一.臨床表現
1.性身份障礙的臨床表現 心理上對自身性別的認定與解剖生理上的性別特征恰好相反，持續存在改變本身性別的解剖生理特征以達到轉換性別的強烈愿望，其性愛(ài)傾向為純粹同性戀。絕大多數為男性，他們厭惡自己的器官，要求手術(shù)轉換性別。
(1)男性性身份障礙：持久和強烈地為自己是男性而痛苦，渴望自己是女性(并非因看到任何文化或社會(huì )方面的好處，而希望成為女性)，或堅持自己是女性，并專(zhuān)注于女性常規活動(dòng)。表現為偏愛(ài)女性著(zhù)裝，或強烈渴望參加女性的游戲或娛樂(lè )活動(dòng)，并拒絕參加男性的常規活動(dòng)，或者固執地否定自己的男性解剖結構，如斷言將長(cháng)成女人，明確表示陰莖或睪丸令人厭惡，或認為陰莖或睪丸即將消失或最好沒(méi)有。
(2)女性性身份障礙：持久和強烈地因自己是女性而感到痛苦，渴望自己是男性(并非因看到任何文化或社會(huì )方面的好處，而希望成為男性)，或堅持自己是男性，固執地表明厭惡女裝，并堅持穿男裝，或固執地否定自己的女性解剖結構如明確表示已經(jīng)有了陰莖或即將長(cháng)出陰莖，或者不愿意取蹲位排尿，或明確表示不愿意乳房發(fā)育、月經(jīng)來(lái)潮。
(3)易性癥：對自身性別的認定與解剖生理上的性別特征呈逆反心理，心理上持續存在厭惡和改變本身性別的解剖、生理特征，以達到轉換性別的強烈愿望，并要求變換為異性的解剖、生理特征(如使用手術(shù)或異性激素)，期望成為異性并被別人接受，其性愛(ài)傾向為純粹同性戀。
自幼年即已開(kāi)始，稱(chēng)作原發(fā)性或真性易性癥。出現在成人期之后的任何階段，由于異裝癥、同性戀、性受虐癥、精神分裂癥等繼發(fā)產(chǎn)生的易性癥稱(chēng)作繼發(fā)性易性癥。
同性戀：兩者的性指向都是指向同性的，但易性癥對自己的生物學(xué)性別反感，且有改變性別的強烈愿望，與性活動(dòng)或性興奮無(wú)關(guān)。
異裝癥：異裝癥具有反復沖動(dòng)性和隱蔽性，平時(shí)衣著(zhù)正常。他們穿戴異性服飾主要是為了激起性興奮和獲得性快感。
雙重異裝癥：雙重異裝癥是指個(gè)體生活中某一時(shí)刻穿著(zhù)異性服裝，以暫時(shí)享受作為異性成員的體驗，但并無(wú)永久改變性別的愿望，也不打算以外科手術(shù)改變性別。在穿著(zhù)異性服裝時(shí)并不伴有性興奮。其性愛(ài)指向往往是正常的。
2.性偏好障礙臨床表現
(1)戀物癥(Fetishism)：反復出現收集某種異性使用無(wú)生命物體的企圖，它受強烈的性欲望與性興奮的聯(lián)想所驅使，幾乎僅見(jiàn)于男性。在強烈的性欲和性興奮的聯(lián)想驅使下，反復出現通過(guò)撫摸、聞嗅異性身體接觸的物品(如乳罩、內褲、絲襪等)，并以手淫，或在性交時(shí)由自己或要求性對象持此物品，以獲得性滿(mǎn)足。也有部分患者以異性軀體的某部分(如異性的頭發(fā)、足趾、腿等)作為性喚起及性滿(mǎn)足的刺激物。戀物癥患者一般并不鐘情于物品的原有主人，而是僅僅對這些物品感興趣，寄托無(wú)窮的性想象。對專(zhuān)為刺激生殖器官而設計的用品的愛(ài)好，也不屬此診斷。
戀物癥幾乎僅見(jiàn)于男性。常涉及偷竊活動(dòng)，并可反復出現收集異性使用的某種物品的行為。有時(shí)可兼有窺陰癥。多數是異性戀者。患者大多膽怯，通過(guò)撫摸聞嗅這類(lèi)物品，并伴有手淫獲得性滿(mǎn)足，因此所戀物體成了性刺激的重要來(lái)源或獲得性滿(mǎn)足的基本條件(對刺激生殖器官的性器具的愛(ài)好不屬戀物癥)。對女性不構成身體的威脅。
(2)異裝癥：也稱(chēng)戀物性異裝癥，是戀物癥的一種特殊形式。表現對異性衣著(zhù)特別喜愛(ài)，反復出現穿戴異性服飾的強烈欲望，并付諸行動(dòng)，由此可引起性興奮。其穿戴異性服飾主要是為了獲得性興奮，當這種性行為受到抑制時(shí)可引起明顯的不安情緒。病人并不要求改變自身性別的解剖生理特征。他們的性欲指向一般仍對異性感興趣，大多數患者在異性戀生活上沒(méi)有困難，有的患者只表現為性欲偏低。本癥幾乎僅見(jiàn)于男性。通常始于5～14歲，并伴有手淫行為。
(3)露陰癥：是一種反復發(fā)作或持續存在的傾向，表現為反復出現在陌生異性面前或向公共場(chǎng)合的人群暴露自己的生殖器，以達到引起性興奮的強烈欲望，可伴有性喚起并繼以手淫，但對所選暴露對象并無(wú)進(jìn)一步性活動(dòng)的要求(與強奸犯以露陰作為性挑逗的一種手段，進(jìn)而實(shí)行強奸行為明顯不同)。通常發(fā)生在公共場(chǎng)合，并與對方保持安全的距離。部分患者有固定的性關(guān)系，但當性關(guān)系發(fā)生沖突時(shí)，露陰的沖動(dòng)會(huì )變得更加強烈。如果目擊者表現出震驚、恐懼或深為所動(dòng)時(shí)，患者的興奮常會(huì )增加。大多數患者這一沖動(dòng)難以控制。
本癥幾乎僅見(jiàn)于男性，一般至少持續半年。大多數發(fā)生于青年早期。他們以這種露陰行為，作為緩解性欲的緊張感和取得性滿(mǎn)足并獲得自信的主要或惟一手段，其家庭生活常不美滿(mǎn)。露陰頻率因人而異。患者個(gè)性多存在缺陷，他們缺乏陽(yáng)剛之氣與自信，大多數不善于人際交往，尤其是和女性的交往，在女性面前表現為靦腆、害羞、拘謹，作風(fēng)嚴肅，從不和女性開(kāi)性的玩笑，更沒(méi)有過(guò)分的舉動(dòng)，工作認真負責，循規蹈矩。
(4)窺陰癥：反復窺視異性下身、裸體或他人的性活動(dòng)，以滿(mǎn)足引起性興奮的強烈欲望，可當場(chǎng)手淫或事后回憶窺視景象并手淫，以獲得性滿(mǎn)足。沒(méi)有暴露自己的愿望，也沒(méi)有同受窺視者發(fā)生性關(guān)系的愿望。本癥幾乎僅見(jiàn)于男性。常在15歲前開(kāi)始。少數可兼有露陰或戀物行為。半數在成年后初次發(fā)病。多數沒(méi)有異性戀，少數異性戀者，已娶妻生子，但以窺陰等偏離方式作為性滿(mǎn)足的主要或惟一來(lái)源。觀(guān)看淫穢音像制品，并獲得性的滿(mǎn)足，不屬于此癥。
(5)摩擦癥：男性病人在人多擁擠的場(chǎng)合或乘對方不備之際，伺機以自己的陰莖或身體的某一部分，反復地靠攏異性，接觸和摩擦異性身體的某一部分，以達到性興奮的目的。沒(méi)有與摩擦對象性交的要求，也沒(méi)有暴露自己生殖器的愿望。常伴有露陰癥。
(6)性施虐與性受虐癥：性施虐癥是指反復、強烈的性渴求、性想象，涉及對性愛(ài)對象施加心理或軀體性傷害行為的一種性活動(dòng)的異常偏好，并作為性興奮、性滿(mǎn)足的主要手段。至少持續半年時(shí)間。其手段為捆綁、引起疼痛和侮辱等，甚至可造成傷殘或死亡。與之相反，性受虐癥是以承受這類(lèi)傷害或痛苦以獲得性興奮、性滿(mǎn)足。提供這種行為者為性施虐癥。以接受虐待行為來(lái)達到性興奮者為性受虐癥。兩者可以單獨存在，也可以并存。
性施虐癥患者男性居多，性格多怯懦，具有性卑劣感，對婦女懷有仇恨心。性受虐癥患者男女均有，女性居多。男性多見(jiàn)于陽(yáng)痿患者，有的是以受虐待行為作為加強性興奮的刺激物;有的人還通過(guò)嗅、舔衣服或身體上的污物(如尿液、糞便)以取得性快感。女性多為癔癥性人格障礙者，通過(guò)這類(lèi)“象征”的行為方式，以克服或抵消其在性方面的罪惡感情。受虐的行為方式常為針刺/切割乳房、捆綁身體、勒頸部等。
(7)混合型性偏好障礙：最常見(jiàn)的組合是戀物癥、易裝癥及施虐-受虐癥。應根據對性偏愛(ài)的不同類(lèi)型，以及對個(gè)人的重要性依次列出各種并列的亞型。
3.性指向障礙臨床表現
(1)同性戀(Homosexuality)：指正常生活條件下，從少年時(shí)期就開(kāi)始對同性成員持續表現性愛(ài)傾向，包括思想、感情及性愛(ài)行為。對異性雖可有正常的性行為，但性愛(ài)傾向明顯減弱或缺乏，因此難以建立和維持與異性成員的婚姻關(guān)系。男性同性戀者偏重于性樂(lè )趣的追求，女性同性戀者偏重于情感的追求。對同性持續表現性愛(ài)傾向，同時(shí)對異性毫無(wú)性愛(ài)傾向者稱(chēng)素質(zhì)性同性戀(真性同性戀)。素質(zhì)性同性戀的被動(dòng)一方有矯治成功的可能性，而主動(dòng)的一方矯治成功的可能性很小。
(2)雙性戀：指在正常生活條件下，從少年時(shí)期就開(kāi)始對同性和異性?xún)煞N成員均持續表現性愛(ài)的迷戀傾向，包括思想、感情及性愛(ài)行為，因此難以建立和維持和諧的婚姻關(guān)系。
男性同性戀者偏重于性樂(lè )趣的追求，性伙伴關(guān)系一般持續時(shí)間不長(cháng)，中年期后較難獲取性伙伴，因此難以維持關(guān)系。女性同性戀者偏重于情感的追求，常可形成曠日持久的同性戀關(guān)系。多數女性同性戀者在她們生活的某個(gè)時(shí)候，可從事異性戀活動(dòng)，并由此取得少量性滿(mǎn)足，有些還可與異性結婚。
某些特殊性行為可使性對象遭受傷害，或者患者本人也為這種行為感到痛苦，或蒙受其害，就應判斷為異常。即使是婚內性行為，如長(cháng)時(shí)間反復、持續發(fā)生的一種極端變異方式的性行為，即使當事人不厭惡，也應視為異常。
二.診斷
1.性變態(tài)診斷標準
(1)對常人不引起興奮的某些物體、對象或情境，有強烈的性興奮作用，因此努力去追求，或采用異常性行為方式滿(mǎn)足性欲。或有強烈改變自身性別的欲望。
(2)除性生理方面異常外，其他與之無(wú)關(guān)的精神活動(dòng)均無(wú)明顯障礙。
(3)并非其他精神障礙所引起。
2.性身份障礙的診斷
(1)符合性變態(tài)的診斷標準。
(2)對自身性別的解剖生理特征表示厭惡，要求變換為異性的解剖生理特征(如使用手術(shù)或異性激素)。
(3)此種欲望至少已存在2年以上。
(4)可排除其他精神疾病所致的類(lèi)似表現。
(5)無(wú)生殖器官解剖生理畸變與內分泌異常。
(6)女性的性身份障礙、男性的性身份障礙：CCMD-3規定兩種障礙均具備上述明顯的臨床癥狀表現，且癥狀至少已持續6個(gè)月才下診斷。CCMD-3規定易性癥診斷，應排除其他精神疾病所致的類(lèi)似表現，無(wú)生殖器解剖生理畸變與內分泌異常。轉換性別的認同至少已持續2年。并非其他精神障礙(如分裂癥)的癥狀或與染色體異常有關(guān)的癥狀。
3.性偏好障礙診斷
(1)戀物癥(癖)(Fetishism)：很常見(jiàn)。是與異性身體具體部位接觸的東西(如乳罩、內褲等)，通常僅為一件衣服或一個(gè)飾物，并以此來(lái)達到性興奮，然后脫下或扔開(kāi)。異裝癥所迷戀的是女性的整個(gè)外表，通常是穿戴女性從里到外的全套服飾(包括假發(fā)和化妝品等)來(lái)達到性興奮，然后脫去女性穿戴。但除非他們引起了顯著(zhù)強制性、無(wú)法接受的儀式動(dòng)作，以致干擾了性交，造成了個(gè)體的痛苦，否則不應診斷為戀物癥。對自己鐘愛(ài)的異性的衣物長(cháng)期做紀念品收藏，不影響正常性表達，以及對刺激生殖器官的性器具的愛(ài)好收藏均不屬于戀物癥。
①符合性變態(tài)的診斷標準。
②至少在半年的時(shí)間內，反復出現使用某種非生命性物件，以滿(mǎn)足強烈的性欲望和性興奮的聯(lián)想，所戀物件是性刺激的重要來(lái)源或獲得性滿(mǎn)足的基本條件。
③曾經(jīng)付諸行動(dòng)。
(2)異性裝扮癖(異裝癖)診斷標準：
①符合性變態(tài)的診斷標準。
②成年人穿著(zhù)異性服裝，不是由于特殊文化背景與社會(huì )流行風(fēng)尚所致，純屬個(gè)體特殊行為，主要是為了獲得性的興奮。
③反復出現此種行為半年以上，行為受強烈欲望所驅使，行為的抑制可引起明顯不安情緒。
④除異性裝扮外，不要求改變自身性別解剖生理特征，否則診斷為性別變換癖(易性癖)。同性戀者異性裝扮的目的是吸引同性對象，其異性裝扮本身不引起興奮者，亦不屬此診斷。
(3)露陰癖(Exhibitionism)診斷標準：
①符合性變態(tài)的診斷標準。
②在半年以上的時(shí)間內，反復出現向陌生異性露出生殖器的強烈的性欲望和性興奮的聯(lián)想。
③曾經(jīng)付諸行動(dòng)。
(4)窺陰癖(Voyeurism)診斷標準：觀(guān)看淫穢音像制品，并獲得性的滿(mǎn)足，不屬于窺陰癥。
①符合性變態(tài)的診斷標準。
②在半年以上的時(shí)間內，反復出現暗中窺視陌生異性裸體或與性有關(guān)的活動(dòng)的企圖，它受一種強烈的性欲望和性興奮的聯(lián)想所驅使。
③曾經(jīng)付諸行動(dòng)。
(5)摩擦癖(Frotteurism)診斷標準：
①在半年以上的時(shí)間內，反復出現摩擦或觸摸異性身體的某部位的強烈欲望的行為，并以此引起性興奮。
②僅見(jiàn)于男性。
(6)性施虐(Sadism)與性受虐癖(Masochism)診斷標準：
①符合性變態(tài)的診斷標準。
②以虐待行為作為滿(mǎn)足性欲主要途徑，可表現捆綁、疼痛和侮辱等，甚至可引起傷殘或死亡。提供這種行為者為性施虐癖。以接受虐待行為來(lái)達到性興奮者為性受虐癖，可單獨出現，即性施虐者的配偶不一定系性受虐癖者，反之亦然。亦可雙方均有此癖。
③此種行為障礙至少存在6個(gè)月。
必須注意的是：戀物癥、異裝癥、露陰癥、摩擦癥、性施虐與性受虐癥CCMD-3規定這些表現至少已持續6個(gè)月才下診斷。
(7)CCMD-3的相關(guān)討論：性偏好障礙中的戀物癥是指以某些非生命物體作為性喚起及性滿(mǎn)足的刺激物。戀物對象多為人體的延伸物，如衣物或鞋襪。其他常見(jiàn)的對象是具有某類(lèi)特殊質(zhì)地的物品，如橡膠、塑料或皮革。迷戀物的重要性因人而異，在某些病例中僅作為提高以正常方式獲得的性興奮的一種手段(如要伴侶穿上特殊的衣服)，只有當迷戀物是性刺激的最重要來(lái)源或達到滿(mǎn)意的性反應的必備條件時(shí)，才能診斷為戀物癥。
戀物性異裝癥是指穿著(zhù)異性服裝主要是為了獲得性興奮。這一障礙與單純的戀物癥不同，他們所迷戀的衣物不僅是穿戴，而是打扮成異性的整個(gè)外表。通常不止穿戴一種物品，常為全套裝備，包括假發(fā)和化妝品等。CCMD-3將其歸屬于戀物癥亞型。戀物性異裝癥與異性裝扮癥不同，前者清楚地伴有性喚起，一旦達到性高潮、性喚起開(kāi)始消退時(shí)，便強烈希望脫去異性服裝。
露陰癥是指向陌生人(通常為異性)或公共場(chǎng)合的人群暴露生殖器的一種反復發(fā)作或持續存在的傾向，但并無(wú)進(jìn)一步勾引或接近的意圖。在露陰時(shí)通常出現性興奮并繼以手淫，但也并非全都如此。這類(lèi)行為也可在很長(cháng)的間歇期不明顯，只在情緒應激或危機時(shí)出現。診斷應注意露陰癥幾乎僅見(jiàn)于異性戀的男性，將生殖器暴露給成年婦女或少女，通常在公共場(chǎng)合，并與對方保持安全的距離。大多數露陰癥者發(fā)現這一沖動(dòng)難以控制并且為自我所排斥。如果目擊者表現出震驚、恐懼或深為所動(dòng)時(shí)，露陰癥者的興奮常會(huì )增加。
在正常的性活動(dòng)中，也常有輕度的施虐、受虐刺激用來(lái)增強快感。只有那些以施虐受虐活動(dòng)作為最重要的刺激來(lái)源或性滿(mǎn)足的必備手段時(shí)，才可使用本類(lèi)別。性施虐癥有時(shí)很難與性接觸中的殘暴行為或與色欲無(wú)關(guān)的憤怒相區別。只有當暴力是性欲喚起的必備條件時(shí)，診斷才可確立。
其他性偏好障礙使各種其他類(lèi)型的性偏好與性活動(dòng)也可發(fā)生，但相對少見(jiàn)，包括以淫穢的語(yǔ)言打電話(huà)、與動(dòng)物發(fā)生性活動(dòng)、以勒頸或缺氧的方式增加性興奮等。性活動(dòng)變化很多，例如喝尿、涂抹糞便或刺穿陰莖包皮或乳頭部，作為施虐受虐癥中的行為模式。各種類(lèi)型的手淫方式更為常見(jiàn)，極端的手段是將物體插入直腸或陰莖尿道，或部分的自我窒息，一旦這類(lèi)行為取代了正常的性接觸，便達到了異常的程度。戀尸癥也在此歸類(lèi)。
4.性指向障礙診斷 同性戀診斷標準：
(1)符合性變態(tài)的診斷標準。
(2)從少年時(shí)期開(kāi)始，在可與異性經(jīng)常接觸的環(huán)境中，持續表現對同性成員的性愛(ài)傾向，不論個(gè)體對此種傾向和諧接受(ego-syntonic)或厭惡煩惱(ego-dystonic)，均屬此診斷。
(3)對異性成員可持續缺乏性愛(ài)傾向，因此難以建立和維持與異性成員的家庭關(guān)系。

正常人由于客觀(guān)環(huán)境沒(méi)有機會(huì )和條件接觸異性可出現某種戀物行為，偶然發(fā)生的一時(shí)性的性偏好行為，不能歸入性心理障礙之內。應注意除外繼發(fā)于某些精神疾病和神經(jīng)系統疾病的變態(tài)性行為。
1.性指向障礙診斷應注意與易性癥區別。易性癥是一種性身份障礙，病人對自己的性別十分不滿(mǎn)，甚至厭惡自己的生殖器官和第二性征，認為自己的性別(解剖特點(diǎn))與性心理不符合，力圖用激素或外科手術(shù)改變自己的性別。同性戀者對自己的性別并無(wú)不滿(mǎn)和厭惡，也不想改變自己的性別。
2.對自己鐘愛(ài)的異性的衣物長(cháng)期做紀念品收藏，不影響正常性表達，以及對刺激生殖器官的性器具的愛(ài)好收藏均不屬于戀物癥。
3.與由于腦器質(zhì)性疾病產(chǎn)生的性欲改變、人格異常鑒別。