關(guān)于甲狀腺結節的5大疑惑，別說(shuō)你沒(méi)想過(guò)

　　無(wú)論是醫院的門(mén)診室，還是移動(dòng)醫療平臺，關(guān)于“甲狀腺結節”的咨詢(xún)量都在飛速攀升。多數“患者”沒(méi)有任何癥狀，只是手拿一張體檢報告單，憂(yōu)心忡忡地詢(xún)問(wèn)：“甲狀腺結節是什么病？”“對健康有影響嗎？”“會(huì )惡變嗎？”“需要怎樣治療？”

　　其實(shí)，不光是患者，很多醫生在診治過(guò)程中也產(chǎn)生了一些疑惑。本文總結了醫生在甲狀腺結節診療過(guò)程中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題，并對這些問(wèn)題做出回答。

　　一、甲狀腺結節的患病率為何急劇“升高”？

　　甲狀腺結節是出現在甲狀腺內部的異常增生的細胞團塊。

　　最新的調查顯示，目前甲狀腺結節的患病率已高達30%，從數字上，我們似乎很容易得出“患病率在急劇升高”的結論。

　　有人猜測這是環(huán)境污染帶來(lái)的惡果，但除了極少數輻射異常地區，如核泄漏后的切爾諾貝利、日本福島，目前還找不到甲狀腺結節與我們周遭環(huán)境有確切關(guān)系的證據。

　　還有人認定這是長(cháng)期食用碘鹽所致。過(guò)量碘攝入固然有可能誘發(fā)甲狀腺結節，可是碘鹽只提供人體日常所需碘量，少量多余碘很容易經(jīng)尿排出，即使在沿海等富碘地區，也基本不會(huì )造成“碘過(guò)量”。反而臨床上不乏一些家長(cháng)自作主張改用無(wú)碘鹽，結果導致幼兒碘缺乏性甲狀腺腫的發(fā)生。

　　總結：甲狀腺結節患病率的“升高”，應更多歸功于健康體檢制度的完善和超聲等檢查手段的普及。是檢出率的提高，使得長(cháng)期處在深宅大院里的微小結節更容易被發(fā)現、從而大白于天下。

　　二、怎樣讀懂甲狀腺超聲報告單？

　　大多數甲狀腺結節不具備生理功能（不分泌甲狀腺素）、不產(chǎn)生占位壓迫效應（直徑很小），只要能排除惡性或惡性?xún)A向，就根本無(wú)需治療。

　　所以，當我們面對甲狀腺結節，最需要做的是鑒別其良惡性。

　　甲狀腺超聲以其對軟組織的高分辨力、毫無(wú)創(chuàng )傷、價(jià)格低廉、操作方便等突出優(yōu)點(diǎn)，成為鑒別結節性質(zhì)的不二之選。

　　對于所有已知或懷疑存在結節的患者，都推薦進(jìn)行甲狀腺及其周?chē)馨徒Y的超聲檢查。超聲對甲狀腺結節的鑒別能力，甚至優(yōu)于CT與磁共振。

　　但是，面對超聲報告單里聱牙詰屈的文字描述：結構、回聲、形態(tài)、邊界、暈圈、鈣化、局灶、血流、縱橫徑…不要說(shuō)普通大眾，很多非專(zhuān)科醫生都難于區別判斷。

　　為了能讓報告結果通俗易懂，超聲醫生參照經(jīng)典的乳腺影像報告和數據系統分類(lèi)法，提出了甲狀腺超聲分類(lèi)系統(TI-RADS)：

　　TI-RADS 1級：正常甲狀腺；

　　TI-RADS 2級：良性結節(惡性風(fēng)險0％)  低或無(wú)回聲結節，結節內點(diǎn)狀強回聲；

　　TI-RADS 3級：可能良性結節(惡性風(fēng)險<5％)  混合性回聲結節，結節邊緣完整；

　　TI-RADS 4級：可疑惡性結節(惡性風(fēng)險5％~80％) 可再細分為4a、4b、4c亞型，實(shí)性或混合性回聲結節，粗/微小鈣化，結節內血流豐富，形態(tài)不規則；

　　TI-RADS 5級：高度可疑惡性結節(惡性風(fēng)險>80％) 等或低回聲結節，無(wú)明顯包膜，多發(fā)微小鈣化灶，結節內血流豐富；

　　TI-RADS 6級：活檢證實(shí)的惡性結節，極低回聲結節，無(wú)包膜，邊緣不規整，呈浸潤性生長(cháng)，伴微小鈣化灶或周邊型粗鈣化，結節內血流豐富，伴頸部淋巴結轉移。

　　TI-RADS把紛繁復雜的超聲描述轉化為清晰明確的定性判斷，受檢者不需要學(xué)習超聲專(zhuān)業(yè)知識就可以直接對號入座，大致了解結節的風(fēng)險程度。

　　能讓非專(zhuān)業(yè)人士一分鐘讀懂甲狀腺超聲報告，這是TI-RADS的突出優(yōu)點(diǎn)，但也是它難以克服的內在不足——

　　由于分類(lèi)方法過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴，沒(méi)有考量結節直徑等重要風(fēng)險因子，對多種良性表現做加權評分，導致不少良性結節評級過(guò)高，患者不得不接受更多本無(wú)必要的檢查、甚至治療。

　　此外，還有少數不典型惡性表現沒(méi)有被TI-RADS納入，也會(huì )出現將甲狀腺癌錯判為良性結節的可能。

　　因此，TI-RADS并未得到業(yè)內的普遍認可，到現在甚至連具體分類(lèi)標準都還沒(méi)有統一。

　　總結：TI-RADS固然方便，但無(wú)法取代專(zhuān)科醫生對超聲報告的審讀。

　　三、CT／核磁共振檢查對甲狀腺結節沒(méi)價(jià)值？

　　在人們的普遍印象里，超聲的檢查效力遠不及CT和磁共振，這一規律在甲狀腺領(lǐng)域卻成了例外。

　　剛剛提到，甲狀腺超聲是判斷結節性質(zhì)的首選方法，其鑒別價(jià)值優(yōu)于CT與磁共振。但這里要強調，甲狀腺CT/磁共振并不能被超聲完全取代。

　　對于甲狀腺結節的一些特殊表現，如結節粗鈣化，由于鈣化灶會(huì )使聲波信號顯著(zhù)衰減，超聲的檢查效果被大打折扣。而CT卻不存在聲衰減限制，能清晰顯示鈣化灶的大小、形態(tài)以及內部結構。

　　另外，在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的術(shù)前評估時(shí)，CT和磁共振能更好地顯示結節與周?chē)M織的解剖關(guān)系，尋找可疑淋巴結時(shí)比超聲更具優(yōu)勢。在評估較大轉移灶、有周?chē)M織侵犯的甲狀腺癌時(shí)，強化CT和磁共振也具有重要價(jià)值。

　　總結：甲狀腺CT/磁共振并不推薦用于結節的常規篩查和評估，但在一些特殊情況下仍具有不可替代的診斷價(jià)值。患者應在醫生指導下，選擇適合、經(jīng)濟的檢查方法。

　　四、甲狀腺細針穿刺活檢是確診結節的終極武器？

　　無(wú)論是最重要的甲狀腺超聲，還是其他影像學(xué)檢查，都無(wú)法最終確診“惡性結節”，而只能做出“可疑惡性”或“高度可疑惡性”的推測。

　　想得到確切結果，還得靠超聲引導下甲狀腺細針穿刺，取得結節組織進(jìn)行病理活檢，這是甲狀腺結節診斷的金標準。

　　不少人對穿刺心存顧慮，害怕疼痛、出血、甚至擔心“癌細胞通過(guò)穿刺針轉移擴散”。

　　其實(shí)，甲狀腺穿刺使用的是直徑僅為0.6mm的針頭，屬于微創(chuàng )操作，引起出血的可能性很低，“促進(jìn)癌細胞轉移”更是僅存在于理論可能性上的極端罕見(jiàn)現象。

　　實(shí)施穿刺，患者只需要承受輕微創(chuàng )傷、承擔較低費用，卻可以大大減少不必要的甲狀腺切除手術(shù)。無(wú)論從臨床實(shí)際、還是從衛生經(jīng)濟學(xué)出發(fā)，都是非常“合算”的選擇。

　　但是，穿刺畢竟也是一種有創(chuàng )操作，需要在滿(mǎn)足以下指征方可實(shí)施：

　　1. 結節直徑大于1cm；

　　2. 直徑小于1cm，同時(shí)合并下列情況：童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史、超聲檢查懷疑惡性、伴頸部淋巴結超聲影像異常、PET顯像陽(yáng)性、降鈣素水平異常升高。

　　我們還必須清醒認識到，這些指征只是實(shí)施穿刺的必要、而非充分條件。

　　例如，對于結節直徑大于1cm、但超聲檢查明確提示良性者，完全可以保持隨訪(fǎng)、定期復查超聲，而并非一定要做穿刺。

　　甲狀腺超聲下的某些特殊“大結節樣表現”，甚至可能還是穿刺的禁忌證。

　　以“咽食管憩室”為例，它本來(lái)只是食管的囊狀突起，但由于位置緊鄰甲狀腺組織，其超聲表現很像一個(gè)直徑大、高回聲、伴鈣化的甲狀腺結節。此時(shí)如果不注意鑒別而貿然穿刺，就可能使食管中的有菌物質(zhì)進(jìn)入頸部軟組織和甲狀腺，造成嚴重感染風(fēng)險。

　　此外，還需要提醒的是：甲狀腺穿刺可能會(huì )由于穿刺操作、細胞學(xué)報告系統等原因，出現“假陰性”結果，仍然需要接受醫生的定期隨訪(fǎng)。

　　結論：甲狀腺細針穿刺是確診結節性質(zhì)的金標準，但需要嚴格把握指征，并考慮“假陰性”的可能。

　　五、甲狀腺惡性結節需要治療嗎？

　　如果甲狀腺結節被確診為惡性，那就是甲狀腺癌。抗擊癌癥最重要的辦法不就是早發(fā)現、早診斷、早治療，為何會(huì )有此一問(wèn)呢？

　　和其它惡性腫瘤一樣，發(fā)現甲狀腺癌當然也需要及時(shí)處理。不同之處在于，多數甲狀腺癌惡性程度低、生長(cháng)緩慢、很少發(fā)生轉移，有的甚至伴隨宿主終生而不引起任何臨床后果。

　　有鑒于此，對于日益增多的甲狀腺癌患者，醫生的應對措施更加個(gè)體化，總體治療策略趨于保守、謹慎和規范，對于局灶微小的低危險度甲狀腺乳頭狀癌，甚至主張不予治療。而不是像過(guò)去那樣，一味積極進(jìn)行手術(shù)切除、術(shù)中淋巴結清掃和術(shù)后同位素碘“清甲”。

　　良性甲狀腺結節到底會(huì )不會(huì )癌變

　　（一）這項研究要解決什么問(wèn)題？

　　甲狀腺結節的過(guò)度治療！

　　我們常說(shuō)早診斷，早發(fā)現，早治療。

　　這針對的是有惡變風(fēng)險的情況。比如結直腸里面的部分息肉有惡變的可能，是結直腸癌的前身，因此體檢時(shí)，如果腸鏡發(fā)現息肉通常會(huì )推薦切除，這個(gè)操作讓美國的結直腸癌死亡率顯著(zhù)降低。

　　但甲狀腺癌有點(diǎn)不同。

　　隨著(zhù)甲狀腺B超分辨率越來(lái)越高，被診斷的甲狀腺結節也越來(lái)越多，接受治療的也越來(lái)越多。

　　但長(cháng)期以來(lái)，科學(xué)界都一直懷疑，良性的甲狀腺結節并不是甲狀腺癌的前身。很多根本無(wú)需治療的群眾接受了手術(shù)，放療，化療等治療，造成精神，身體，金錢(qián)三重打擊。

　　一個(gè)重要的證據是雖然最近很多國家良性甲狀腺結節患者暴漲N倍，但死于甲狀腺癌的患者數量卻沒(méi)啥變化。這間接說(shuō)明了絕大多數甲狀腺結節是不會(huì )惡化，影響人壽命的。

　　但這個(gè)觀(guān)點(diǎn)一直缺乏直接證據，所以沒(méi)能改變臨床操作。

　　瑞金醫院這次的研究，就是提供了直接證據，說(shuō)明良性甲狀腺結節和甲狀腺癌在基因層面是完全不同的。

　　（二）提供了什么直接證據？

　　通過(guò)對幾十例良性甲狀腺結節和惡性甲狀腺癌進(jìn)行基因測序，科學(xué)家發(fā)現它們雖然都有突變，但二者的主要突變類(lèi)型完全不同！

　　良性結節中不少有ZNF148 ，SPOP和EZH2等基因突變，但甲狀腺癌里卻完全沒(méi)有這樣的突變，相反，惡性腫瘤里比較多的是BRAF基因突變，而這個(gè)，良性結節里面又沒(méi)有。

　　這直接證明了，至少在這次研究的樣品里，惡性甲狀腺癌絕不是良性結節發(fā)展來(lái)的。

　　因為腫瘤的惡化過(guò)程是基因突變積累過(guò)程，如果惡性腫瘤來(lái)自良性結節，那就一定保留有結節的重要突變。比如下圖中，結節如果有A，B，C突變，那從它而來(lái)的惡性腫瘤一定也有A，B，C。

　　但現在的結果卻是下面這樣。

　　唯一的解釋就是惡性腫瘤其實(shí)另有來(lái)源，良性結節被冤枉了。

　　另一個(gè)重要信息是，ZNF148 ，SPOP和EZH2這三種突變可以作為“良性標志物”。如果結節查出有這三種突變之一，那么是良性的概率非常大。無(wú)需激進(jìn)治療，積極觀(guān)察是最佳選擇。

　　相反的，如果發(fā)現BRAF基因突變，那幾乎可以肯定是惡性甲狀腺癌。當然也不用慌，只要積極配合科學(xué)治療，治愈率依然很高。

　　菠蘿最后講個(gè)寓言小故事吧。

　　（三）熊孩子的一陽(yáng)指

　　一直以來(lái)，大家認為如果一個(gè)熊孩子偷東西，長(cháng)大一定會(huì )變成恐怖分子，于是大家決定把所有偷東西的小孩都拿去喂鯊魚(yú)，消滅在萌芽狀態(tài)。

　　很多家長(cháng)其實(shí)不想讓熊孩子喂鯊魚(yú)，因為它不僅會(huì )造成巨大的心理創(chuàng )傷，而且還得給喂鯊魚(yú)的交錢(qián)。但也沒(méi)辦法，因為大家都說(shuō)，萬(wàn)一小孩長(cháng)大真成了恐怖分子，自己吃不了兜著(zhù)走。

　　一時(shí)間，鯊魚(yú)飼養行業(yè)非常興旺。

　　更讓人擔心的是，最近幾年，中國被發(fā)現偷東西的孩子數量呈指數增長(cháng)，大家覺(jué)得社會(huì )越來(lái)越危險。

　　但有人覺(jué)得哪里不太對勁：

　　1：很多熊孩子被發(fā)現，純粹是由于監視儀器越來(lái)越先進(jìn)。現在連偷同桌橡皮的孩子也被抓去喂鯊魚(yú)了。

　　2：大量數據證明，絕大多數偷東西的小孩長(cháng)大后無(wú)害。純粹只是一時(shí)好奇心重，心理不成熟，弄不好以后還會(huì )成為科普作家。

　　因此，很多人呼吁，不應該不分青紅皂白把熊孩子全部拿去喂鯊魚(yú)。

　　但每次提出這個(gè)問(wèn)題，都有人反對，理由是：

　　1：你咋知道恐怖分子不是從小偷小摸開(kāi)始的？

　　2：即使只有1%的熊孩子會(huì )成為恐怖分子，你咋知道是哪個(gè)？寧可錯殺1千，不可放掉1個(gè)！

　　瑞金醫院的科學(xué)家為了救小孩，操碎了心，做了大量研究，終于發(fā)現了重要線(xiàn)索：小偷熊孩子和恐怖分子都會(huì )武功，但前者擅長(cháng)一陽(yáng)指，而后者卻完全不會(huì )，反而擅長(cháng)蛤蟆功。

　　這就說(shuō)明恐怖分子不是從偷東西的熊孩子來(lái)的！

　　因為武功一旦學(xué)會(huì )，就不會(huì )忘記。如果恐怖分子從小偷來(lái)的，那他們肯定還會(huì )一陽(yáng)指，甚至會(huì )進(jìn)化成六脈神劍！

　　既然現在發(fā)現他們完全不會(huì )這套武功，而是蛤蟆功資深玩家。說(shuō)明熊孩子是南帝一派，而恐怖分子主要來(lái)自西毒一支。

　　果然，這么多年，好多偷隔壁鉛筆的兒童都被錯誤地投喂了鯊魚(yú)！

　　另外，雖然我們不能完全確定100%熊孩子不會(huì )變成恐怖分子，但我們知道，如果發(fā)現小孩會(huì )一陽(yáng)指，那就知道他們以后成為恐怖分子的可能性極低，不應該拉去喂鯊魚(yú)。

　　一陽(yáng)指，就是個(gè)“熊孩子安全指標。”

　　既然恐怖分子是西毒歐陽(yáng)鋒一派，那我們要留意的，并不是偷東西的熊孩子，而是那些給同桌下毒的熊孩子！

　　希望大家看懂了。

　　（四）下一步做什么？

　　這次的研究毫無(wú)疑問(wèn)是個(gè)很好的早期嘗試。但要改變臨床實(shí)踐，防止過(guò)度治療，還有很多需要做的事兒。

　　1：最重要的，結果需要大規模驗證。這次試驗只用了一家醫院幾十位患者的樣品，算是試探性工作。需要更多醫院，更多數據。

　　2：需要找到更多“安全標志”。只有26%左右良性甲狀腺結節攜帶ZNF148 ，SPOP和EZH2這3種“安全突變”，余下的74%如何判斷？會(huì )一陽(yáng)指的熊孩子安全，那會(huì )打狗棒，會(huì )彈指神通的熊孩子安全么？

　　每一位甲狀腺結節患者都希望準確知道，到底是良性，無(wú)需治療，還是有惡化可能，需要提前處理。

　　3：乳腺結節和肺部結節都有非常類(lèi)似的問(wèn)題。通過(guò)基因檢測，來(lái)發(fā)現他們的“安全標記物”，非常重要。

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