我曾經(jīng)在門(mén)診遇到這樣一位小伙子，23歲，剛剛參加工作，單位體檢甲狀腺超聲提示“甲狀腺左葉單發(fā)低回聲結節，邊界不清，形態(tài)不規則，結節內可見(jiàn)沙粒樣鈣化，縱橫比＞1”。看到這樣一份報告，有經(jīng)驗的醫生都會(huì )高度懷疑這結節是惡性的，建議他進(jìn)行“甲狀腺細針穿刺活檢（FNA）”。今天我們就來(lái)談?wù)勱P(guān)于FNA的相關(guān)問(wèn)題。

超聲評估包括哪些內容

是不是所有的甲狀腺結節都需要做細針穿刺活檢呢？答案當然是否定的。甲狀腺結節是否需要進(jìn)行FNA很大程度上取決于超聲檢查的結果。超聲評估的內容包括：腺體大小、回聲是否均勻，結節的大小、位置、超聲特征，頸部中央區和側方是否存在可疑淋巴結。超聲報告的內容應包括：結節的大小（3個(gè)徑線(xiàn)）、位置、內部結構、回聲、邊緣、鈣化類(lèi)型、形態(tài)（是否縱橫比大于1）以及血流情況。根據結節的特殊超聲特征，推斷結節的惡性風(fēng)險；結合結節大小，幫助臨床醫師做出是否行FNA的建議。

關(guān)于結節活檢的相關(guān)建議

雖然超聲引導下的FNA安全、可靠、準確，但是對于直徑＜5mm的結節，在2016AACE/ACE/AME指南《甲狀腺結節的診斷和管理》指出應該選擇超聲監測隨訪(fǎng)而不是活檢。在2015年美國甲狀腺學(xué)會(huì )《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》中則提出最大徑大于1cm的超聲高度及中度懷疑惡性的結節或最大徑大于1.5cm的超聲低度懷疑惡性的結節建議進(jìn)行FNA；最大徑大于2cm的超聲極低度懷疑惡性的結節可以進(jìn)行FNA也可以?xún)H行超聲觀(guān)察；不符合上述標準的結節和單純的囊性結節不做FNA；1cm以下的超聲可疑結節，無(wú)甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結可行密切的超聲隨訪(fǎng)。

不同于普通穿刺活檢的FNA

甲狀腺細針穿刺活檢與普通的穿刺活檢不同的是，FNA一般使用置于20mL注射器上的25G或27G針頭進(jìn)行操作。FNA可分為觸診引導下FNA和超聲引導下FNA，二者相比較后者的未診斷率較低。操作通常是患者采取仰臥位躺在標準檢查臺上時(shí)進(jìn)行，患者肩下置有墊枕以增加頸部伸展度，方便進(jìn)行觸診引導或超聲引導。穿刺前進(jìn)行或不進(jìn)行利多卡因局部麻醉均可。對于無(wú)法配合操作的兒童和成人，可以實(shí)施清醒鎮靜。大多數FNA均為擇期檢查，在檢查前最好提前5-7日停用抑制血小板功能的藥物（阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥、氯吡格雷），以降低出血風(fēng)險。但是，如果患者停用這些藥物后并發(fā)癥風(fēng)險較高，則不應停藥。抗凝藥物（如華法林）也最好在FNA前4-5日停用。但是，對于可輕易壓迫至氣管而實(shí)現止血的結節，即使不停止抗凝，也可通過(guò)使用27G穿刺針并盡可能減少穿刺次數來(lái)進(jìn)行安全抽吸。一些臨床醫生認為，當患者的國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）小于2.0時(shí)，操作更加安全。

FNA會(huì )引起針道種植嗎？

FNA是一項簡(jiǎn)易而安全的操作，而且總體準確度超過(guò)95%。良性診斷的假陰性率為＜3％，近年來(lái)FNA的開(kāi)展大大降低了接受非必要性甲狀腺切除術(shù)患者的比例。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是局部疼痛和血腫。嚴重不良事件則很少出現，例如：急性暫時(shí)性甲狀腺腫脹、感染、刺穿氣管、針道種植（即腫瘤植入），以及伴有聲帶麻痹的喉返神經(jīng)損傷。下面主要談?wù)?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/xwpd/yiliaofuwu/yihuantongxing/" name="InnerLinkKeyWord">醫患都非常關(guān)心的穿刺引起的腫瘤種植轉移問(wèn)題。FNA引起的種植轉移非常少見(jiàn)，即使極少量腫瘤細胞被轉移至周?chē)M織或血循環(huán)中后很快會(huì )被自身免疫系統或其他機制在出現臨床轉移征象前所消除。與腹部腫瘤相比甲狀腺腫瘤因細針穿刺活檢所導致的轉移發(fā)生率大大低于前者。這與以下幾個(gè)因素有關(guān)：1.使用更細的針；2.甲狀腺腫瘤分化程度較高；3.輔助的131I治療；4.T4抑制治療。

種植轉移可能會(huì )出現在免疫缺陷的患者或未治療的甲狀腺癌患者身上。觸診引導下的FNA引起的皮膚或肌肉的種植轉移可見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌，而未見(jiàn)報道在甲狀腺髓樣癌、甲狀腺淋巴瘤及甲狀腺其他原發(fā)或轉移癌變中。而這些發(fā)生種植轉移的報道中均使用的是23G或更粗的穿刺針。我們不應該因擔心轉移而放棄進(jìn)行甲狀腺細針穿刺活檢，因為他的發(fā)生率是極低的（0.14％），而且即使出現也可以通過(guò)外科手術(shù)切除。

如何分析FNA報告結果

在甲狀腺細針穿刺活檢后病理報告往往使用下述甲狀腺細胞學(xué)特征報告系統。1.非診斷性:a.無(wú)足夠證據作出診斷b.囊腫：不足以做出診斷但符合良性囊性病變；2.良性病變；3.交界性病變：a.不典型病變或沒(méi)有明確意義的濾泡性病變（或是在類(lèi)似的細胞學(xué)分級系統中有相似的亞分類(lèi)）b.濾泡性腫瘤或可疑為濾泡性腫瘤樣變（或在類(lèi)似的細胞學(xué)分級系統中有相似的亞分類(lèi)）；4.可疑惡性病變；5.惡性病變。

對于FNA不能診斷的甲狀腺結節，有以下幾種原因。1.甲狀腺結節的FNA標本不能診斷，可能是因為標本中的濾泡上皮細胞數量過(guò)少，甚至缺乏，更可能是活檢技術(shù)問(wèn)題，包括標本的保存、制片及染色的不恰當。一半以上的病例可以在重復FNA檢查時(shí)得到滿(mǎn)意的結果。2.FNA時(shí)的抽吸物都是膠凍狀成分，或是取自超聲表現為完全囊性的結節成分而不能診斷，此時(shí)應該注明是膠凍狀囊腫，并需要臨床和超聲的監測隨訪(fǎng)。對于甲狀腺的實(shí)性結節，如果FNA的細胞學(xué)檢查結果為不能診斷，可以選擇超聲引導下的空芯針穿刺（core-nee-dlebiopsy，CNB）進(jìn)行組織學(xué)評估；如果臨床表現和US的發(fā)現明顯不是惡性結節時(shí)可以選擇密切監測；懷疑為惡性的病例應該手術(shù)切除。