摘要

超聲檢查是目前診斷甲狀腺微小癌最常用最有效的影像學(xué)方法。甲狀腺微小癌具有不同于非微小癌的特異性超聲表現。同時(shí)，甲狀腺微小癌的某些超聲特征與其生物學(xué)行為可能存在相關(guān)性。目前，雖然超聲引導下的射頻、激光、微波等熱消融技術(shù)在甲狀腺微小癌的治療領(lǐng)域是研究熱點(diǎn)，但長(cháng)期效果尚有待進(jìn)一步觀(guān)察。

近30年來(lái)，隨著(zhù)高分辨率超聲檢查技術(shù)的應用普及，甲狀腺微小癌（thyroidmicrocarcinoa，TMC）的發(fā)病率有明顯上升趨勢，其中>90%為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）。評估甲狀腺內微小病灶性質(zhì)和周?chē)i部淋巴結轉移狀態(tài)，預測疾病生物學(xué)行為，制定合適的治療計劃，成為目前臨床重要的緊迫任務(wù)之一。本文就超聲檢查在TMC的診斷和治療中的應用價(jià)值作一介紹。

1.超聲檢查在TMC診斷中的應用

超聲檢查是目前診斷甲狀腺疾病最常用、最有效的影像學(xué)方法。隨著(zhù)超聲儀器性能的提高，目前超聲能檢出甲狀腺實(shí)質(zhì)內直徑小至2mm的結節性病灶，并對病灶進(jìn)行形態(tài)學(xué)和物理學(xué)評估。

超聲檢查對甲狀腺良惡性結節具有較高的鑒別診斷價(jià)值。普遍認為，結節形態(tài)不規則、縱橫比≥1、邊界模糊不清、極低回聲、微鈣化、結節內部豐富血流、不規則聲暈等為惡性結節的超聲診斷征象，這些特征性超聲征象在TMC中也具有較高的診斷價(jià)值。

很多研究發(fā)現，結節直徑>1cm的非微小癌與直徑≤1cm的微小癌在超聲檢查表現上存在很多不同。縱橫比≥1在微小癌中的發(fā)生率要高于非微小癌。微小癌中血流分布通常表現為周邊型或無(wú)血流信號顯示，但非微小癌中血流分布較豐富，常表現為混合型或中央型血流分布。微鈣化在甲狀腺癌中具有較高的診斷特異性，但在微小癌中的發(fā)生率低于非微小癌。極低回聲在微小癌中的診斷敏感度高于非微小癌。典型的TMC超聲檢查常表現為縱橫比≥1、邊界模糊不清、極低回聲、周邊稀疏血流信號。這些均說(shuō)明TMC具有其特殊的形態(tài)學(xué)表現，超聲檢查能準確而敏感地發(fā)現這些形態(tài)學(xué)表現，并進(jìn)行疾病的診斷和鑒別診斷。

超聲彈性成像技術(shù)通過(guò)評估病灶的軟硬程度來(lái)進(jìn)行疾病鑒別診斷，早期使用較多的是壓迫性彈性成像，隨后出現可進(jìn)行定量分析的聲輻射力彈性成像和剪切波彈性成像技術(shù)。PTMC的病理學(xué)特點(diǎn)為腫瘤內周邊間質(zhì)纖維化，并可伴砂粒體形成，質(zhì)地較硬。超聲彈性成像在TMC中具有較高的診斷價(jià)值，部分研究認為其高于非微小癌。Wang等報道壓迫性超聲彈性成像診斷PTMC的敏感度為79.9%，特異度為72.3%，準確率為80.5%。Zhang等用聲輻射力彈性成像技術(shù)診斷TMC，微小癌彈性值為0.9～4.9（3.9±2.2）m/s，高于微小良性結節［1.5～9.0（2.6±0.8）m/s］，以彈性值＞3.1m/s為診斷標準，敏感度為56.2%，特異度為79.2%，準確率為66.5%。超聲彈性成像技術(shù)存在一些不足之處，如易受檢查者水平、病灶周邊解剖位置、檢查技術(shù)等影響，穩定性一般，其診斷價(jià)值在不同文獻報道中差異也較大。

超聲造影技術(shù)通過(guò)準確地顯示病灶內血流分布情況來(lái)評估病灶性質(zhì)。超聲造影檢查對TMC的診斷價(jià)值研究尚未取得令人滿(mǎn)意的結果。有研究認為，TMC多表現為向心性或彌漫性低增強，但是也有一部分TMC表現為彌漫性等增強。特別是對于結節直徑＜5mm的TMC，由于受儀器分辨率限制或腫瘤本身生物學(xué)特點(diǎn)影響，很多表現為彌漫性等增強，與周邊甲狀腺實(shí)質(zhì)或良性結節難以區分。

超聲引導細針穿刺活檢（fine-needleaspirationbiopsy，FNAB）是目前術(shù)前診斷甲狀腺癌最可靠、最準確的方法，其在TMC診斷中也具有較高的診斷價(jià)值。由于超聲偽像和穿刺技術(shù)的影響，小結節尤其是直徑＜5mm的結節，FNAB結果常出現成分不足和假陰性。Unal等研究PTMC病例發(fā)現，46.7%FNAB結果為惡性或可疑惡性，53.3%FNAB結果為良性或成分不足。但Kim等對201個(gè)直徑<5mm的甲狀腺結節行FNAB，81.0%的結節穿刺標本量足夠診斷。對于甲狀腺內有可疑微小惡性結節，并伴有頸部可疑甲狀腺癌轉移淋巴結的病例，對甲狀腺內可疑微小結節行FNAB，有助于明確疾病診斷。

2.超聲檢查評估TMC在預測其侵襲性生物學(xué)行為中的應用

PTMC具有特異性的生物學(xué)行為，例如生長(cháng)緩慢、預后良好，但頸部淋巴結轉移發(fā)生率高，少部分可發(fā)生遠處轉移，具有一定的侵襲性。因此，PTMC按生物學(xué)行為可分為非侵襲性和侵襲性?xún)纱箢?lèi)。如何識別侵襲性PTMC，對此類(lèi)病例進(jìn)行積極的治療干預，而對非侵襲性病例進(jìn)行隨訪(fǎng)或介入治療，是近年引人關(guān)注的研究之一。

很多研究報道了PTMC的超聲特征與腫瘤侵襲性生物學(xué)行為的關(guān)系。Oh等報道有鈣化的PTMC病例頸部淋巴結轉移發(fā)生率高于無(wú)鈣化者。有研究報道，超聲彈性成像評分4～5分的質(zhì)硬PTMC較1～3分質(zhì)軟PTMC更易發(fā)生甲狀腺包膜的侵犯。筆者以往研究發(fā)現，具有微鈣化、形態(tài)不規則、超聲造影呈高或等增強型的PTMC較易發(fā)生中央區頸部淋巴結轉移。

3.超聲檢查在TMC介入治療中的應用

超聲引導下的射頻、激光、微波等熱消融技術(shù)是近十幾年來(lái)腫瘤治療領(lǐng)域引人矚目的突破性成就。熱消融技術(shù)在甲狀腺良性結節中的局部治療已逐漸獲得認可。

近年來(lái)，關(guān)于熱消融技術(shù)在TMC和甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)腫瘤病灶中的應用研究也越來(lái)越多。不同的研究報道了對PTMC病人行超聲引導下經(jīng)皮激光消融術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查或超聲引導下FNAB結果均證實(shí)腫瘤組織受到破壞和碳化。

Yue等對2010年10月至2013年2月的21例PTMC病灶行超聲引導下經(jīng)皮微波消融術(shù)，術(shù)后超聲檢查評估腫瘤組織內血流信號消失，隨訪(fǎng)11個(gè)月后病灶穿刺病理學(xué)檢查未發(fā)現腫瘤組織，除4例病人術(shù)后出現聲音嘶啞但均在3個(gè)月內自行恢復外，無(wú)其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(fǎng)也未發(fā)現復發(fā)和遠處轉移現象。

Lim等用射頻消融術(shù)治療61例PTC術(shù)后局部復發(fā)病灶，病灶最大徑為0.3～2.1（0.8±0.4）cm，治療后腫瘤體積明顯縮小，50例腫瘤甚至完全消失，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，主要為聲音嘶啞、局部疼痛，一般均可恢復。熱消融技術(shù)治療PTMC目前尚有很大爭議，首先，部分PTMC病人已存在中央區淋巴結轉移，而在影像學(xué)檢查中又很難被發(fā)現；其次，熱消融存在損傷周邊重要組織及神經(jīng)的風(fēng)險。

目前，關(guān)于PTMC的熱消融治療尚缺乏多中心、大樣本、長(cháng)時(shí)間隨訪(fǎng)的研究資料。因此，須嚴格把握適應證，設立隨機對照研究，嚴格技術(shù)準入及操作規范培訓，為PTMC的熱消融治療提供客觀(guān)、可靠的循證醫學(xué)依據。