膽道鏡檢查概述

膽道鏡檢查主要有兩項：術(shù)中纖維膽道鏡和經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢查。 

• 檢查部位 腹部
• 科室 外科
• 相關(guān)疾病 Mirizzi綜合征 膽石性腸梗阻 膽結石 膽囊炎 繼發(fā)性膽總管結石
• 相關(guān)癥狀 膽道梗阻 肝內膽管結石 肝外膽管結石 善太息

膽道鏡檢查正常值

• 膽道檢查無(wú)任何異狀。 

膽道鏡檢查臨床意義

• 異常結果：
  （1） 纖維膽道鏡能直視膽道內部情況，看到膽管粘膜形態(tài)、分支狀況、了解俄狄括約肌功能，但其重要的臨床意義還在于能較為精確的診斷膽道疾病并進(jìn)行治療。可以在窺鏡下看清膽管內有結石。　
  （2） 經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡的應用，為治療殘余膽道結石開(kāi)辟了新境，可使多數病人免除再次手術(shù)。　需要檢查人群：膽道疾病患者。

   

膽道鏡檢查檢查方法

• 一.術(shù)中纖維膽道鏡
  1.纖維膽道鏡及其附件以40%甲醛氣密閉24小時(shí)進(jìn)行消毒。膽鏡消毒后，以鹽水紗布拭凈。調整好冷光源高度，備好沖洗裝置系統(普通吊瓶裝消毒生理鹽水)。
  2.一般先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級肝管，有時(shí)可達四級肝管，退鏡時(shí)檢查左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內有結石后，再插入取石籃取出結石。而后，再檢查膽總管遠端，直至看清楚乏特壺腹為止。由膽道鏡看到的壺腹括約肌部，半數呈放射狀，其他為魚(yú)嘴狀、三角形和無(wú)定型。放射狀壺腹開(kāi)口較干凈，炎癥較輕，纖維膽道鏡容易通過(guò)。膽道沖洗，以便沖凈膽道中的膽汁、膽泥、血液等，利于窺視病變，沖洗水壓不宜過(guò)高，否則易引起膽道感染，一般以20cmH2O壓力即可;或將鹽水吊瓶懸高于病人1m即可。膽道鏡檢查后，于膽總管內置粗T形管引流(22～24號乳膠管)，長(cháng)臂與膽總管垂直，經(jīng)腹壁戳孔通出，使T形管瘺道粗、直、短，有助于以后需要時(shí)行膽道鏡檢查取石操作。
  二.經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢查
  1.采用竇道內和膽道內局部表面麻醉，用2%利多卡因一交5～10ml，加0.1%腎上腺素0.1ml。
  2.用手術(shù)粘合薄膜，貼在竇道右側，再將病人向右傾斜5°～10°，以防止向膽道灌注的生理鹽水由竇道流出，浸濕病人衣褥。
  3.拔T形管，操作野消毒、鋪巾。
  4.在無(wú)菌條件下，將膽道鏡慢慢插入竇道，能見(jiàn)到呈暗紅色的肉芽創(chuàng )面，到達膽總管后，色呈淡紅。先探視無(wú)結石端，后探察結石端。檢視上端時(shí)，先肝內膽管，后肝外膽管，逐級分支按序檢查，著(zhù)重了解膽管腔有無(wú)擴張、狹窄、炎癥、殘石、蟲(chóng)體、纖維素、肉芽腫及腫瘤等病變，同時(shí)注意膽汁粘稠度及混濁度，估計瘺道、膽管內腔及結石直徑、性質(zhì)，分別采用異物籃網(wǎng)取、狹窄擴張、炎癥引流等治療方法。
  5.操作過(guò)程中，向膽道持續滴注生理鹽水(500ml中含慶大霉素8萬(wàn)U，以充盈膽管腔，保持視野清晰。
  6.確定結石位置后，將結石置于膽道鏡視野左下角，使結石與鏡面保持約1cm的距離，以免結石擋住視野。
  7.直視下，左手扶鏡控制旋鈕，右手掌握網(wǎng)籃。通過(guò)膽道鏡，插入閉合的取石籃，使其從結石右上角滑過(guò)，當取石籃外套管頂端超過(guò)結石位置時(shí)，張開(kāi)取石籃，反復作進(jìn)出、開(kāi)合的連續動(dòng)作，左手持膽道鏡作回旋及上下動(dòng)作，使結石在張開(kāi)的籃外不斷滾動(dòng)。一旦結石入網(wǎng)，即收緊籃網(wǎng)，但應注意力量不能太強，否則結石易碎。
  8.套住結石后，連同窺鏡一起拉出。當結石不易被籃網(wǎng)套住時(shí)，應注意選擇取石籃的大小。少數膽總管下端嵌頓結石，可采取推入十二指腸腔的方法。
  9.取石后重新經(jīng)竇道放置引流管至膽總管內，以保留取石的通道，并應開(kāi)放引流膽汁24小時(shí)，以免術(shù)后發(fā)熱。直管置入常易脫落，需妥善固定。可采用粗細適宜的Foley球囊導管插入，注氣擴張氣囊，即可防止脫出。置管時(shí)，可通過(guò)膽道鏡測定竇道長(cháng)度，而后置入并注意方向和長(cháng)度，切忌暴力插入。
  10.結石取凈后，應對比X線(xiàn)膽道造影攝片，以防止殘石遺留。 

膽道鏡檢查注意事項

• 不適宜人群：
  1.膽總管細，直徑小于0.5cm或膽總管壁薄而脆患者。
  2.對嚴重心功能衰竭及有出血傾向者慎用。膽道以外的原因所致高熱，暫緩檢查。
  檢查前禁忌：
  1.一般在膽總管探查及T形管引流術(shù)后4～6周，即T形管周?chē)研纬奢^牢固的纖維性瘺道時(shí)開(kāi)始取石。
  2.術(shù)前一小時(shí)肌注芬太尼0.1～0.2mg，魯米那0.1g，阿托品0.5mg;或安定10mg，杜冷丁50mg。有時(shí)也可不用鎮痛劑。
  檢查時(shí)禁忌：
  1.膽道鏡檢查始終要在直視下進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，避免穿破竇道。
  2.直視觀(guān)察結石是否被網(wǎng)住，并配合收網(wǎng)時(shí)的感覺(jué)，有限制閉網(wǎng)的阻力，是取石成功的重要標志。
  3.1cm左右大小、質(zhì)硬的結石較易取出。結石大，雖已入網(wǎng)，但易卡在膽道與竇道交界處不能拉出。此時(shí)，助手可壓住竇道口周?chē)母贡冢g(shù)者收緊取石籃網(wǎng)，間斷地、緩慢地用力向外牽拉，耐心地沿竇道方向進(jìn)行持續加重牽引。有時(shí)牽引達15～30分鐘方才拉出。如結石質(zhì)地碎軟，可用籃網(wǎng)夾碎結石，逐塊取出。如結石質(zhì)地緊硬，可用活檢鉗咬碎取出。
  4.結石嵌頓者，先應松動(dòng)結石，可采用籃網(wǎng)牽拉，三爪鉗、雙抓鉗或活檢鉗抓取，至結石松動(dòng)后再行取石。
  5.結石較小，又位于膽管盲端，也可造成取石困難。此因較細膽管盲端難以張開(kāi)取石籃網(wǎng)，即使套住結石也易滑掉，此時(shí)，應張開(kāi)半網(wǎng)，令病人咳嗽，術(shù)者抖動(dòng)病人腹壁，待結石浮起時(shí)迅速收網(wǎng)，但不宜收得太緊，緩緩拉出體外，常可收到滿(mǎn)意效果，也可用吸管持續吸引吸出結石。如小結石位于膽總管末端，可用取石籃網(wǎng)或膽道鏡尖端將結石向下推入十二指腸。
  6.混沙狀或細小結石，用取石籃網(wǎng)難以將其取出，只要膽總管下端無(wú)狹窄，可用逆噴管經(jīng)膽道鏡插入，用加有慶大霉素的生理鹽水沖洗，使之排入腸道。
  7.結石較多宜分次取出，每次膽道鏡操作時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)，1～2小時(shí)以?xún)葹橐恕６稳∈g隔5～10日。
  8.慢性膿性膽管炎合并泥紗樣結石和大量膿性纖維素時(shí)，膽汁往往混濁，影響觀(guān)察視野，可直接快速滴注生理鹽水沖洗，并配合籃網(wǎng)多次進(jìn)出和張閉，直至沖洗清潔。
  9.經(jīng)膽道鏡T形管竇道取石配合經(jīng)內窺鏡乳頭括約肌切開(kāi)，利于小結石排出。