碘131與甲狀腺疾病

　　碘 131 是治療甲狀腺疾病如分化型甲狀腺癌（DTC）和甲亢的重要手段，但很多臨床醫生仍然有許多疑惑，如碘 131 治療到底有沒(méi)有限制，是否可以一直做下去？如何評估碘 131 治療的有效性？橋本甲狀腺炎有沒(méi)有碘 131 治療的指征？

　　一個(gè)小女孩 16 歲發(fā)現有甲狀腺癌，做了手術(shù)又做了大劑量的碘 131 治療，之后發(fā)現有肺轉移，就陸陸續續給她做了 16 次碘 131 治療，對于這種病人碘 131 治療有沒(méi)有限制？大劑量碘 131 治療對病人有沒(méi)有潛在的影響？

　　甲狀腺癌肺轉移的病人做 16 次碘治療很可能是不恰當的。按照通常情況，應該是太多了。如果單從碘治療后的碘 131 全身掃描圖像來(lái)講，可能負責碘治療的醫生看到肺病灶攝碘了就認定肺轉移灶可以治療，就一直給她做治療，到不再攝碘為止。

　　但是，我不清楚負責碘治療的醫生有沒(méi)有給她做甲狀腺球蛋白（Tg）監測以及碘治療前后肺部 CT 的動(dòng)態(tài)評估？要特別注意：?jiǎn)渭兏鶕呙鑸D像看是否吸碘是不可靠的，要看 CT 的變化病灶是不是在縮小，Tg 是不是在減少。如果病灶沒(méi)有縮小，Tg 也沒(méi)有下降，治療是無(wú)效的，我們叫碘抵抗，也就是說(shuō)“盡管病灶明顯攝取放射性碘，但碘攝取了也不起治療作用”。

　　通常放射性碘治療超過(guò) 5 次，效果就不太好。而且累計過(guò)量的治療可能出現嚴重的毒副反應。過(guò)量放射性碘治療分化型甲狀腺癌肺轉移，除可能出現肺纖維化之外，病人將來(lái)會(huì )產(chǎn)生再生障礙性貧血，性腺功能受影響，消化系統受影響等。另外，經(jīng)過(guò)這種長(cháng)期反復治療的女性患者，始終會(huì )有壓力，生活質(zhì)量變差。

　　實(shí)際上我所經(jīng)治的許多肺轉移病人，適度碘治療后主要依靠?jì)?yōu)甲樂(lè )替代及抑制治療。即使在碘治療后仍然存在明顯的肺轉移灶，絕大多數患者在優(yōu)甲樂(lè )抑制治療一段時(shí)間后，病情可以得到控制或明顯緩解（尤其 Tg 會(huì )逐漸下降）。像這類(lèi)病人，只要血的指標 Tg 不高，肺病灶不多，就可以認為她病情穩定，風(fēng)險低。病人得到醫生積極的信息，生活也會(huì )樂(lè )觀(guān)一些，依從性也會(huì )增強，對優(yōu)甲樂(lè )替代及抑制治療重要性的自我理解和認識也比較強。

　　有一位病人，得了橋本甲狀腺炎脖子腫大，但是她又不考慮做手術(shù)，因為害怕手術(shù)留疤痕。考慮到病人想要美觀(guān)，就給她做了一次碘 131 治療，這樣做有沒(méi)有依據？

　　根據目前的情況，如果確定是橋本甲狀腺炎，不是 Graves 甲亢，要看患者的吸碘率。吸碘率有鑒別診斷價(jià)值。

　　如果明確是橋本，吸碘率不高，碘治療效果不好。因為吸收碘少，所用的劑量又很大，碘治療以后，甲狀腺可能會(huì )小一點(diǎn)。我們以前也治療過(guò)，效果不明顯，反而很快誘發(fā)甲減。

　　根據目前相關(guān)指南， 橋本甲狀腺炎是不能做碘治療的。除非病人是 Graves 合并橋本，那么碘治療是沒(méi)有問(wèn)題的。但是單純的橋本，不推薦碘治療。

　　在碘 131 治療前需不需要停藥（賽治、PTU）?

　　通常的做法都是建議要停，相關(guān)的指南也是這樣建議的。一般來(lái)說(shuō)，碘 131 治療前要停賽治 3 天。根據我自己的個(gè)案經(jīng)驗，特殊案例（例如合并嚴重心臟病的患者）可以不停，因為這類(lèi)病人，一旦停藥，甲狀腺血液指數會(huì )反彈得很高，反而短期內加重病人的癥狀和并發(fā)癥的危險性。但是，需要特殊處理的個(gè)案，要跟病人（和家屬）講清楚，要他們簽字認可。

　　甲狀腺功能異常與心血管疾病密不可分

　　目前已知，甲狀腺功能與心血管系統之間關(guān)系密切，在10月15日舉行的“甲狀腺青年說(shuō)”會(huì )議中，來(lái)自中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院的唐熠達教授與參會(huì )者分享了“甲狀腺功能異常與心血管疾病”這一話(huà)題。

　　眾所周知，甲狀腺激素可直接作用于心肌；釋放到血管中的甲狀腺激素也會(huì )對外周循環(huán)產(chǎn)生影響；另外還可以通過(guò)神經(jīng)內分泌系統作用于心血管系統。甲亢會(huì )導致血壓升高，產(chǎn)生甲亢性心肌病，導致心律、心率失常。甲減導致血脂、血壓異常，心肌收縮能力下降，冠脈血流受損，電生理異常等。

　　其中根據可靠的相關(guān)流行病學(xué)結果可知，目前在我國健康人群中，甲減患者占7.5%；在心血管疾病人群中，甲減患者高達15.6%。由此可見(jiàn)，甲減比甲亢對心血管系統的影響或更大。

　　甲狀腺與心血管疾病

　　那么甲狀腺異常對于心血管系統具體有哪些影響？甲減對于心血管系統的影響有哪些？唐教授從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了詳細講解。

　　甲狀腺功能與血脂

　　研究表明：血中總膽固醇含量和T3、T4及TSH水平之間正相關(guān)。

　　在急性心梗患者中，低劑量他汀治療的患者其FT3水平和TG負相關(guān)；中等劑量他汀治療的患者其FT3水平和TC、LDL負相關(guān)。

　　甲狀腺功能與動(dòng)脈硬化

　　2671例北京社區群眾橫斷面研究發(fā)現：甲亢和甲減患者占總人群的1.2%和7.5%；TSH水平和血壓呈正相關(guān)；FT3和FT4水平與踝脈搏波速度呈正相關(guān)；FT3與踝臂指數正相關(guān)。

　　但在2002年早期研究中表明： 活性甲狀腺激素T3在心梗急性期明顯下降，同時(shí)T3代謝產(chǎn)物rT3在心梗急性期明顯升高。

　　甲減與心肌梗死（MI）

　　1、T3 與AMI急性期相關(guān)

　　FT3損傷心肌：阜外醫院582例STEMI患者研究表明發(fā)現， FT3與CKMB、 cTnI峰值對數負相關(guān)；FT3與LVEF正相關(guān)；急性心梗6個(gè)月的EF的變化值與EF與T3顯著(zhù)相關(guān)。

　　rT3水平可預測心梗后死亡： 331例AMI患者并訪(fǎng)1年的研究發(fā)現rT3 >0.41 nmol/l 是1年死亡的獨立預測因子。活性甲狀腺激素T3在心梗急性期明顯下降，而T3的代謝產(chǎn)物rT3在心梗急性期卻明顯升高。

　　2、甲減對AMI患者預后也存在著(zhù)影響

　　低FT3的AMI患者一年生存率低：501例AMI患者隨訪(fǎng)一年結果顯示，低FT3的生存率僅為86%，與正常FT3的97.3%差異顯著(zhù)。

　　甲狀腺激素缺乏影響心肌細胞基因的表達。在SD大鼠中發(fā)現甲狀腺激素缺乏狀態(tài)引起心肌細胞心衰基因表達的顯著(zhù)增加，補充甲狀腺激素至正常水平后則可逆轉該變化。另外，補充TH 可以使病理生理性肥大的左心室轉變?yōu)檎！?/p>

　　3、甲狀腺激素提高內皮功能成管能力

　　細胞實(shí)驗發(fā)現采用10-7和10-6M的甲狀腺激素T3培養人臍靜脈內皮細胞24h可以提高內皮細胞成管能力。

　　4、甲狀腺激素影響心肌細胞凋亡

　　在離體冠狀動(dòng)脈培養實(shí)驗中，甲狀腺激素培養條件下，異丙腎上腺素誘導的血管收縮減弱，洗脫4h該作用后依然存在；Ach誘導（內皮依賴(lài)）的血管舒張作用增強。另外，在一項關(guān)于雌性SD心梗組織離體培養中發(fā)現：未經(jīng)甲狀腺激素培養的組織相比經(jīng)甲狀腺激素培養的組織更易凋亡且形態(tài)學(xué)出現拉長(cháng)的變化。

　　甲減與心力衰竭

　　TSH ≥ 10uIU/ml人群心衰發(fā)生風(fēng)險更高：在3044健康人群隨訪(fǎng)12年研究發(fā)現TSH ≥ 10uIU/ml的人群心衰發(fā)生風(fēng)險是甲狀腺功能正常人群的1.88倍；美國針對70-79歲的人群隊列研究中TSH水平>7 uIU/ml的人群心力衰竭發(fā)生風(fēng)險是甲狀腺功能正常人群的2.33倍；歐洲健康調查，TSH升高者的冠心病事件和心血管死亡顯著(zhù)增加且這種相關(guān)性在TSH ≥ 10uIU/ml  的人群中尤為顯著(zhù)。

　　48只SD大鼠的研究發(fā)現喂養丙基硫氧嘧啶降低甲狀腺激素一年可大鼠引起LVEF下降，左室擴張；使冠狀動(dòng)脈小動(dòng)脈數量減少,血流受損。

　　自發(fā)心衰倉鼠經(jīng)甲狀腺治療2個(gè)月后可以改善LVEF，抑制左室擴張；減少纖維化，抑制細胞凋亡；改善冠脈血流。

　　甲減對IDCM患者心功能及預后的影響

　　隨訪(fǎng)阜外醫院2011-2012年458例擴張型心肌病患者發(fā)現：低FT3、高TSH是心衰患者死亡率的獨立危險因素；不同類(lèi)型的甲狀腺功能減退（亞臨床甲減、臨床甲減、低T3綜合征）均可增加心衰患者死亡率。

　　DCM心衰患者心肌灌注代謝分析

　　而DCM心衰患者心肌灌注代謝分析表明：甲減組的正常灌注/代謝的心肌節段數與甲功正常組對比所占的比例明顯減少、不匹配節段增加，壁間強化明顯增加，提示纖維化程度更重。

　　補充甲狀腺激素對心力衰竭的作用

　　補充甲狀腺激素可以促進(jìn)血管新生，增加灌注；抑制凋亡；影響心肌功能蛋白表達。從而改善心室重塑。

　　但是補充甲狀腺激素仍有存在許多問(wèn)題如：劑型上L-T4非活性激素，需要在外周組織轉化，并且目前尚沒(méi)有方便使用的T3成品藥物；劑量上甲狀腺激素水平個(gè)體差異大，過(guò)量甲狀腺激素對AMI患者不利；監測上具有延遲效應，可在停藥后繼續上升。

　　針對這些問(wèn)題，阜外醫院聯(lián)合朝陽(yáng)醫院、友誼醫院、安貞醫院、北醫三院、協(xié)和醫院進(jìn)行了一項心肌梗死合并甲減患者的干預策略研究（RHYTHMIC研究）。

　　小結

　　甲狀腺功能減退與心力衰竭具有明確的相關(guān)性，影響患者預后。甲狀腺激素水平在一定程度上反應疾病嚴重程度及風(fēng)險，對于心力衰竭患者，應當重視甲狀腺功能狀態(tài)的監測，治療甲功異常。

　　現在雖然知道甲狀腺功能減退可通過(guò)多種機制影響心臟功能，目前對于基因途徑的研究也較為明確，但非基因途徑的信號通路及其對冠脈循環(huán)的獨特作用有待進(jìn)一步研究。

　　現有的動(dòng)物及小規模的臨床試驗均提示，補充甲狀腺激素可改善左室功能。但如何選擇合理的藥物、是否能夠使患者獲得長(cháng)期獲益還需要大規模、多中心的臨床試驗。

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