誤診率或過(guò)半的無(wú)痛性甲狀腺炎，你遇到了能準(zhǔn)確診斷出來(lái)嗎？

2018-03-13 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：患者女，42歲，1月余前因心慌多汗在縣人民醫(yī)院就診，無(wú)消瘦易饑、大便增多、脾氣急躁。當(dāng)時(shí)查血壓110/70mmHg，甲狀腺無(wú)腫大、疼痛及血管雜音，心率106次/分，節(jié)律整齊，腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。相關(guān)輔檢排除心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

無(wú)突眼、甲狀腺無(wú)腫大的Graves病很難與無(wú)痛性甲狀腺炎鑒別，因誤診可能采用抗甲狀腺藥物治療，導(dǎo)致甲減發(fā)生率增高，而無(wú)自限性的橋本氏甲狀腺炎也易與之混淆，造成對(duì)病程把握不足。

病例快覽

患者女，42歲，1月余前因心慌多汗在縣人民醫(yī)院就診，無(wú)消瘦易饑、大便增多、脾氣急躁。當(dāng)時(shí)查血壓110/70mmHg，甲狀腺無(wú)腫大、疼痛及血管雜音，心率106次/分，節(jié)律整齊，腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。相關(guān)輔檢排除心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

查肝功能、血常規(guī)正常，甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺回聲不均，可見(jiàn)多個(gè)片狀低回聲，邊界不清，彩色血流不豐富；血沉正常，甲狀腺功能提示甲狀腺毒癥，甲狀腺過(guò)氧化酶抗體陰性，TRAb、甲狀腺核素掃描因條件限制未能檢查，考慮為「Graves病」，予甲巰咪唑（每次10mg，每天3次，口服），配合普萘洛爾（每次10mg，每天3次，口服），服藥三周后復(fù)查甲狀腺功能提示「甲減」，患者略感乏力怕冷。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑為「藥物性甲減」，遂將甲巰咪唑減量至每天10mg，3周后患者甲減癥狀加重，遂到市級(jí)醫(yī)院求治。

思考及后續(xù)診治

本例在甲狀腺毒癥階段無(wú)特殊用藥史，可除外藥物（如胺碘酮）引起的甲狀腺毒癥。亞急性甲狀腺炎亦可除外，這是因?yàn)閬喖毙约谞钕傺讜r(shí)常有呼吸道感染前驅(qū)癥狀，且甲狀腺疼痛明顯，有壓痛，疼痛向耳部放射，多數(shù)患者血沉加快，常大于50mm/h，本例可除外。

本例先甲狀腺毒癥，后甲減，還要與橋本氏甲狀腺炎鑒別：絕大多數(shù)橋本氏甲狀腺炎不僅發(fā)展為永久性甲減而且其甲狀腺過(guò)氧化酶抗體陽(yáng)性，滴度高，本例可除外。

外院初診為Graves病，如仔細(xì)分析，其實(shí)疑點(diǎn)頗多：

1.Graves病的甲亢癥狀明顯，甲狀腺常增大，可聞及血管雜音或觸及細(xì)震顫，可伴有突眼或脛前黏液水腫，本例癥狀輕，無(wú)相關(guān)體征；

2.Graves病時(shí)彩超示甲狀腺血流豐富甚至呈「火海征」，與本例不符；

3.Graves病時(shí)T3產(chǎn)生增加，T3/T4比值升高，有研究提示FT4值明顯升高（＞69.7pmol/L或5.4ng/dL）時(shí)，F(xiàn)T3/FT4＞2.4考慮為Graves病，與本例不符；

4.TRAb陽(yáng)性，甲狀腺攝碘率或核素掃描攝取增強(qiáng)，是Graves病特征之一，本例未能檢查。

患者于市級(jí)醫(yī)院行甲狀腺核素（高锝）掃描，提示攝取率略低，甲狀腺輪廓顯示欠清。初步考慮為「無(wú)痛性甲狀腺炎」。征得患者同意后，進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查，提示「亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎」。

亞急性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎須知要點(diǎn)

無(wú)痛性甲狀腺炎（PST）又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，關(guān)于它，你應(yīng)該了解：

（1）PST是自身免疫甲狀腺炎的一種類型，屬于自限性疾病。產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病者即產(chǎn)后甲狀腺炎；

（2）發(fā)病與遺傳、自身免疫、妊娠、高碘負(fù)荷、吸煙等有關(guān)；

（3）病程與亞急性甲狀腺炎類似：甲狀腺細(xì)胞被破壞，甲狀腺素釋放入血，造成甲狀腺毒癥期，甲亢癥狀輕微，持續(xù)1～3個(gè)月；中間進(jìn)入甲減期，伴甲減癥狀；最后甲狀腺自我修復(fù)，功能正常，癥狀消失。整個(gè)病程不超過(guò)1年；

無(wú)突眼、甲狀腺無(wú)腫大的Graves病很難與PST鑒別，因誤診可能采用抗甲狀腺藥物治療，導(dǎo)致甲減發(fā)生率增高，而無(wú)自限性的橋本氏甲狀腺炎也易與之混淆，造成對(duì)病程把握不足。

注意PST有以下特征：

（1）甲狀腺毒癥為過(guò)性，癥狀輕或無(wú)癥狀。甲狀腺藥物治療后短期內(nèi)甲功很快恢復(fù)正常甚至出現(xiàn)甲減；

（2）甲狀腺無(wú)或輕度腫大，無(wú)疼痛或觸痛，質(zhì)地偏韌；

（3）可不進(jìn)入甲減期，甲功直接恢復(fù)正常。若甲減期持續(xù)6個(gè)月以上，發(fā)生永久性甲減的可能性大；

（4）超過(guò)半數(shù)患者TPOAb陽(yáng)性，也有為陰性者，約1/3患者TgAb陽(yáng)性。少數(shù)患者TRAb亦可陽(yáng)性。抗體陽(yáng)性與否不是診斷必備條件；

（5）甲狀腺毒癥階段，攝碘率或核素?cái)z取率降低，與血甲狀腺激素水平呈分離現(xiàn)象，是診斷與鑒別診斷關(guān)鍵；甲減期和恢復(fù)期時(shí)，攝碘率或核素逐漸恢復(fù)正常；

（6）如無(wú)條件做甲狀腺攝碘率或核素掃描，可參考FT3/FT4值和彩超，如FT4值明顯升高（＞69.7pmol/L或5.4ng/dL）時(shí)，F(xiàn)T3/FT4＜2.4考慮為PST；彩超一般提示甲狀腺可有單個(gè)或多個(gè)片狀低回聲，邊界不清，血流不豐富；

（7）診斷困難時(shí)，可行甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞呈彌漫性或局灶性浸潤(rùn)，無(wú)生發(fā)中心或彌漫性纖維化，無(wú)淋巴濾泡等。

本例患者停用甲巰咪唑，予左旋甲狀腺素口服，3月后逐漸減量停藥，甲功正常。

治療應(yīng)遵循：

（1）甲狀腺毒癥階段以對(duì)癥治療（如β受體阻滯劑）為主，無(wú)需抗甲狀腺藥物、放射碘及手術(shù)治療；

（2）糖皮質(zhì)激素可用于治療較嚴(yán)重或需短期內(nèi)控制的甲狀腺毒癥，應(yīng)避免減量過(guò)快出現(xiàn)病情反復(fù)；

（3）甲減期一般不需要治療，如癥狀明顯或持續(xù)時(shí)間久，也可短期小劑量應(yīng)用甲狀腺激素，甲功恢復(fù)正常后仍需定期監(jiān)測(cè)。

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先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

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1.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對(duì)于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常

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用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

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抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。

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清火，散結(jié)，消腫。用于火熱內(nèi)蘊(yùn)所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛；甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生病見(jiàn)上述癥候者。

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用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。

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清火，明目，散結(jié)，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳腺增生癥，高血壓癥。

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主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死，也可用于心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤。

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