1.癥狀 典型的消化性潰瘍疼痛的特點(diǎn)：
(1)長(cháng)期性：上腹疼痛長(cháng)期反復發(fā)作，整個(gè)病程平均6～7年，有的可長(cháng)達一二十年，甚至更長(cháng)。
(2)周期性：上腹疼痛呈反復周期性發(fā)作，為潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。
(3)節律性：潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節律性。
(4)疼痛部位：十二指腸的疼痛多位于中上腹部，或在臍上放，或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數厘米直徑大小。
(5)疼痛性質(zhì)：多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能忍受，持續性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。
(6)影響因素：疼痛常因精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重;可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。
以上表現在青年人中多見(jiàn)而老年消化性潰瘍患者癥狀多不典型，分析國內外統計資料，40%～50%無(wú)癥狀或癥狀不典型。這可能與老年人胃酸分泌功能減退有關(guān)。
①無(wú)癥狀型：部分消化性潰瘍患者可無(wú)任何臨床表現，而因其他疾病作胃鏡或X線(xiàn)鋇餐檢查時(shí)偶然被發(fā)現;或當發(fā)生出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)，甚至于尸體解剖時(shí)始被發(fā)現。這類(lèi)消化性潰瘍可見(jiàn)于任何年齡，但以老年人尤為多見(jiàn)。
②亞臨床型：有時(shí)病人僅有胃部不適、食欲減退，進(jìn)食與服藥后也不易緩解。即使有疼痛也多失去正常的節律，由于老年人胃潰瘍位置較高，引起疼痛可放射到胸部或胸骨后，易誤診為心絞痛。無(wú)規律性較含糊的上腹隱痛不適、腹部飽脹、食欲不振、體重減輕、貧血、便潛血陽(yáng)性等癥狀在老年潰瘍病多見(jiàn)。
隨著(zhù)病情的發(fā)展，可因并發(fā)癥的出現而發(fā)生癥狀的改變。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被制酸劑緩解，常提示有后壁慢性穿孔;突然發(fā)生劇烈腹痛迅速延及全腹時(shí)應考慮有急性穿孔;有突然眩暈者說(shuō)明可能并發(fā)出血。老年消化性潰瘍病并發(fā)癥也隨年齡而有所增加，出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且出血量往往較多，出血量與臨床表現不一致。部分患者特別是與非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)相關(guān)的潰瘍可以毫無(wú)癥狀而突然發(fā)生出血。慢性出血而黑便不為患者注意時(shí)，容易延誤診斷。穿孔是老年消化性潰瘍第2位合并癥，老年患者常常是僅有不明確的腹痛，因此嚴密的臨床觀(guān)察和腹部透視對可疑病例的確認十分重要。老年潰瘍常常位于胃的近端，因此梗阻在老年消化性潰瘍中不多見(jiàn)。如出現幽門(mén)梗阻應首先考慮胃癌的可能。
胃潰瘍癌變至今仍是個(gè)爭論的問(wèn)題。一般估計，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不過(guò)2%～3%，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。在胃潰瘍癌變的病例中，其實(shí)有一部分可能一開(kāi)始就是潰瘍性胃癌，而非潰瘍癌變。但出現下列情況時(shí)，均應警惕胃潰瘍癌變的可能性：
①?lài)栏駜瓤浦委?～6周，癥狀無(wú)好轉者;
②無(wú)并發(fā)癥而仍疼痛且節律性消失，食欲減退、體重明顯減輕者;
③糞便隱血試驗持續陽(yáng)性并出現貧血者;
④胃鏡檢查或X線(xiàn)檢查不能排除惡變者應定期復查。
由于老年人的胃病癥狀常不典型，單純靠臨床癥狀有時(shí)很難區分慢性胃炎、潰瘍病、胃癌，所以對老年人除應作定期體檢外，有上腹部不適、噯氣、腹脹、嘔吐等非特異性癥狀者，都應做胃腸X線(xiàn)鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查，以免延誤診治。
2.體征 發(fā)作時(shí)于劍突下有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，可伴隨意性肌防御，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。
老年消化性潰瘍的幾種特殊類(lèi)型：
(1)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)所致潰瘍：阿司匹林與其他非甾體類(lèi)抗炎藥(NSMD)對胃黏膜有損傷作用，這類(lèi)藥物所致的黏膜損傷穿過(guò)黏膜肌層稱(chēng)為NSAID潰瘍。合并癥常突然出現，10%～25%合并癥為上消化道大出血，50%有出血性胃炎。老年人群因心、腦血管病變及關(guān)節病變比青年人使用更多的非甾體類(lèi)消炎藥，而他們的耐受性又比青年人差，因此老年人發(fā)生NSAID潰瘍的危險性必然增加。國內1組資料表明，24例老年消化性潰瘍中23.6%的病人有服用非甾體類(lèi)抗炎藥史。國外1項對服用NSAID病人所作前瞻性研究表明，他們中間約25%將在12周內發(fā)生潰瘍。目前臨床上廣泛應用口服腸溶阿司匹林，但尚無(wú)充分證據說(shuō)明能減少潰瘍發(fā)生的危險性。
(2)巨大型胃和十二指腸潰瘍：胃潰瘍的直徑>3cm或十二指腸潰瘍的直徑>2cm，稱(chēng)為巨大性潰瘍。巨大性胃潰瘍男性多于女性，男性發(fā)病率高峰年齡為60～70歲，女性為70～80歲，有10%的患者無(wú)腹痛。臨床表現看多以出血為首發(fā)癥狀，而此前多無(wú)腹痛癥狀，老年人此種表現更明顯。
巨大十二指腸潰瘍經(jīng)常發(fā)生在60～70歲的男性，主要癥狀是難以忍受的上腹痛，常發(fā)散至背部。潰瘍多發(fā)生在球后壁，容易發(fā)生狹窄和梗阻。X線(xiàn)鋇餐檢查時(shí)，潰瘍常被誤診是十二指腸球腔或憩室，胃鏡檢查有助診斷。
(3)幽門(mén)管潰瘍：好發(fā)于50～60歲間，少見(jiàn)。臨床特點(diǎn)是：餐后很快發(fā)生疼痛，不易用制酸劑控制，早期出現嘔吐，易并發(fā)幽門(mén)梗阻、出血和穿孔。內科治療效果差，常需手術(shù)治療。
(4)食管潰瘍：其發(fā)生是食管和酸性胃液接觸的結果。潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)，約10%為多發(fā)。潰瘍大小不一。本病多發(fā)生于反流性食管炎和滑動(dòng)性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人。
食管潰瘍多發(fā)生于30～70歲之間，約有2/3的病人在50歲以上。主要癥狀是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食或飲水時(shí)，臥位時(shí)加重。疼痛可放射至肩胛間區、左側胸部，或向上放射至肩部和頸部。咽下困難亦較常見(jiàn)，是由于繼發(fā)性食管痙攣或纖維化導致食管狹窄的結果。其他可以出現的癥狀是惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔。診斷主要依靠X線(xiàn)檢查和內鏡檢查。
(5)應激性潰瘍：應激性潰瘍系指在嚴重燒傷、顱腦外傷、腦腫瘤、顱內神經(jīng)外科手術(shù)和其他中樞神經(jīng)系統疾病、嚴重外傷和大手術(shù)、嚴重的急性或慢性?xún)瓤萍膊?如膿毒病、肺功能不全)等應激的情況下，在胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍。由于老年人中動(dòng)脈硬化的廣泛存在，其心、腦血管急性事件的發(fā)生率明顯高于其他人群，而且老年人隨機體免疫力的下降易導致重癥感染，使臨床上老年人并發(fā)應激性潰瘍的機會(huì )也明顯增加。其發(fā)病機制尚不明確，有兩種原因：
①應激時(shí)出現胃液分泌過(guò)多，從而導致黏膜的自身消化形成應激性潰瘍。
②嚴重而持久的應激導致的強烈的交感刺激和循環(huán)兒茶酚胺水平的增高，可使胃十二指腸黏膜下層的動(dòng)靜脈短路開(kāi)放。因此，正常流經(jīng)胃十二指腸黏膜毛細血管床的血液便分流至黏膜下層的動(dòng)靜脈短路而不再流經(jīng)胃十二指腸黏膜。這樣，在嚴重應激期間黏膜可以發(fā)生缺血，可持續數小時(shí)甚至數天，最終造成嚴重的損傷。當黏膜缺血區域發(fā)生壞死時(shí)便形成應激性潰瘍。此時(shí)鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應激性潰瘍的形成。導致胃十二指腸黏膜缺血性損傷的另一可能原因便是彌散性血管內凝血引起的胃黏膜血管內的急性血栓形成。彌散性血管內凝血常常是敗血癥和燒傷的并發(fā)癥。
應激性潰瘍的主要表現是大出血，多發(fā)生在疾病的第2～15天，往往難以控制。這是因為應激性潰瘍發(fā)生急劇，胃潰瘍下面的血管未能形成血栓的緣故。此外，也可以發(fā)生穿孔。有時(shí)僅僅具有上腹痛。
應激性潰瘍的診斷主要依靠急診內鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，成多發(fā)性淺表性不規則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后一般不留瘢痕。
1.胃潰瘍診斷要點(diǎn)：
(1)空胃時(shí)上腹不適，可因進(jìn)食、制酸劑或嘔吐而緩解，但飯后又早期復發(fā);體重常減輕。
(2)上腹壓痛及隨意性肌防御。
(3)貧血，便有潛血。
(4)X線(xiàn)或胃鏡檢查可見(jiàn)潰瘍。
(5)胃液分析有酸。
2.十二指腸潰瘍診斷要點(diǎn)
(1)飯后45～60min上腹不適或夜間疼痛，可因進(jìn)食、制酸劑或嘔吐而緩解。上腹有壓痛和肌防護。
(2)慢性周期性癥狀。
(3)所有病例皆有胃酸，有些且分泌亢進(jìn)。
(4)X線(xiàn)或經(jīng)口內鏡檢查十二指腸球部可見(jiàn)畸形或潰瘍“龕影”(“火山口”)。
由于老年消化性潰瘍的癥狀往往不典型的特點(diǎn)，確診需要依靠?jì)如R檢查和X線(xiàn)和鋇餐檢查。內鏡檢查可確定潰瘍的部位、形態(tài)、大小和數目，結合活檢病理可鑒別良惡性潰瘍。X線(xiàn)檢查發(fā)現壁龕或龕影是診斷的惟一依據，其他征象作為參考。胃液分析有助于診斷。

老年消化性潰瘍應與以下疾病鑒別：
1.胃癌 兩者的鑒別有時(shí)比較困難。以下情況應當特別重視：①中老年人近期內出現中上腹痛、出血或貧血;
②胃潰瘍患者的臨床表現發(fā)生明顯變化或抗潰瘍藥物治療無(wú)效;
③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應在內科積極治療下，定期隨訪(fǎng)內鏡檢查，直至潰瘍愈合。
2.功能性消化不良(或稱(chēng)非潰瘍性消化不良) 這些患者常有上腹疼痛、反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。部分患者可有典型的消化性潰瘍癥狀，但內鏡檢查并無(wú)潰瘍病灶。鑒別診斷主要依靠?jì)如R檢查。
3.慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)、位于右上腹、并放射至背部，典型病例伴發(fā)熱、黃疸，不難鑒別。對癥狀不典型的病人，鑒別需借助腹部B超或內鏡下逆行膽管造影檢查。
4.胃泌素瘤 本病又稱(chēng)Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦。患者胰腺有非β細胞瘤或胃竇G細胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著(zhù)增多。