【現代研究】
現代藥理研究提示：本方對正常動(dòng)物有明顯的利尿作用。對二氯化汞所致腎功能衰竭家免血中尿素氮雖無(wú)明顯影響，但可抑制中毒家免尿毒癥性胸、腹水的產(chǎn)生。還能增強非特異免疫功能。
【案例】
13例均屬單純性高位梗阻，其中完全梗阻者4例，不完全性梗阻9例。處方：大黃10～15克，芒硝10～15克，甘遂末3～5克，加水500ml煎大黃至300ml，納芒硝煎兩沸去滓，沖入甘遂末。口服150ml，3小時(shí)后若不下，再服余藥。若服后但矢氣，不下者，或瀉下不暢，4小時(shí)后再服如前法。13例患者經(jīng)用藥后，均在6～23小時(shí)內痛、脹、嘔、閉等癥狀消失。(王國彥·國醫論壇·1991;(4)：13)
【原文】 傷寒六七日，結胸熱實(shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。(135)
【提要】 大結胸證的證治。
【分析】 傷寒數日，未經(jīng)誤治，因素體陽(yáng)氣偏盛，表邪傳里化熱而表證已罷，熱陷胸中，與水飲互結成實(shí)，故稱(chēng)“結胸熱實(shí)”。這里“結胸”是言病位，“熱實(shí)”是講病性，此與141條“寒實(shí)結胸”正好相對。
水熱互結于胸膈，氣血阻滯不通，故見(jiàn)心下痛，按之石硬。所謂“石硬”，是形容心下肌肉緊張特甚。因邪結部位較高，故硬痛以胸膈心下為主，此與陽(yáng)明腑實(shí)之腹滿(mǎn)痛、繞臍痛不同。脈沉緊是大結胸的典型脈象，沉脈候里而主水，緊脈為邪實(shí)而主痛。脈證俱實(shí)，故以大陷胸湯峻瀉逐水。
前言結胸因誤下而成，此論結胸，不曰誤治，可見(jiàn)結胸證亦有自身演變而成者，不可拘泥。
【選注】 程郊倩：結胸一證，雖曰陽(yáng)邪陷入，然陰陽(yáng)二字從虛實(shí)寒熱上區別，非從中風(fēng)傷寒上區別。表熱盛實(shí)轉入胃府，則為陽(yáng)明證;表熱盛實(shí)，不轉入胃府，而陷入于膈，則為結胸證。故不必誤下始成也。傷寒六七日有竟成結胸者，以熱已成實(shí)，而填塞在胸也。脈沉緊，心下痛，按之石硬，知邪熱聚于此一處矣。……此處之緊脈以痛得之，不作寒斷。(引自《傷寒論輯義·太陽(yáng)篇》)
汪苓友：或問(wèn)脈沉緊，焉知非寒實(shí)結胸?余答云：胸中者，陽(yáng)氣之所聚也。邪熱當胸而結，直至心下，石硬且痛，則脈不但沉緊，甚至有伏而不見(jiàn)者，醫人烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結胸之法，但當憑證最為有準。(《傷寒論辨證廣注·太陽(yáng)篇》)
【原文】 傷寒十餘日，熱結在裏，復往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯;但結胸，無(wú)大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。(136)
【提要】 辨少陽(yáng)兼里實(shí)與大結胸證。
【分析】 傷寒十余日，表邪已化熱入里。條文點(diǎn)出“熱結在里”，則知為熱結陽(yáng)明，腑燥成實(shí)。又見(jiàn)往來(lái)寒熱等，則知少陽(yáng)病亦未解，故病屬少陽(yáng)而兼陽(yáng)明里實(shí)，除上述見(jiàn)證外，參考103、165條可推知還當有嘔不止、心下急、郁郁微煩，或發(fā)熱汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利等，宜用大柴胡湯，一則和解少陽(yáng)，一則通下里實(shí)。如果但見(jiàn)心下硬滿(mǎn)而痛，外無(wú)大熱，是邪熱入里，與水飲相結于胸脅而成結胸證。但頭微汗出，是水熱互結，不得充達于全身，而郁蒸于上所致。當用大陷胸湯，瀉水熱而破結滯。
本條“水結在胸脅”與上條“結胸熱實(shí)”相呼應，指出結胸為水熱互結之證。否則，水、熱缺一，便不得為結胸。如誤治后僅是熱留胸膈，則為梔子豉湯證;如僅系水飲結聚胸膈，則為懸飲證。可見(jiàn)，本條所以說(shuō)“此為水結在胸脅”是與“熱結在里”對舉而言，不能片面理解。至于結胸既為熱實(shí)之證，何言“無(wú)大熱”?這是指熱與水結在胸膈之里，表無(wú)大熱，亦與63條“無(wú)大熱”同義。
【選注】 柯韻伯：上條(指131條。編者注)言熱入是結胸之因，此條言水結是結胸之本，互相發(fā)明結胸病源。若不誤下，則熱不入，熱不入則水不結，若胸脅無(wú)水氣，則熱必入胃而不結于胸脅矣。此因誤下熱入，太陽(yáng)寒水之邪，亦隨熱而內陷于胸脅間，水邪熱邪，結而不散，故名曰結胸。粗工不解此義，竟另列水結胸一證，由是多岐滋惑矣。不思大陷胸湯丸，仲景用甘遂、葶藶何為耶?無(wú)大熱，指表言，未下時(shí)大熱，下后無(wú)大熱，可知大熱乘虛入里矣。但頭微汗者，熱氣上蒸也;余處無(wú)汗者，水氣內結也。水結于內，則熱不得散;熱結于內，則水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝黃以大下其熱。所謂其次治六腑也，又大變乎五苓十棗等法。(《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·陷胸湯證》)
【原文】 太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所[1]小有潮熱，從心下至少腹鞕滿(mǎn)而痛，不可近者[2]，大陷胸湯主之。(137)
【詞解】
[1] 日晡所：傍晚時(shí)分。
[2] 不可近：疼痛拒按。
【提要】 太陽(yáng)病發(fā)汗，本為正治之法，但宜中病即止。若重發(fā)汗，必傷津液，復加攻下，使邪熱內陷。本已津傷胃燥，而邪熱又與水飲互結于胸膈，致津液不能上布，則見(jiàn)口燥而渴;實(shí)熱內結，腑氣不通，故五六日不大便。因燥熱已累及陽(yáng)明，故亦可見(jiàn)日晡所潮熱，但由于本證屬水熱互結在胸膈之間，而非陽(yáng)明燥結成實(shí)，故僅表現為小有潮熱。水熱之邪彌漫于腹，泛溢上下，則可見(jiàn)從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近，是為結胸之重證，治療仍以大陷胸湯瀉熱逐水破結。
本證與陽(yáng)明腑實(shí)證相比，彼為燥熱與宿垢結聚在胃腸;此為熱與水飲互結于胸膈心下。故兩證雖均可見(jiàn)口渴、舌燥、苔黃、不大便等，但以陽(yáng)明腑實(shí)證為顯，且陽(yáng)明腑實(shí)腹痛拒按，多為繞臍痛，或大腹痛(總以臍腹為中心)，必伴見(jiàn)潮熱譫語(yǔ)，脈沉實(shí)有力等。本證則心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿(mǎn)疼痛而不可近(以心下為重心)，或小有潮熱，脈沉緊等，臨床不難鑒別。
【選注】 喻嘉言：不大便，燥渴，日晡所潮熱，少腹硬滿(mǎn)，證與陽(yáng)明頗同，但小有潮熱則不似陽(yáng)明大熱，從心下至少腹，手不可近，則陽(yáng)明又不如此大痛，因是辨其為太陽(yáng)結胸，兼陽(yáng)明內實(shí)也。緣誤汗復誤下，重傷津液，不大便而燥渴潮熱，雖太陽(yáng)陽(yáng)明，亦屬下證，但太陽(yáng)痰飲內結，必用陷胸湯，由胸脅以及胃腸蕩滌始無(wú)余。若但下腸胃結熱，反遺胸上痰飲，則非治矣。(《尚論篇·太陽(yáng)篇》)
丹波元簡(jiǎn)：舌上燥干而渴，與藏結之舌上滑白，大分別處。(《傷寒論輯義·太陽(yáng)篇》)
【原文】 結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。(132)
【提要】 結胸證脈浮大禁用下法。
【分析】 結胸之脈以沉緊有力為主，是脈證相符，攻下無(wú)憂(yōu)。本條言結胸證，其脈浮大，則不可用下法，其原因有二：一是結胸證，若脈浮大有力，當是表邪未解，應先解表，后逐水飲，否則，前因誤下而成結胸，今若再下，必致外邪盡陷而使病情惡化，故不可下;二是結胸證，若脈浮大無(wú)力，多是正氣已虛，應先補其虛而后用逐水之法，或攻補兼施，如果一味蠻下，則犯虛虛之戒，必然使正氣不支而預后不良，故亦不可下。由此可見(jiàn)，對于脈證不符的結胸證，使用大陷胸湯(丸)時(shí)，應十分謹慎，切勿孟浪從事。
128條言“寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結胸”，與此條寸關(guān)尺三部俱浮不同。彼浮脈僅見(jiàn)于寸口，為邪實(shí)于上的反映，必浮而有力，關(guān)脈仍沉、為水飲在內之本象。此條不可用下的機理已如上述，兩者不能混淆。
【選注】 成無(wú)己：結胸為邪結胸中，屬上焦之分，得寸脈浮，關(guān)脈沉者，為在里，則可下。若脈浮大，心下雖結，是在表者猶多，未全結也，下之重虛，邪氣復結，則難可制，故云下之則死。(《注解傷寒論·辨太陽(yáng)脈證并治下》)
方有執：此示人憑脈不憑證之要旨，戒人勿孟浪之意。夫結胸之為陽(yáng)邪內陷，法固當下，下必待實(shí)。浮為在表，大則為虛，浮虛相搏，則表猶有未盡入，而里未全實(shí)可知，下則尚虛之里氣必脫，未盡之表邪皆陷，禍可立至。如此而命盡，謂非醫咎何，是故致戒也。(《傷寒論條辨·太陽(yáng)篇》)
【原文】 結胸證悉具，煩躁者亦死。(133)
【提要】 辨結胸證的預后。
【分析】 “結胸證悉具”，是指大結胸的主證已全備，如心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近，不大便，舌上燥而渴，日晡所潮熱，脈沉緊等，反映了水熱膠結，邪氣盛實(shí)，病情極為重篤。若再見(jiàn)煩躁，則是正氣散亂，正不勝邪之象。如此邪實(shí)正虛之病，攻之則正虛不支，不攻則邪實(shí)不去，預后不良，故曰“死”。
134條之結胸證，亦有煩躁，而不曰“死”，是因其證只有心下硬，膈內拒痛，并非結胸證悉具，且其煩躁為正邪相爭所致，并非正氣虛弱，故可用大陷胸湯攻下。本條則為結胸證悉具，邪實(shí)正虛，故不可與之相比。
【選注】 成無(wú)己：結胸證悉具，邪結已深也，煩躁者，正氣散亂也。邪氣勝正，病者必死。(《注解傷寒論·辨太陽(yáng)脈證并治下》)
尤在涇：傷寒邪欲入而煩躁者，正氣與邪爭也。邪既結而煩躁者，正氣不勝而將欲散亂也。結胸證悉具，謂脈沉緊，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上燥而渴，日晡所潮熱，如上文所云是也。而又煩躁不寧，則邪結甚深，而正虛欲散，或下利者，是邪氣淫溢，際上極下，所謂病勝藏也。雖欲不死，其可得乎。(《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇》)
2大陷胸丸證
【原文】 病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結胸;病發(fā)於陰，而反下之，因作痞[1]也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓[2]狀，下之則和，宜大陷胸丸。(131)
【詞解】
[1] 痞：證候名。痞有閉塞不通之意，如心下痞，即心下有閉塞不通的感覺(jué)。
[2] 柔痓：“痓”當作“痙”，證候名。痙是以項背強直，角弓反張為主癥的疾病。有汗的叫柔痙，無(wú)汗的叫剛痙。
【提要】 辨結胸與痞的成因，以及熱實(shí)結胸偏于上的證治。
【分析】 本條可分成兩段，從“病發(fā)于陽(yáng)”至“以下之太早故也”為上段，論述結胸與痞的成因。從“結胸者”以下為下段，論大陷胸丸的證治。
本條上段指出結胸與痞都是表邪誤用下法，表邪內陷所形成。“病發(fā)于陽(yáng)”、“病發(fā)于陰”是指體質(zhì)之強弱，胃陽(yáng)之盛衰而言。即胃陽(yáng)素旺，體質(zhì)較強者誤下之后，病邪化熱入里，實(shí)邪結聚而成結胸;胃陽(yáng)不足，體質(zhì)較弱者誤下之后，病邪內陷，或化熱或寒熱夾雜，并無(wú)有形實(shí)邪結聚，成為痞證。結胸、痞證的形成，固然有因誤下而致者，可是不因誤下，邪氣內入而成者，亦復不少，臨床但以脈證為憑，不必刻求誤下與否。
下段既言“結胸”，必見(jiàn)胸膈心下硬滿(mǎn)疼痛等癥。其證的特點(diǎn)是如柔痙狀，說(shuō)明出現項背強直，甚或角弓反張，發(fā)熱汗出等癥，提示水熱結聚的部位偏高，影響上部經(jīng)脈不利，且兼水熱郁蒸所致，宜用大陷胸丸峻藥緩攻。
【選注】 費晉卿：變湯為丸，加葶藶、杏仁以瀉肺氣，是專(zhuān)為上焦喘滿(mǎn)而設。(《醫方論·太陽(yáng)篇》)
李培生：柯氏認為本證重在氣結，自屬扼要之論。因肺主一身之氣，為水之高原，氣郁則水熱結實(shí)，而為結胸;反之，既屬結胸，又能阻礙胸中大氣正常運行，自必有喘促呼吸不利之證。方用大陷胸丸，取杏仁、葶藶子降氣通痹，大黃芒硝瀉熱去實(shí)，甘遂逐水破結，使以白蜜為丸煮服。是為結胸之偏於高位者立法，亦有《內經(jīng)》：“補上治上治以緩”之意。(《柯氏傷寒附翼箋正·太陽(yáng)方總論》)
【治法】 逐水破結，峻藥緩攻。
【方藥】 大陷胸丸方
大黃半斤 葶藶子半升，熬 芒消半斤 杏仁，去皮尖，熬黑
上四味，搗篩二味，內杏仁、芒消合研如脂，和散，取如彈丸一枚;別搗甘遂末一錢(qián)匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。
【方義】 本方為大陷胸湯加葶藶子、杏仁、白蜜而成。大黃、芒硝泄熱破結以蕩實(shí)邪，甘遂逐水飲，葶藶、杏仁瀉肺利氣，白蜜甘緩和中，共奏瀉熱逐水之效。本方之力雖峻，但改湯為丸，又制小其服，并用白蜜同煎，是變峻瀉為緩攻，且加入宣肺利氣之品，故利于結胸證而邪結偏上者。
本方除需如法炮制外，還須注意，煮丸后不去滓，頓服。
【臨床應用】 現代可用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、乳腺
增生、食道炎等病證屬水熱結實(shí)偏上者。
【案例】 羅××，素有茶癖，每日把壺長(cháng)飲，習以為常。身體碩胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受風(fēng)寒后，自服青寧丸與救苦丹，病不效而胸中硬痛，呼吸不利，項背拘急，俯仰為難。經(jīng)人介紹，乃請余診。其脈弦而有力，舌苔白厚而膩。辨為伏飲踞于胸膈，而風(fēng)寒之邪又化熱入里，熱與水結于上，乃大陷胸丸證。為疏：大黃9克，芒硝6克，葶藶子9克，杏仁9克，水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1劑，大便瀉下兩次，而胸中頓爽。又服一劑，瀉下四次，從此病告愈，而飲茶之嗜亦淡。(劉渡舟《新編傷寒論類(lèi)方》)
3.小陷胸湯證
【原文】 小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。(138)
【提要】 辨小結胸的證治。
【分析】 小結胸證是熱實(shí)結胸輕證。其證多由表邪入里，或表證誤下，邪熱內陷，與心下 (胃脘部)之痰飲相結而成。脹滿(mǎn)部位正在心下，比大結胸的范圍要小。按之則痛，不按不痛，結聚程度比大結胸要輕。脈浮滑反映痰熱結聚之象，與大結胸之脈沉緊亦有輕重之別，故用小陷胸湯清熱滌痰開(kāi)結。為了全面鑒別大、小結胸證的證治，茲列表比較鑒別于下。