橋本甲狀腺炎新分型的鑒別及治療

　　在上次的推送結尾，文章提到有學(xué)者質(zhì)疑 IgG4 型的實(shí)質(zhì)并非是 HT 的一種特殊類(lèi)型，而是非 IgG4 型發(fā)展的終末階段。根據這種假設，IgG4 相關(guān)型 HT 患者術(shù)前的患病時(shí)間應該比非 IgG4 型長(cháng)，然而目前研究表明 IgG4 相關(guān)型患者術(shù)前患 HT 的時(shí)間明顯短于非 IgG4 型。

　　因此 IgG4 相關(guān)型 HT 與非 IgG4 相關(guān)型 HT 是完全獨立地兩個(gè)型別，不具有交叉性。

　　Hazard 教授認為 10% 的 HT 是纖維化表型，患者甲狀腺質(zhì)地堅硬，增大迅速，有嚴重的頸部壓迫癥狀，甲狀腺功能減退明顯，病理學(xué)上可見(jiàn)甲狀腺實(shí)質(zhì)組織被纖維組織取代，但不會(huì )突破腺體外膜。

　　由此，部分臨床和病理學(xué)家指出，纖維化型可能是 HT 的晚期階段。但 Vickery 教授等指出 HT 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展后會(huì )保持相對靜止，而且纖維化發(fā)生的頻率并不高，因此纖維化型并不是 HT 的晚期表現。

　　也有研究人員認為重度纖維化型 HT 可能是 IgG4 浸潤所致炎性反應的晚期表現，即 IgG4 相關(guān)型 HT 是一種早期纖維化表現，如果能夠早期發(fā)現這個(gè)時(shí)期并應用糖皮質(zhì)激素，可有效阻止纖維化病程。

　　上述研究說(shuō)明對 HT 進(jìn)行分型，有利于發(fā)現纖維化型 HT，及早開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療；同時(shí)說(shuō)明纖維化型 HT 與 IgG4 相關(guān)型 HT 具有相似的病理表現。

　　那么除了纖維化型 HT，IgG4 相關(guān)型 HT 還需要與哪些疾病鑒別？

　　RT 是一類(lèi)以侵襲性炎性纖維化過(guò)程為特征的、自身免疫性慢性甲狀腺炎，對激素反應較好，臨床表現為甲狀腺單發(fā)結節，伴局部壓迫癥狀、炎性表現及低鈣血癥。RT 的病理學(xué)特征是甲狀腺結構破壞，被大量纖維組織取代；肉眼可見(jiàn)受累區域呈纖維化改變。

　　有學(xué)者提出，RT 的閉塞性靜脈炎表現與 IgG4-RD 相似，認為 RT 可能屬于 IgG4-RD 的范疇。也有學(xué)者指出 RT 可能不是一種原發(fā)性甲狀腺疾病，而是多發(fā)性纖維硬化癥在甲狀腺內的表現。因此 IgG4 相關(guān)型 HT 與 RT 的鑒別點(diǎn)在于，當 IgG4-RD 僅累及甲狀腺時(shí)表現為 IgG4 相關(guān)型 HT；累及多個(gè)器官時(shí)，則表現為 RT。

　　除此之外，惡性腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、干燥綜合征等均可出現血清 IgG4 水平升高或組織中 IgG4 陽(yáng)性漿細胞浸潤，因此在診斷 IgG4 相關(guān)型 HT 時(shí)應緊密結合臨床與病理，切勿單純依靠組織病理學(xué)的改變來(lái)診斷。

　　目前糖皮質(zhì)激素是治療 IgG4-RD 的關(guān)鍵藥物，對于 HT 患者，激素主要用于 HT 腦病及疼痛的緩解，但對于 IgG4 相關(guān)型 HT 患者采用激素治療，可延緩纖維化過(guò)程、改善甲狀腺功能。

　　但是激素治療效果主要取決于受累臟器的病變時(shí)期，處于早期炎性反應期的患者對激素治療反應較好，而已經(jīng)形成纖維化的患者反應較差。

　　除了激素治療外，國外學(xué)者提出應用環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗、硼替佐米等也有一定效果，它們主要通過(guò)降低血清 IgG4 水平發(fā)揮作用。

　　秋季，要警惕亞急性甲狀腺炎

　　亞急性甲狀腺炎（亞甲炎），又稱(chēng)De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎，約占甲狀腺疾病的5％。常發(fā)生于病毒性(如柯薩奇病毒、EB病毒等)上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的常見(jiàn)原因，是一種可自行恢復的甲狀腺非細菌感染性變態(tài)反應性疾病。本病夏、初秋季節高發(fā)，女性多發(fā)。

　　出現以下情況，需警惕亞甲炎的可能

　　①上呼吸道感染伴咽部、頸部不適，經(jīng)抗生素治療無(wú)效者；

　　②甲狀腺功能亢進(jìn)，伴發(fā)熱、甲狀腺局部疼痛者；

　　③甲狀腺腫大或結節生長(cháng)迅速、質(zhì)地較硬，伴觸痛、發(fā)熱，經(jīng)激素治療有效；

　　④中年女性患者甲狀腺功能減退，既往有發(fā)熱、甲狀腺疼痛病史者；

　　⑤甲狀腺腫大伴非特異性癥狀，抗甲狀腺藥物治療短期癥狀明顯改善，甚至出現甲狀腺功能低下者；

　　⑥有發(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺毒癥病史的甲狀腺功能減退患者；

　　⑦彩色多普勒提示甲狀腺腺瘤，局部疼痛或結節呈低回聲者。

　　亞甲炎的一般表現

　　約90％的亞甲炎患者發(fā)病前數天至1個(gè)月內有上呼吸道感染癥狀，出現輕至中度發(fā)熱，以38℃左右為常見(jiàn)，少數高熱達40℃；患者伴心悸、多汗、咽痛、肌肉酸痛、疲勞等癥狀，并有甲狀腺區域疼痛，疼痛程度不等，可向病變側頸部、耳后放散痛。體檢可見(jiàn)甲狀腺不對稱(chēng)性腫大，以單葉病變?yōu)槎嘁?jiàn)，病變局部甲狀腺質(zhì)地硬，不均等，有明顯觸痛，少數患者可伴有周邊淋巴結腫大。

　　亞甲炎的病變特點(diǎn)

　　根據病程進(jìn)展該病可分為3期：甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復期。不同時(shí)期的病變特點(diǎn)有所不同：

　　甲狀腺毒癥期：血清總三碘甲狀腺原氨酸(T3)、總甲狀腺素(T4)升高，促甲狀腺素(TSH)降低，131I攝取率（RAIU)減低，呈現血清激素水平高與腺體攝碘功能低的分離現象，血沉加快，C反應蛋白升高，白細胞計數正常或略高。

　　甲減期：血清T3、T4逐漸下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I攝取率逐漸恢復。

　　恢復期：血清T3、T4、TSH和I攝取率恢復至正常，血沉和C反應蛋白降至正常。但約5％～10％的患者會(huì )發(fā)展為永久性甲減，患者RAIU也不會(huì )恢復正常。

　　如何診斷亞甲炎？

　　亞甲炎的診斷主要依據臨床表現和實(shí)驗室檢查綜合判斷。臨床上符合下述四條即可診斷——

　　①甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛, 常伴有上呼吸道感染癥狀及體征( 發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結腫大等) ；

　　②血沉加快；

　　③甲狀腺131I攝取率受抑制；

　　④一過(guò)性甲狀腺毒癥；

　　⑤甲狀腺抗體：TgAb 或TPOAb 陰性或低滴度；

　　⑥甲狀腺細針穿刺或活檢有多核巨細胞或肉芽腫改變。

　　亞甲炎怎樣治療？

　　亞甲炎是一種良性自限性疾病，病程、病變程度等個(gè)體差異較大，病程可自數周至1年以上，一般為2～3個(gè)月，病情輕者可在數周內自行緩解，而多數患者需給予藥物治療。

　　（1）輕癥患者，可選用清熱鎮痛類(lèi)藥物，一般療程為1周左右，如服藥后病情改善不明顯，可以考慮換用糖皮質(zhì)激素治療（由于激素副作用大需慎重使用）。

　　（2）急性期一過(guò)性甲亢，有心率增快時(shí)可加用β受體阻滯劑，如普萘洛爾10mg，每日3～4次；合并高血壓者可選用美托洛爾25mg，每日2～3次，待脈率降至70次/min以下后逐漸減量至停用，不宜用抗甲狀腺藥物。

　　（3）患者全身癥狀重，伴有高熱，甲狀腺腫大伴疼痛顯著(zhù)，或以上藥物治療無(wú)效者，應及時(shí)給予激素（如醋酸潑尼松）治療。需要注意，激素過(guò)快減量、過(guò)早停藥可使病情反復，應注意避免。

　　使用激素期間，合并糖尿病的患者應用需加強血糖監測，適當增加降血糖藥物，理想輔助治療是短期加用胰島素，有助于控制血糖并保護β細胞功能；對有骨質(zhì)疏松癥或有該癥傾向的患者應同時(shí)增加維生素D和鈣劑的補充；合并其他器官慢性感染性疾病、有消化道潛在出血傾向者需注意密切觀(guān)察，或加強相應治療藥物。

　　（4）恢復期甲減，TSH>10mU/L時(shí)加用左甲狀腺素片25ug，每天 1次，每2～3周增加12.5ug/天，直至達最佳療效。病情穩定1～2個(gè)月后可試著(zhù)逐漸停用，如停用后TSH再次升高，提示可能需要長(cháng)期服用甲狀腺激素替代治療。

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