胃潰瘍性穿孔
急性潰瘍穿孔病例70%有潰瘍病史，15%可完全無(wú)潰瘍病史，有15%病例在穿孔前數周可有短暫的上腹部不舒服。有潰瘍病史者在穿孔前常有一般癥狀加重的病程，但少數病例可在正規內科治療的進(jìn)程中，甚至是平靜休息或睡眠中發(fā)生。
DU穿孔的典型癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。有時(shí)消化液可沿右結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹痛。病人常出現面色蒼白、冷汗、肢體發(fā)冷、脈細等休克癥狀，伴惡心、嘔吐。病人往往非常清楚地記得這次劇痛突發(fā)的確切時(shí)間。2～6h后，腹腔內大量滲液將消化液稀釋?zhuān)雇纯缮詼p輕。再往后，由于發(fā)展至細菌性腹膜炎期而癥狀逐漸加重。
體征：病人呈重病容，強迫體位，呼吸表淺。全腹壓痛，反跳痛，但以上腹部最明顯，呈“板狀腹”。胃穿孔后，胃內空氣可進(jìn)入腹腔，站立或半臥位時(shí),氣體位于膈下，叩診肝濁音界縮小或消失，即所謂“氣腹征”。若腹腔內積液超過(guò)500ml以上時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診腸鳴音一開(kāi)始即可消失，所謂“寂靜腹”。通常的高熱。
根據病史、體檢以及腹穿、X線(xiàn)腹部立位平片等，一般均可明確診斷。
急性胃潰瘍穿孔需要與下列疾病相鑒別：
1.急性胰腺炎 有上腹劇痛，伴惡心、嘔吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常為左上腹帶狀壓痛，背部放射痛。當胃穿孔進(jìn)入小網(wǎng)膜腔內時(shí)也有背部放射痛，需仔細鑒別。胰腺炎發(fā)病前常有高脂肪暴餐史，檢查時(shí)無(wú)“氣腹征”。實(shí)驗室檢查血、尿液淀粉酶常升高。
2.急性闌尾炎 胃十二指腸潰瘍穿孔有時(shí)胃內容物可沿右結腸旁溝流至右下腹，引起右下腹痛。容易與闌尾炎相混淆。闌尾炎多以陣發(fā)性臍周絞痛開(kāi)始，以后逐漸加重。腹膜炎體征以右下腹最明顯，穿孔前常表現為右下腹固定壓痛和反跳痛，穿孔后可有全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，但仍以右下腹和下腹部明顯，而胃穿孔以上腹部體征最明顯。闌尾炎無(wú)“氣腹征”，亦不伴休克癥狀，總之沒(méi)有胃穿孔那么嚴重。腹穿和X線(xiàn)腹部立位平片可作參考。
3.胃癌穿孔 少見(jiàn)。單從癥狀體征難以鑒別，但年長(cháng)者胃病史短應考慮到此病的可能，術(shù)中送快速病理切片檢查。另外尚應予壞死性膽囊穿孔等膽道疾病，以及腸壞死腸梗阻等疾病相鑒別。
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