糖尿病足的臨床表現：糖尿病足患者的臨床表現與五個(gè)方面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學(xué)異常、下肢潰瘍形成和感染。
(1) 足部的一般表現：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無(wú)汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感；因肢端營(yíng)養不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當病人的骨關(guān)節及周?chē)浗M織發(fā)生勞損時(shí)，病人繼續行走易致骨關(guān)節及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(Charcot)。X線(xiàn)檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。
(2) 缺血的主要表現：常見(jiàn)皮膚營(yíng)養不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著(zhù)，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。
(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺(jué)不明顯，足部動(dòng)脈波動(dòng)良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節病(Charcot關(guān)節)。單純缺血所致的足潰瘍，無(wú)神經(jīng)病變，則很少見(jiàn)。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時(shí)有周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽儭Ｗ惚硠?dòng)脈波動(dòng)消失。這類(lèi)患者的足是涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發(fā)生的部位多見(jiàn)于前足底，常為反復遭到機械壓力所致，由于周?chē)窠?jīng)病變引起的保護性感覺(jué)消失，患者不能感覺(jué)這種異常的壓力變化，不能采取一些保護措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。
糖尿病足的分級：經(jīng)典的分級法為Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無(wú)感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。
糖尿病患者除常規的體檢之外，應特別注意足部的體征：如患者的行走步態(tài)、有無(wú)足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻、肌肉萎縮、胼胝;皮膚的溫度、顏色和出汗情況，觀(guān)察皮膚有無(wú)水皰、裂口和破潰等;檢查足部皮膚對溫度、壓力和振動(dòng)(音叉振動(dòng)覺(jué))的感覺(jué)情況;觸診足背動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)減弱或消失，在動(dòng)脈狹窄處可聞及血管雜音;仔細叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無(wú)減弱或消失。
1.癥狀 本病初期，病人多有皮膚瘙癢、肢端發(fā)涼、感覺(jué)遲鈍、水腫，繼之出現雙足襪套式的持續麻木，多數可出現痛覺(jué)減退或消失，少數出現患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時(shí)加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有嚴重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。
2.體征 病人下肢及足部皮膚干燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小。皮膚可見(jiàn)大小不等的散在性水皰、瘀點(diǎn)、瘀斑、色素沉著(zhù)，肢端發(fā)涼。抬高下肢時(shí)，雙足發(fā)白;下垂時(shí)，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等。肌肉萎縮、肌張力差。常見(jiàn)足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過(guò)伸如爪狀。足背動(dòng)脈閉塞時(shí)雙足皮色青紫，搏動(dòng)極微弱或消失，有時(shí)于血管狹窄處可聽(tīng)到血管雜音。肢端感覺(jué)遲鈍消失，音叉震動(dòng)感消失，跟腱反射極弱或消失。
足部慢性潰瘍時(shí)，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時(shí)出現韌帶撕裂，小骨折，骨質(zhì)破壞，并有夏科(Charcot)關(guān)節。干性壞疽時(shí)，全足、足趾干枯、變小，皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區可見(jiàn)有為數不等的黑點(diǎn)、黑斑。濕性壞疽時(shí)，足部發(fā)紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態(tài)深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經(jīng)、骨組織壞死。
3.臨床上根據糖尿病足病變的程度分為6級。
4.根據糖尿病足病損其局部的表現常分為濕性、干性和混合性壞疽3種類(lèi)型
(1)濕性壞疽：多發(fā)生于較年輕的糖尿病病人。由于肢端動(dòng)脈和靜脈血流同時(shí)受阻及微循環(huán)障礙、皮膚創(chuàng )傷、感染而致病。病變多在足底胼胝區、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴重壞疽。局部皮膚充血、腫脹、疼痛。嚴重時(shí)伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現。
(2)干性壞疽：多見(jiàn)于老年糖尿病病人。下肢中小動(dòng)脈粥樣硬化，肢端小動(dòng)脈硬化，管腔狹窄，血栓形成、閉塞。但靜脈血流未受阻。局部表現足部皮膚蒼白、發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區，提示趾端微小動(dòng)脈栓塞，足趾疼痛。干性壞疽常發(fā)生在足及趾的背側，有時(shí)整個(gè)足趾或足變黑、變干、變小。
(3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時(shí)呈現干性壞疽和濕性壞疽。壞疽范圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。
1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動(dòng)脈搏動(dòng)存在，可導致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā)生于足底)、夏科特足和神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現為皮溫降低，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。
2.兩種類(lèi)型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細菌入侵的門(mén)戶(hù)，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。
3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動(dòng)脈搏動(dòng)的有無(wú)。因此，動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查非常重要，而這一點(diǎn)恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)則證明缺血并不嚴重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測量壓力指數(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常>1，缺血時(shí)則<1。因此，如果動(dòng)脈搏動(dòng)消失，并且壓力指數<1，則可證明其缺血;相反如果存在動(dòng)脈搏動(dòng)并且壓力指數>1，則可排除缺血。這對臨床決策有重要參考價(jià)值，因為這意味著(zhù)大血管病變不是主要因素，故不需要做動(dòng)脈造影。
4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時(shí)依然如此。因此，那些動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及而壓力指數又大于1的糖尿病足的診斷較為困難。有時(shí)，特別是足部水腫時(shí)檢查者未能觸及原本存在的動(dòng)脈搏動(dòng)，此時(shí)應該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應認為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測定有助于診斷。
5.對于遠端阻塞性病變，多普勒檢查表現為波形異常，正常的快速收縮期搏動(dòng)、舒張期流動(dòng)消失，隨著(zhù)病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失。動(dòng)脈病變嚴重程度的參考指標可查閱相關(guān)書(shū)籍。
6.拇趾收縮壓的測量需要一個(gè)專(zhuān)用的拇趾套和能夠測量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg表明嚴重缺血，預后不良。另外，測量足背經(jīng)皮氧分壓若<30mmHg也證明嚴重缺血。
7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對針刺和棉花的感覺(jué)以及震動(dòng)覺(jué)(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對稱(chēng)性分布的襪套樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節反射缺失也表明存在周?chē)窠?jīng)病變。自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據有無(wú)皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來(lái)判別。
8.一旦確診神經(jīng)病變，判斷患者保護性的痛覺(jué)感是否存在至關(guān)重要。如果不存在則更易罹患糖尿病足潰瘍，臨床上比較有價(jià)值的2種檢查方法是：振動(dòng)測量和尼龍纖絲檢查。可以使用手動(dòng)振動(dòng)閾值測量?jì)x測量振動(dòng)感。需要注意的是振動(dòng)閾隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而增加，其測量值必須用同齡人數據加以校正。尼龍纖絲可以測量壓力感覺(jué)閾值。如果不能感覺(jué)到相當于10g的直線(xiàn)壓力，則表明其保護性痛覺(jué)感消失。
糖尿病足的臨床診斷與分級：糖尿病病人凡以上檢查有肢端病變者均可診斷為糖尿病足。根據病變程度并參照國外標準，糖尿病足分為0～5級。
0級：皮膚無(wú)開(kāi)放性病灶。常表現肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺(jué)遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形等高危足表現。
Ⅰ級：肢端皮膚有開(kāi)放性病灶。水皰、血皰雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。
Ⅱ級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚無(wú)組織破壞。
Ⅲ級：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞尚不明顯
Ⅳ級：嚴重感染已造成骨質(zhì)缺損、骨髓炎及骨關(guān)節破壞或已形成假關(guān)節。部分指趾或部分手足發(fā)生濕性或干性嚴重壞疽。
V級：足的大部分或足的全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或干性壞死。肢端變黑、變干，常波及距小腿關(guān)節及小腿，一般多采取外科高位截肢。

需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷。
真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡(jiǎn)稱(chēng)，是一種四肢中、小動(dòng)脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動(dòng)脈血管壁的節段性、非化膿性炎癥伴動(dòng)脈血管腔內血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產(chǎn)生疼痛。本病的主要特征是：(1)本病多發(fā)于男性青壯年;(2)肢體特別是足趾發(fā)涼、怕冷、麻木和感覺(jué)異常是常見(jiàn)的早期癥狀;(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現為：①間歇性跛行：當病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無(wú)力等癥狀，如果繼續行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續行走，但行走后上述癥狀又復現。這種癥狀稱(chēng)為間歇性跛行，它是下肢動(dòng)脈供血不足的典型表現。②靜息痛：動(dòng)脈缺血嚴重時(shí)，患肢疼痛劇烈而持續，休息時(shí)疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。
老年人的“脈管炎”：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動(dòng)脈硬化的一種表現，是中、老年人的常見(jiàn)血管病之一。其病理特點(diǎn)是腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等大中動(dòng)脈內膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發(fā)血栓形成等，導致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，表現為與脈管炎類(lèi)似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認為是脈管炎。也很多中、老年患者出現下肢疼痛、肌肉酸痛無(wú)力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤(pán)突出、風(fēng)濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時(shí)到醫院找專(zhuān)科醫生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時(shí)機而被迫截肢。
糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點(diǎn)：壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、神經(jīng)營(yíng)養性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學(xué)性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度很難與其他壞疽相區別。尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽時(shí)更難區分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進(jìn)展較快，常伴有周?chē)窠?jīng)病變及感染等特點(diǎn)。在臨床上還常可遇到足部壞疽久不愈合，檢查時(shí)才發(fā)現糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區別。