1.真菌變應性哮喘的臨床癥狀 真菌變應性哮喘是支氣管哮喘中比較常見(jiàn)的一種類(lèi)型，主要是特應性素質(zhì)患者由于吸入或食入真菌變應原后引起氣道高反應性和氣道變應性炎癥而導致的廣泛的可逆性呼吸道堵塞綜合征。由于這種真菌的侵入是非感染性的，真菌在氣道內的逗留時(shí)間較短且可被氣道內的巨噬細胞等所吞噬，故癥狀往往是一過(guò)性和可逆性的，但由此可以觸發(fā)一系列的免疫反應如遲發(fā)相哮喘反應中的氣道變應性炎癥等。
真菌性哮喘的發(fā)病有一定的季節性，但不像花粉過(guò)敏性哮喘那樣明顯。病人一般在接觸真菌變應原后突然發(fā)病。前驅癥狀可有鼻癢、噴嚏、清涕、咳嗽、胸悶等，如不及時(shí)處理，可因支氣管堵塞加重而出現哮喘發(fā)作。哮喘輕度發(fā)作時(shí)，患者神志清楚，可以平臥，無(wú)發(fā)紺，活動(dòng)輕度受限;中度發(fā)作時(shí)，患者稍事活動(dòng)即可氣短，不能平臥，常有輔助呼吸，呼吸頻率增加，可有輕度發(fā)紺出現;重度發(fā)作時(shí)，患者被迫端座位，兩手前撐聳肩，額部冷汗或大汗淋漓，發(fā)紺。哮喘發(fā)作頻率及持續時(shí)間有很大差異。伴有呼吸道感染時(shí)，咳嗽常為突出癥狀，咳膿痰或白痰，有時(shí)伴體溫升高。部分患者可表現為慢性陣發(fā)性咳嗽，無(wú)典型哮喘發(fā)作，目前稱(chēng)之為咳嗽變異性哮喘。
哮喘緩解期或非典型的哮喘患者，可無(wú)明顯體征。在發(fā)作時(shí)，胸廓飽滿(mǎn)，呈吸氣狀。叩診為過(guò)清音，心濁音界縮小。呼氣時(shí)可聞及哮鳴音，如果哮喘發(fā)作嚴重，呼吸困難加劇，而哮鳴音反而減少。哮喘嚴重發(fā)作持續24h以上稱(chēng)哮喘持續狀態(tài)。患者極度呼吸困難，煩躁不安，大量出汗，發(fā)紺，可發(fā)展到血壓下降，神志不清或昏迷,呼吸衰竭。長(cháng)期反復發(fā)作和感染者可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫等。嚴重發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。晚期可并發(fā)肺源性心臟病。
2.其他真菌性變應性呼吸道疾病 真菌除可以誘發(fā)變應性哮喘外，還可誘發(fā)其他肺實(shí)質(zhì)的真菌性支氣管肺的變應性疾病，如真菌誘發(fā)的變應性肺炎(又稱(chēng)真菌性外源性變應性肺泡炎)等，這是一組非IgE介導的真菌性變態(tài)反應在肺部的表現，其發(fā)病機制、病理生理和臨床過(guò)程均與支氣管哮喘有較大區別。作為哮喘防治工作者對這疾病也應有所了解，以便于臨床工作中鑒別診斷和治療。
這些病人常由于吸入生活或職業(yè)環(huán)境中的各種真菌孢子而致病。有些非真菌性的無(wú)機或有機粉塵，化學(xué)或藥物等顆粒，吸入后也可致病，但真菌為其主要的病原。
該類(lèi)疾病在臨床上可分為兩類(lèi)。一類(lèi)為速發(fā)型，稱(chēng)急性過(guò)敏性肺炎，癥狀為在大量吸入致敏真菌后4～8h內出現畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘憋、乏力、頭痛、肺底有濕性啰音、末梢血白細胞增高等。重者可有肺組織浸潤性病變，肺功能可出現通氣功能不足。二類(lèi)為隱匿型，亦稱(chēng)亞急性或慢性過(guò)敏性肺炎，是由于長(cháng)期吸入某種真菌孢子，短期內不出現癥狀，日久逐漸出現咳嗽、氣促、乏力、消瘦、活動(dòng)后氣喘明顯，肺底濕啰音，可有杵狀指，胸部X線(xiàn)出現肺紋理增多，晚期廣泛肺纖維化。肺功能為限制性通氣功能不足，肺組織出現不可逆病變，預后不好。
1.病史采集 真菌變應性哮喘患者的病史采集非常重要，不但有助于哮喘的診斷，而且也有助于尋找致敏真菌。因此，除一般病史采集中的項目外，特別應詢(xún)問(wèn)患者的發(fā)病與職業(yè)、生活和工作環(huán)境的關(guān)系，可疑的誘發(fā)因素，前驅癥狀，病程經(jīng)過(guò)和既往發(fā)病及診治情況等。個(gè)人和家族過(guò)敏史也是有價(jià)值的參考資料。
2.臨床檢查 典型的支氣管哮喘表現為廣泛的支氣管病變。發(fā)作時(shí)，患者呈呼氣性呼吸困難，肺部可聞及呼氣性哮鳴音。病程較長(cháng)者可形成桶狀胸，嬰幼兒可有雞胸畸形。早期患者在緩解期可無(wú)任何體征。
3.真菌抗原的體內試驗
(1)皮膚試驗：這是在真菌變應性哮喘的特異性診斷中應用最廣的常規檢測方法。一般用1∶100真菌抗原浸液，采用1ml注射器，配用4號注射針頭，在病人上臂外側皮內輕輕注入0.01～0.02ml，15～20min觀(guān)察皮膚反應。真菌變應原皮膚試驗除出現速發(fā)相反應，還經(jīng)常出現遲發(fā)相反應，應予注意。
(2)支氣管激發(fā)試驗：結果準確可靠，由于采用真菌變應原制劑作吸入激發(fā)試驗時(shí)可誘發(fā)癥狀，應在嚴密觀(guān)察下進(jìn)行。因經(jīng)常出現遲發(fā)相反應，在試驗后的6～24h內可再度出現哮喘反應，應予注意。
4.真菌變態(tài)反應的體外診斷
(1)放射變應原吸附試驗(RAST)：將真菌變應原吸附在固相支持物上，加入病人血清。如病人血清內含有對該真菌的特異性IgE抗體，則兩相結合不能洗脫。當再加入用同位素標記的馬抗人IgE血清時(shí)，則三者結合成一帶有放射性的復合物，可以在γ計數器上測出具體的放射量。放射量與病人特異性IgE的量成正比。可據以判斷病人是否對真菌變態(tài)反應及其過(guò)敏的程度。
(2)酶聯(lián)變應原吸附試驗(ELISA)：其原理為先用真菌變應原吸附在聚苯乙烯塑料板孔上，然后加入待測病人血清，再加入羊抗人酶標IgE抗體，再加入該酶的底物，中止反應。利用其顯色反應，在酶標比色儀上測定OD值，以判斷病人對真菌的敏感性及敏感程度。
(3)嗜堿粒細胞脫顆粒試驗：取病人靜脈血，經(jīng)抗凝處理后，離心層析提取嗜堿粒細胞。將病人嗜堿粒細胞移入兩個(gè)試管，分別加入真菌變應原及空白變應原溶媒。在37℃孵育30min后，用阿利新蘭(Alcian blue)染色，在血細胞計數器下分別計數嗜堿粒細胞數。如果與真菌變應原共孵的樣本所計嗜堿粒細胞，少于與空白變應原溶媒共孵的樣本30%以上，說(shuō)明由于特異性抗原抗體反應，導致30%以上的嗜堿粒細胞脫顆粒不能在顯微鏡下檢出，即屬陽(yáng)性反應。脫顆粒的百分比越高，顯示過(guò)敏程度越重。
(4)組胺釋放試驗：此試驗的原理在于將病人的血細胞，經(jīng)與真菌變應原作用后，檢測其組胺釋放的量。病人對真菌的敏感性越高，組胺釋放的量越高。由此測定病人對真菌的致敏程度。
(5)真菌抗原抗體的瓊脂擴散試驗：此試驗可對真菌過(guò)敏性肺炎、肺泡炎或過(guò)敏性支氣管肺曲菌病患者進(jìn)行特異性診斷。一般采用瓊脂雙擴散法，將病人血清與不同濃度的真菌變應原進(jìn)行擴散試驗，以觀(guān)察沉淀線(xiàn)的出現。此法在國內對煙曲霉及青霉等抗原均已獲得陽(yáng)性結果。對明確病人致病菌種是較好的客觀(guān)依據。
(6)病人痰液或支氣管分泌物的真菌直接涂片檢查：從病人由深部咳出的新鮮痰液中挑取少許黏稠呈灰褐色的部分，在玻片上薄薄攤開(kāi)，不等干燥，即以0.05%乳酸棉藍1滴，5min后在顯微鏡下檢查淺藍染色的真菌孢子或菌絲體。若多次檢查陽(yáng)性，可作為診斷真菌變態(tài)反應的參考性依據。
對于真菌變態(tài)反應的診斷，除上述各種體內外試驗外，對于病人生活環(huán)境及工作環(huán)境的實(shí)地調查，亦有重要意義。調查中應著(zhù)重注意患者居住或工作場(chǎng)所的溫度濕度，采光情況，衛生狀況，室內外及附近有無(wú)明顯的真菌滋生源，并應在現場(chǎng)進(jìn)行真菌曝片采樣及曝皿培養，以實(shí)地估測環(huán)境中真菌的含量與種類(lèi)。
5.肺功能檢查 在臨床緩解期的部分哮喘患者中，可有閉合容量(CV)/肺活量(VC)%、閉合氣量(CC)/TLC%、中期流速(MMEF)和Vma×50%的異常。哮喘發(fā)作時(shí)，則有關(guān)呼氣流速的各項指標均顯著(zhù)下降，如第1秒用力呼氣容量(FEV1)、FEVl/用力肺活量 (FVC)%、MMEF均減少。由于氣體阻塞和肺泡過(guò)度膨脹，結果殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRC)及RV/TCL比值增大。當吸入1%異丙基腎上腺素或0.2%沙丁胺醇霧化液后，上述指標可有改善，如果FEV1增加15%以上，則有助于支氣管哮喘的診斷。中度或重度哮喘，吸入氣體在肺內分布不均，通氣/血流比率失調，生理死腔和生理靜-動(dòng)脈分流增加，導致Pa02降低，但PaC02正常或稍減低。當嚴重哮喘或哮喘持續狀態(tài)，Pa02進(jìn)一步下降，由于呼吸肌疲勞，PaC02可增加，并發(fā)呼吸性酸中毒，預示病情嚴重。
6.氣道反應性測定 吸入組胺、醋甲膽堿、二氧化硫、前列腺素F2α、服用β阻滯劑、運動(dòng)負荷等，均可誘發(fā)哮喘。可通過(guò)測定FEVl、最大呼氣流速、氣道阻力等檢測。在吸入激發(fā)劑后，立即并每隔15～30min復查1次。一般采用醋甲膽堿，因其反應快，作用時(shí)間短，從0.05mg/L開(kāi)始，逐漸增量，至吸入后FEV1減低超過(guò)20%，或氣道傳導率下降大于35%，稱(chēng)為該藥的閾值。哮喘患者吸入醋甲膽堿引起氣道痙攣的敏感性較正常人高100～1000倍。激發(fā)藥物劑量-反應曲線(xiàn)的斜率稱(chēng)為反應性，哮喘患者反應性增高，吸煙者也較非吸煙者升高。誘發(fā)的氣道阻塞經(jīng)15～30min可自然消失，但在發(fā)作期的患者可引起嚴重哮喘，甚至導致窒息，故需嚴格掌握適應證，并準備好支氣管擴張劑、抗休克藥物和其他搶救措施。近年來(lái)采用氣道反應測定儀，連續記錄氣道阻力，當其上升2倍，或持續升高2min時(shí)的藥物累積量作為敏感性指標。吸入生理鹽水時(shí)的氣道阻力，稱(chēng)為起始阻力;氣道阻力上升時(shí)吸入藥物的最小累積量，稱(chēng)為反應閾值;單位醋甲膽堿累積量的氣道阻力上升值，稱(chēng)為阻力上升度;每毫升含1mg藥物，吸入1min為1個(gè)單位。反應閾低于3單位為敏感性增高，哮喘患者均值為1.08單位;阻力上升度大于每單位每秒0.5cmH20/L為反應性增高，故哮喘患者的敏感性及反應性均增高。氣道反應性測定對隱匿型哮喘的診斷很有價(jià)值，在患者平靜呼吸的情況下可作出診斷。

臨床上已知與生活或工作環(huán)境中真菌或放線(xiàn)菌有關(guān)的肺與支氣管的變態(tài)反應性疾病主要有以下幾種相鑒別：
1.空調器性變應性肺炎(air conditioner allergic penumonia) 由于長(cháng)期吸入生活環(huán)境中空調器上大量生長(cháng)的嗜熱性放線(xiàn)菌所引起。
2.濕化器性變應性肺炎(humidifier allergic pneumonitis) 由于吸入來(lái)自家庭、辦公室或車(chē)間內所用的濕化器上繁殖的大量真菌孢子引起，有時(shí)一些非真菌性的喜濕菌如枯草桿菌等也可致病。
3.農民肺 由于大量吸入發(fā)霉的農作物、干草、糧食或飼料上各種真菌孢子而發(fā)病。致病的菌種為干草小多孢菌(micropolyspora faeni)。
4.蘑菇肺 由于在人工栽培中吸入大量成熟的蘑菇散發(fā)出的擔孢子(basidiospore)或吸入栽培蘑菇用的肥料中嗜熱性放線(xiàn)菌所引起。
5.蔗屑沉積肺 發(fā)病于榨糖廠(chǎng)工作人員，由于吸入發(fā)酵的甘蔗內嗜熱性放線(xiàn)菌或干草小多孢菌所引起。
6.發(fā)酵工人肺(或稱(chēng)啤酒工人肺) 主要發(fā)生于釀造工人，多數是在釀造車(chē)間中吸入棒曲霉(aspergillus clavatus)孢子而發(fā)病。
7.制酪工人肺 見(jiàn)于制酪廠(chǎng)工人，由于工作中吸入乳酪青霉(Penicillium caseii)而引起。
8.洗滌劑肺 由于在洗滌劑生產(chǎn)過(guò)程中為加強洗凈度，需要加一種潔凈酶，多為枯草桿菌酶(bacillus subtilis enzymo)，是由枯草桿菌所產(chǎn)生。洗滌劑生產(chǎn)者在工作中吸入枯草桿菌酶或枯草桿菌，日久可引起洗滌劑肺。
9.磨房肺 發(fā)生于各種食物加工中的磨房工人，由于工作中吸入一種名為食谷菌 (sitophilus granarius)的真菌引起。
10.伐木工肺 多見(jiàn)于伐木工人，由于吸入樹(shù)皮腐敗時(shí)散發(fā)的交鏈孢霉、樹(shù)皮酵母菌(cryptostroma corticale)等真菌而引起的。
11.紅杉鋸末病 發(fā)生于鋸木工人，吸入發(fā)霉鋸屑中生長(cháng)的茁霉屬(pullularia)孢子引起。
12.軟木塵肺 發(fā)生在軟木制作工人中，由于長(cháng)期吸入發(fā)霉軟木塵屑中的真菌孢子所引起。其中吸入的真菌孢子以常現青霉(penicillium frequentans)最主要。
13.其他 紙漿工肺、茶工肺、飼?shū)澱叻蔚鹊陌l(fā)病也可能與真菌有關(guān)。