【臨床表現】
1.臨床分型 小兒結核性腦膜炎目前尚無(wú)統一的分型標準，我們在實(shí)際的工作中根據病理變化，臨床表現和病程的輕重采用Baenlehnz的分型法，分為4型，有利于治療和預后的判斷。
(1)漿液型：簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅰ型或反應型、過(guò)敏型，其病理特點(diǎn)為漿液滲出物只局限于腦底部視交叉附近，病情較輕，治療及時(shí)經(jīng)過(guò)良好，無(wú)腦膜刺激征和腦神經(jīng)障礙，沒(méi)有局灶性癥狀，腦脊液變化輕微，只有細胞數輕度升高，生化正常，很少能找到結核菌，多在急性粟粒型肺結核或原發(fā)結核活動(dòng)期經(jīng)腰椎穿刺檢查而發(fā)現，經(jīng)治療后腦脊液變化很快恢復。
(2)腦底腦膜炎型：簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅱ型，是常見(jiàn)的病型，炎癥病變主要位于顱底，纖維蛋白滲出物可較彌散，見(jiàn)于視交叉附近，可波及腦干、小腦、大腦外側裂，包圍壓迫腦神經(jīng)，腦膜彌漫充血，可有粟粒結節。臨床特征有明顯的腦膜刺激癥狀及腦神經(jīng)障礙，沒(méi)有局灶性癥狀，腦脊液有典型的結核性腦膜炎改變，腦膜刺激征和腦脊液的恢復較慢，病程有時(shí)呈遷延性。本型比漿液型重，預后也較漿液型差，但堅持治療則較其他型為佳。
(3)腦膜腦炎型：簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅲ型，炎癥病變不僅在腦膜，而且蔓延到腦實(shí)質(zhì)，可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)充血或出血，發(fā)生血管病變如閉塞性動(dòng)脈內膜炎時(shí)可見(jiàn)到腦軟化壞死，并可引起局灶性病狀。病變在脈絡(luò )叢或腦室管膜，則可引起腦室管膜炎。炎癥可波及間腦，則出現自主神經(jīng)功能紊亂。炎癥如蔓延到延髓或延髓受壓時(shí)可出現迷走神經(jīng)綜合征而導致迅速死亡。本型腦脊液變化顯著(zhù)，常有相對的蛋白細胞分離現象。病程長(cháng)，即使臨床恢復，常留有后遺癥，預后較前兩型差。
(4)結核性腦脊髓軟硬腦膜炎型：簡(jiǎn)稱(chēng)Ⅳ型，可由腦底腦膜炎或腦膜腦炎型在治療過(guò)程中轉變而來(lái)，也可一開(kāi)始發(fā)病即為本型。炎癥病變不僅限于腦膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦及腦膜炎癥狀較明顯外，常見(jiàn)神經(jīng)根癥狀及脊髓受損癥狀。典型者腦脊液通道梗阻及明顯蛋白細胞分離現象。本型病程長(cháng)，臨床恢復慢、腦脊液恢復更慢，常留有后遺癥。
2.臨床分期 從發(fā)展的自然過(guò)程，一般比較緩慢，小嬰兒也有起病較急，以驚厥為首發(fā)癥狀。病程可分4期：
(1)早期(前驅期)：見(jiàn)于起病的1～2周，表現性格改變，易激惹及結核中毒癥狀，嬰幼兒前驅期可很短或不明顯就進(jìn)入腦膜刺激期。年長(cháng)兒繼而出現嘔吐、頭痛。
(2)中期(腦膜刺激期)：約1～2周，從煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫，繼而嘔吐、頭痛伴體溫升高，出現典型的腦膜刺激征，或出現腦神經(jīng)障礙，也可出現脊髓受損及神經(jīng)精神障礙。病情發(fā)展可出現抽風(fēng)，抽風(fēng)后神智清楚。
(3)晚期(昏迷期)：約1～3周，常于起病2周后，以上癥狀加重，弛張高熱，意識模糊，抽風(fēng)，或于抽風(fēng)后即進(jìn)入昏迷，顱內壓增高及腦積水癥狀明顯，可出現腦疝危象，常伴有腦性低鈉血癥、低鉀血癥或代謝性酸中毒等。
(4)慢性期：病兒經(jīng)過(guò)不規則治療，或經(jīng)過(guò)正規治療效果不顯著(zhù)，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達3個(gè)月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經(jīng)障礙及顱壓增高和腦積水癥狀，腦脊液可見(jiàn)蛋白細胞分離。
以上分型、分期對診斷、治療及預后有一定意義。
3.臨床癥狀 起病比較緩慢，臨床癥狀可分為兩大類(lèi)：
(1)一般結核中毒癥狀：午后發(fā)熱、精神萎靡不振、性格改變、納差、消瘦、盜汗、便秘，嬰幼兒可為腹瀉。
(2)神經(jīng)系統癥狀：
①腦膜刺激癥狀：有頭痛、嘔吐、頸抵抗，克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性及有踝陣攣等。
②腦神經(jīng)損害癥狀：面神經(jīng)麻痹可較早出現且較多見(jiàn)，占所有腦神經(jīng)損害發(fā)生率的首位，主要表現為面肌不對稱(chēng)，一側鼻唇溝較淺。其次為動(dòng)眼神經(jīng)障礙也可在早期出現，表現為眼瞼下垂、外斜視、瞳孔不等大，其次為展神經(jīng)、視神經(jīng)障礙，也有一些病兒后組腦神經(jīng)也可受累，但多發(fā)生在晚期的病兒。
③腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：表現為肢體偏癱，有時(shí)可為神經(jīng)系統首現癥狀。也可失語(yǔ)、多動(dòng)、尿崩，嚴重者呈去大腦皮質(zhì)強直或精神障礙等。
④顱內壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙，嚴重者很快進(jìn)入昏迷。嬰幼兒表現前囟飽滿(mǎn)，顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張。年長(cháng)兒頭部叩診聞破壺音，瞳孔忽大忽小，口周發(fā)紺，呼吸不整，四肢肌張力增高或內旋等。若病情進(jìn)展，可發(fā)生腦疝。
⑤脊髓受損癥狀：隨著(zhù)病情的進(jìn)展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓。表現神經(jīng)根性疼痛，下肢活動(dòng)障礙呈弛緩性軟癱，有尿潴留或尿失禁，大便秘結或失禁。如受損在胸段，下肢呈痙攣性痙攣性癱瘓，膝反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性。
【診斷】
1、早期診斷依靠詳細詢(xún)問(wèn)病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀(guān)察及對本病的高度警惕性。凡有結核病接觸史，結素反應陽(yáng)性或已有結核病的小兒，當出現下列癥狀時(shí)，如性情改變、輕微發(fā)熱、頭痛、抽搐、無(wú)原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時(shí)，應考慮到本病的可能性。
2、臨床表現 皮膚粟粒疹的發(fā)現對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡(luò )膜上發(fā)現結核結節與肺X線(xiàn)片中見(jiàn)到粟粒型肺結核有同等的價(jià)值。
3、胸部X線(xiàn)攝影對診斷有幫助 根據1180例結腦患兒X線(xiàn)檢查，顯示有活動(dòng)性肺結核者達86.9%，其中屬于粟粒型肺結核者454例，占活動(dòng)性肺結核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長(cháng)兒童。
4、對可疑為本病的小兒應早做結素試驗 陽(yáng)性反應對診斷有助，但結腦患兒對結素反應有時(shí)較弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應時(shí)，應以OT1～2mg或PPD250IU的劑量復試。
5、腦CT檢查 北京兒童醫院自1986～1992年對50例結腦患兒做腦CT檢查發(fā)現。結腦CT所見(jiàn)異常與我院過(guò)去152例病理檢查結果極為相似，說(shuō)明腦CT檢查對結腦診斷有意義。
6、腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數腦電圖異常，表現為彌漫性δ(3周/秒以下)及θ(4～7周/秒)慢活動(dòng)，不對稱(chēng)。可見(jiàn)不對稱(chēng)偶發(fā)尖式棘、尖-慢、棘-慢等現理波。于合并結核瘤或局部腦梗塞時(shí)可見(jiàn)占位性或局灶性改變;表現為局部δ波。但腦電圖的改變無(wú)特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對病原的鑒別診斷方面意義不大。而對隨訪(fǎng)治療效果、判斷預后及后遺癥有幫助。
7、最可靠的診斷根據是從腦脊液查見(jiàn)結核桿菌 應盡量爭取在未進(jìn)行治療以前認真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到結核桿菌。曾統計50例腦脊液留膜檢查結核桿菌陽(yáng)性率高達54%。除 用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進(jìn)行腦脊液培養或豚鼠接種。
8、尚有一些早期診斷方法可供參考
(1)腦脊液的淋巴細胞轉化試驗：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細胞轉化，見(jiàn)到在結腦時(shí)在PPD刺激下腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高，具有早期診斷意義。
(2)腦脊液乳酸鹽測定：對鑒別結腦及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測定對鑒別腦與病毒腦炎很有意義，對鑒別結腦與化腦也有一定價(jià)值。
(3)腦脊液腺苷脫氨酸的活性測定：結腦病人的腦脊液大多數腺苷脫氨酶活性高于正常(正常人<9U/L)，試驗的敏感性甚高，簡(jiǎn)單易行，可做為早期診斷的協(xié)助。
(4)腦脊液免疫球蛋白的測定：結腦時(shí)腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎;IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。

有明顯的腦膜刺激征出現以前應與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲(chóng)病、傷寒、手足搐搦癥等，此時(shí)做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統疾患相鑒別。
1、化膿性腦膜炎 其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見(jiàn)于2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時(shí)不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線(xiàn)檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數高于1000×106/L(1000/mm3)，且分類(lèi)中以中性多形核粒細胞占多數時(shí)，自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細菌學(xué)檢查。
2、病毒性中樞神經(jīng)系統感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。
(1)流行性乙型腦炎：流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險，早期即有腦炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、嗜睡，3～4天后進(jìn)入極期，出現高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環(huán)衰竭，此時(shí)與結腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結腦混淆，結腦早期出現腦實(shí)質(zhì)損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鑒別。
(2)腮腺炎腦膜腦炎：可在冬春季流行，亦可散發(fā)，尤其當腦炎發(fā)生在腮腺炎之前或根本不出現腮腺炎時(shí)易與結腦混淆，可根據有腮腺炎接觸史，結核菌素試驗陰性，肺部無(wú)結核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著(zhù)來(lái)鑒別。
(3)脊髓灰質(zhì)炎：在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無(wú)意識障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發(fā)生較快，與結腦之肢體癱瘓發(fā)生較晚且為強直性麻痹不同。
(4)腸道病毒：如柯薩奇病毒、埃可病毒所致腦炎或腦膜炎多見(jiàn)于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。
(5)淋巴細胞性脈絡(luò )叢腦膜炎：多在冬春季節發(fā)生，常見(jiàn)有感冒癥狀，在發(fā)熱及全身癥狀緩解后出現腦膜炎癥狀，其特點(diǎn)為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復，預后良好，腦脊液特點(diǎn)為淋巴細胞占絕大多數，可達95%以上。糖正常，蛋白輕度增高。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：
①常有特定之流行季節。
②各有其特殊的全身表現，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎。
③腦脊液改變除細胞數及分類(lèi)與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。
④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等。
3、新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長(cháng)，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平行。本病在小兒較少見(jiàn)，故易誤診為結腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見(jiàn)圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養基上可有新型隱球菌生長(cháng)。此外，用乳膠凝集或補體結合試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。
4、腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)，細胞數可從正常到數百，多數為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鑒別診斷困難時(shí)可借助于超聲波、腦電圖、肺CT及腦血管造影等檢查。
5、腦腫瘤 腦腫瘤可誤診為結腦。
(1)常見(jiàn)誤診原因：
①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開(kāi)，使顱壓高癥狀表現不明顯，直到晚期顱壓高明顯時(shí)才出現癥狀，病程看來(lái)似甚短暫，與一般較大兒童病史較長(cháng)不同;
②小兒腦瘤多位于中線(xiàn)上，常缺乏定位癥狀;
③小兒常見(jiàn)之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀;
④嬰幼兒常見(jiàn)之髓母細胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉移，易發(fā)生腦征、腦神經(jīng)障礙及腦脊液改變，甚似結腦。
(2)腦瘤與結腦鑒別要點(diǎn)：
①較少發(fā)熱。
②抽搐較少見(jiàn)，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。
③昏迷較少見(jiàn)。
④顱壓高癥狀與腦征不相平行。
⑤腦脊液改變甚少或輕微。
⑥結核菌素試驗陰性，肺部正常。
⑦為確診腦瘤應及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。
(3)結腦尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲(chóng)病及腦血管畸型等相鑒別。
典型的結腦診斷比較容易，但不些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：
①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀。
②早期出現腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現為舞蹈癥或精神障礙。
③早期出現腦血管損害，表現為肢體癱瘓者。
④同時(shí)合并腦結核瘤時(shí)，可似顱內腫瘤表現。
⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。
⑥在抗結核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現為頓挫型。對于以上各種不典型的情況，診斷需特別謹慎，防止誤診。