數發(fā)生在頸內動(dòng)脈系統，特別是大腦中動(dòng)脈最常見(jiàn)。栓塞引起的神經(jīng)功能障礙，取決于栓子數目、范圍和部位。急性起病時(shí)可有頭痛、頭暈或局限性疼痛。
(1)大腦中動(dòng)脈栓塞：最常見(jiàn)，其臨床表現為主干栓塞時(shí)引起病灶對側偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。優(yōu)勢半球動(dòng)脈主干栓塞可有失語(yǔ)、失寫(xiě)、失讀。如梗死面積大時(shí)，病情嚴重者可引起顱內壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡;大腦中動(dòng)脈深支或豆紋動(dòng)脈栓塞可引起病灶對側偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙或同向偏盲，優(yōu)勢半球受損，可有失語(yǔ)。大腦中動(dòng)脈各皮質(zhì)支栓塞可引起病灶對側偏癱，以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球可引起運動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)、失用;非優(yōu)勢半球可引起對側偏側忽略癥等體象障礙。少數患者可出現局灶性癲癇。
(2)大腦前動(dòng)脈栓塞時(shí)可產(chǎn)生病灶對側下肢的感覺(jué)及運動(dòng)障礙，對側中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強握反射，可伴有尿潴留。
(3)大腦后動(dòng)脈栓塞可引起病灶對側同向偏盲或上象限盲，病灶對側半身感覺(jué)減退伴丘腦性疼痛。病灶對側肢體舞蹈樣徐動(dòng)癥，各種眼肌麻痹等。
(4)基底動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)癥狀為眩暈、眼球震顫、復視、交叉性癱瘓或交叉性感覺(jué)障礙、肢體共濟失調。若基底動(dòng)脈主干栓塞可出現四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴重者可迅速昏迷、四肢癱瘓、中樞性高熱、消化道出血甚至死亡。
診斷
1.起病急驟 多數無(wú)前驅癥狀，發(fā)病急驟，以秒計，發(fā)病后常于數秒鐘內病情達高峰。
2.多數患者有神經(jīng)系統體征 如偏癱，偏身感覺(jué)障礙和偏盲，在主半球則有運動(dòng)性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)。少數患者為眩暈、嘔吐、眼震及共濟失調。可有短暫意識喪失，或局限或全身抽搐，嚴重患者可以有昏迷、消化道出血、腦疝，甚至很快死亡。
3.有產(chǎn)生栓子來(lái)源的疾病 多數患者有產(chǎn)生栓子來(lái)源的疾病如心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等，尤其是心房纖顫的癥狀和體征。
4.腦CT掃描或MRI檢查 發(fā)病后24～48h后腦CT掃描可見(jiàn)栓塞部位有低密度梗死灶，邊界欠清晰，并有一定的占位效應。但是在24h內做腦CT掃描陰性不能排除腦栓塞。腦MRI檢查能較早發(fā)現梗死灶及小的栓塞病灶，對腦干及小腦病變腦MRI檢查明顯優(yōu)于腦CT掃描。

本病常需與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血等急性腦血管病鑒別。腦CT掃描有助于出血腦血管病與缺血性腦血管病的鑒別。但是對于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的碎片脫落造成的腦栓塞，臨床上腦CT掃描或MRI檢查均不易與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死鑒別，應仔細詢(xún)問(wèn)病史和細致檢查才能區分。
1.動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死和腦栓塞都是缺血性腦血管病。臨床上統稱(chēng)為腦梗死。兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同。
(1)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多發(fā)生在中年以后，起病緩慢，常于數小時(shí)或數天內病情達到高峰。一般在發(fā)病前有先兆癥狀。而腦栓塞發(fā)病年齡不定，多無(wú)前驅癥狀，起病急驟，幾秒至2～3min，便出現明確的神經(jīng)系統定位體征。
(2)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導致腦組織缺血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀。而腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來(lái)的固體、氣體、液體等栓子阻塞而引起，病因多在腦循環(huán)外。
(3)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死常在安靜和睡眠狀態(tài)下發(fā)病，醒來(lái)后發(fā)現自己不能隨意活動(dòng)或失語(yǔ)。腦栓塞發(fā)病前常有劇烈運動(dòng)和情緒激動(dòng)病史，突然發(fā)病。
(4)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多有高血壓、動(dòng)脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病等病史。腦栓塞既往病史多種多樣，主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病等合并房顫等。
(5)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死以半身不遂和語(yǔ)言不利為主要癥狀，多無(wú)意識障礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、意識障礙、失語(yǔ)、偏癱等臨床表現。
2.腦出血 腦出血和腦栓塞雖然神經(jīng)系統癥狀相似，但是兩種性質(zhì)不同的腦血管病。
(1)腦出血一般發(fā)生在情緒激動(dòng)，身體劇烈活動(dòng)或集中腦力工作的時(shí)候。腦栓塞是由于心臟疾病、動(dòng)脈血管硬化等導致栓子脫落引起，病前多無(wú)誘因，腦栓塞發(fā)病更急。
(2)病情進(jìn)展情況：腦出血雖然病情進(jìn)展較快，可以在幾分鐘內發(fā)病，但是多數都是進(jìn)展幾個(gè)小時(shí)，而腦栓塞一般是在幾秒至幾分鐘的時(shí)間，所以后者更快。
(3)腦出血多有高血壓等病史，而腦栓塞多有心臟病，尤其是合并房顫的心臟病或有其他栓子的來(lái)源。
(4)腦CT掃描能夠明確診斷。
3.蛛網(wǎng)膜下隙出血 蛛網(wǎng)膜下隙出血也是起病急驟的腦血管病，不容易與腦栓塞鑒別。但是蛛網(wǎng)膜下隙出血雖為急驟發(fā)病，但是多伴有劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛，頻繁嘔吐，臨床上除了腦膜刺激征陽(yáng)性外，一般沒(méi)有其他神經(jīng)系統定位體征，即一般不引起肢體癱瘓。部分患者有煩躁不安、譫妄、幻覺(jué)等精神癥狀。或伴有抽搐及昏迷等表現。早期腦CT掃描可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下隙或腦室內有高密度血液影，腰穿檢查為均勻一致性血性腦脊液，壓力增高。蛛網(wǎng)膜下隙出血分為兩型：
(1)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下隙所致。臨床上蛛網(wǎng)膜下隙出血最常見(jiàn)的病因是先天性顱內動(dòng)脈瘤和血管畸形。
(2)繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血是因腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙或由腦室系統流入蛛網(wǎng)膜下隙所致。
兩者的鑒別主要依靠腦CT掃描。