妊娠期甲狀腺功能減退癥

　　為什么要有新指南？

　　近幾年，越來(lái)越多的證據表明與非孕期相比，孕期促甲狀腺激素的正常值范圍應該降低，應該建立一個(gè)新的標準值范圍。但是從那以后，關(guān)于促甲狀腺激素（TSH）值在 2.5-4.0 mIU/L之間 （或者高于實(shí)驗室正常值） 研究的綜述仍然不多。

　　美國生殖醫學(xué)會(huì )近期發(fā)布了不孕癥女性亞臨床甲狀腺功能減退癥管理的指南，對此 Medscape 針對該報道采訪(fǎng)了 Steril 教授，做了如下總結。

　　建議標準值是多少？

　　甲狀腺功能異常可以分為甲狀腺功能亢進(jìn)癥及甲狀腺功能減退癥，甲狀腺功能減退癥可進(jìn)一步分為臨床性的甲狀腺功能減退癥（TSH 升高，甲狀腺激素減低）和亞臨床甲狀腺功能減退癥（TSH 升高，甲狀腺激素正常）。

　　目前大部分實(shí)驗室采用 TSH 值大于 4-4.5 mIU/L 為異常的標準。但是一些證據表明，孕期的 TSH 值的標準值最高值應降低為 2.5 mIU/L（孕早期），3 mIU/L（孕中期），3.5 mIU/L（孕晚期）。

　　為什么要治療？甲減、亞甲減有不同！

　　臨床甲狀腺功能減退癥與不孕癥、流產(chǎn)和不良妊娠結局有關(guān)，可能導致胚胎神經(jīng)發(fā)育延遲。因此，這種情況是需要治療的。但是亞臨床甲狀腺功能減退癥與不孕癥、妊娠結局的相關(guān)性并不明顯。

　　亞臨床甲狀腺功能減退癥可以進(jìn)一步分為兩種：TSH 高于正常值上限和 TSH 值為 2.5-4.0 mIU/L 。與普通人群相比，亞臨床甲狀腺功能減退癥在不孕婦女人群中更常見(jiàn)（特別是不明原因的不孕癥）。患有亞臨床甲狀腺功能減退癥且 TSH 大于 4 mIU/L 的女性流產(chǎn)率更高，但是 TSH 值在 2.5-4.0 mIU/L 之間的女性，亞臨床甲狀腺功能減退癥是否和流產(chǎn)率有關(guān)仍然不清楚。

　　胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、胎膜早破在 TSH 值大于 4 mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦中更常見(jiàn)，但是關(guān)于 TSH 值在 2.5-4.0 mIU/L 之間的甲狀腺功能減退癥孕婦研究仍然不足。

　　關(guān)于 TSH 值大于 4.0 mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退癥，延遲神經(jīng)系統發(fā)育的研究證據已經(jīng)足夠充分。但是 TSH 值處于 2.5-4.0 mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退癥，對中樞性經(jīng)系統發(fā)育產(chǎn)生是否有不利影響仍然沒(méi)有充分的研究。

　　對于TSH 值大于 4.0 mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退癥，通過(guò)應用左甲狀腺素鈉片可以改善受孕率和妊娠結局。但是關(guān)于 TSH 值在 2.4-4.0 mIU/L 之間的甲狀腺功能減退癥，服用左甲狀腺素鈉片對于受孕率和妊娠結局是否有影響仍然沒(méi)有充分的證據。

　　甲狀腺抗體（主要是是甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）是導致亞臨床甲狀腺功能減退癥和臨床性的甲狀腺功能減退癥的主要原因。過(guò)氧化物氧化酶抗體陽(yáng)性可以導致流產(chǎn)率高，服用左甲狀腺素鈉片治療可以降低流產(chǎn)率，特別是對于 TSH 值大于 2.5 mIU/L 的女性。

　　總的來(lái)說(shuō)，臨床性的甲狀腺功能減退癥的婦女應該接受適當的甲狀腺素替代治療。TSH 值大于 4 mIU/L 的亞臨床甲狀腺功能減退癥應該接受左甲狀腺素鈉片的替代治療。替代治療的目標要達到 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下。

　　TSH 值在 2.5-4.0 mIU/L 和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶陽(yáng)性的女性，接受左甲狀腺素替代治療效果可能更好。但是卻沒(méi)有證據可以表明在抗甲狀腺過(guò)氧化物酶陰性的情況下，甲狀腺激素治療可以可以改善受孕率或者妊娠結局。

　　亞甲減：妊娠不妊娠都重要

　　甲狀腺功能減退癥影響著(zhù)超過(guò) 5% 的美國女性，而且這個(gè)數字隨著(zhù)年齡的增加還會(huì )增加。亞臨床甲狀腺功能減退癥，把 TSH 指標選取在 4.5-5.0mIU/L，會(huì )對 4%-8.5% 的美國人產(chǎn)生影響，這個(gè)數字也會(huì )隨著(zhù)年齡的增長(cháng)不斷增加。

　　甚至對于非妊娠狀態(tài)的婦女，亞臨床甲狀腺功能減退癥的管理也是存在爭議的。但是有關(guān)妊娠或者不孕癥婦女的治療卻缺少科學(xué)證據。不孕癥婦女更容易出現甲狀腺功能異常，特別是那些卵巢功能異常、原因不明的不孕癥、復發(fā)性流產(chǎn)或者不良妊娠結局的婦女。

　　許多中心常規對病人進(jìn)行 TSH 值檢測，以明確是否存在亞臨床甲狀腺功能減退癥或臨床性的甲狀腺功能減退癥。

　　對于臨床性的甲狀腺功能減退癥的處理是很明確的。早期妊娠階段胚胎的發(fā)育依賴(lài)母體的甲狀腺激素，胚胎本身的甲狀腺在妊娠 11-13 周才剛剛開(kāi)始有分泌活動(dòng)。

　　甲狀腺功能減退癥增加了不孕癥、流產(chǎn)的風(fēng)險，對胚胎神經(jīng)系統發(fā)育也有影響。激素替代可以改善以上這些。

　　TSH 處于 2.5-4.0 mIU/L 和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性的女性補充甲狀腺素激素更容易受益。在這個(gè)人群中，TSH 值應該控制在 2.5 mIU/L 以下。這樣即使收益不是很明顯，但補充治療至少不會(huì )增加風(fēng)險。

　　抗體陰性的婦女通過(guò)甲狀腺素治療受益不明顯，因此可以不用治療。對于這些人群，TSH 的值應該 4-6 周檢測一次，如果 TSH 開(kāi)始上升，還是應該開(kāi)始補充治療。

　　同時(shí)，我們期待更大樣本的研究可以對這些人群提供進(jìn)一步的指導。

　　3分鐘看懂甲狀腺功能化驗報告

　　不論是甲狀腺疾病或是甲狀腺手術(shù)后，抽血查甲狀腺功能是不可缺少。但甲狀腺功能檢查項目實(shí)在太多，而且不少病友發(fā)現化驗報告上很多高高低低的箭頭（往往提示檢查結果異常），這可嚇壞了不少病友。其實(shí)，這些檢查結果的異常有不同的含義，很多根本不需要擔心。那么這些結果各有什么含義，不同的疾病又該如何解釋這些結果呢？

　　上圖是一張常見(jiàn)的檢查結果報告單，基本涵蓋的常用的檢查項目：

　　1、T3和T4（即三碘甲狀腺原氨酸TT3和四碘甲狀腺原氨酸TT4）：他們是甲狀腺激素合成過(guò)程中的產(chǎn)物，是兄弟倆，T4比T3多一個(gè)碘基團。這兩項結果的異常提示甲狀腺功能有異常，但往往和臨床表現不直接相關(guān)，所以T3和T4結果異常不需過(guò)度擔心。

　　2、FT3和FT4（游離T3和游離T4）：游離T4是發(fā)揮甲狀腺功能的最主要激素，他的異常往往與甲亢或甲減直接相關(guān)，根據FT4的結果高或低可以直接診斷甲亢或甲減。所以說(shuō)，FT4雖然只占T4很小比例，但他的作用卻是大大的，判斷甲狀腺功能的結果以他為最重要。FT3則是FT4的好兄弟，他與哥哥FT4共同發(fā)揮甲狀腺激素作用。根據FT3和FT4結果是高還是低，可以直接判斷甲亢還是甲減。

　　3、促甲狀腺素TSH：TSH最大的特點(diǎn)是與FT3和FT4相反，即FT3/FT4越高，TSH越低。TSH是預示甲狀腺功能的標志，TSH低，提示即將發(fā)生甲亢；TSH高，提示即將發(fā)生甲減。

　　4、甲狀腺球蛋白（Tg）：反映甲狀腺合成功能和甲狀腺量的指標。良性疾病沒(méi)有特別意義；對于甲狀腺癌患者，如果接受過(guò)甲狀腺全切除，Tg水平則反映有無(wú)復發(fā)，即甲狀腺來(lái)源組織的多少，Tg低于1，或動(dòng)態(tài)變化不升高，則不提示復發(fā)。

　　5、甲狀腺抗體（球蛋白抗體、過(guò)氧化物酶抗體）：不管他們升高多少，只是提示甲狀腺炎（橋本氏病），不必在意抗體水平，他們與甲狀腺疾病嚴重程度沒(méi)有關(guān)聯(lián)，而且，治療以后抗體水平也不會(huì )下降，所以不必太在意。

　　總結一下：1、FT3和FT4反映甲狀腺功能狀態(tài)，與TSH水平相反；2、甲狀腺抗體水平與疾病程度無(wú)關(guān)。

　　甲狀腺手術(shù)后的結果甲狀腺功能化驗結果如何解讀呢：

　　1、首先明確優(yōu)甲樂(lè )的主要成分是FT4，甲狀腺片則含有FT3和FT4。

　　2、甲狀腺術(shù)后不論服藥與否，FT3或FT4高將對心臟產(chǎn)生影響，最好不要使這兩項指標過(guò)高，特別是病人同時(shí)有心跳加快時(shí)。

　　3、良性甲狀腺疾病術(shù)后，用藥的目的是把甲狀腺功能維持于正常水平，TSH是調節藥量的依據，因此，TSH高，或FT3/FT4低，需要補充優(yōu)甲樂(lè )。FT3/FT4正常，而TSH升高，也提示甲狀腺功能不足，需要補充優(yōu)甲樂(lè )。反之，TSH降低，則說(shuō)明藥物過(guò)量，需要減量。

　　4、甲狀腺癌術(shù)后需要抑制TSH，即TSH水平越低越好；因此需要增加優(yōu)甲樂(lè )，FT4升高，會(huì )壓低TSH；如果增加了優(yōu)甲樂(lè )，直到FT4明顯升高了TSH還不下降怎么辦？可以合用甲狀腺片，即升高FT3，協(xié)同FT4抑制TSH。

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