【概述】

　　甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism)簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁亢。

　　【診斷】

　　具有下列特點(diǎn)之一者應疑為本癥：①屢發(fā)活動(dòng)性尿結石或腎鈣鹽沉著(zhù)；②骨質(zhì)吸收、脫鈣、甚而囊腫形成，特別當累及上述好發(fā)部位時(shí)。

　　除臨床表現外，診斷依據要點(diǎn)為：①血鈣過(guò)高，平均在10.8～11.0mg/dl以上；②iPTH增高。已如前述如血鈣過(guò)高伴有iPTH增高，結合臨床和X線(xiàn)檢查可診斷為本病。如同時(shí)尚有尿鈣增多，血磷過(guò)低則更典型。

　　【治療措施】

　　本病以手術(shù)治療為主，僅在高血鈣癥等極輕微(在2.9mmol/L或11.5mg/dl以下)，或年老、體弱(如有重度腎功能衰竭)不能進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可試用藥物治療。

　　一)甲狀旁腺腫瘤的定位 初次手術(shù)時(shí)，在有經(jīng)驗的外科醫師手中，基本可順利解決，未必一定需要特殊的定位檢查，但可作簡(jiǎn)易檢查如食道吞鋇，B超聲儀等。有創(chuàng )性的定位檢查如動(dòng)脈造影，頸靜脈插管，分段取樣檢測iPTH濃度(引流腫瘤的標本含有高濃度激素)，主要用于初次探查因腫瘤異位等特殊困難而遭失敗，擬作二次探查的患者中。

　　二)手術(shù)探查和治療 探查時(shí)必須詳細尋找四枚腺體，以免手術(shù)失敗。術(shù)中需作冰凍切片鑒定。如屬腺瘤，應切除腺瘤，但須保留一枚正常腺體：如屬增生，則應切除其三，第四枚腺體切除50%左右。異位的腺體，多數位于縱膈，可順沿甲狀腺下動(dòng)脈分枝追蹤搜尋，常不必打開(kāi)胸骨。如手術(shù)成功，血清甲狀旁腺激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正，血磷可于術(shù)后迅速升至正常，而血鈣亦可在1～3天后下降至正常范圍內。在伴有明顯骨病者，則因術(shù)后鈣、磷大量沉積于脫鈣的骨骼，血鈣可于術(shù)后1～3天內降至過(guò)低水平(5～8mg/dl)，反復出現口唇麻木和手足搐搦，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，每日2～3次，有時(shí)每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5%葡萄糖液內靜脈點(diǎn)滴，癥狀于3～5天內可得改善。如低鈣持續1月以上，提示有永久性甲狀旁腺功能減退可能，需補充維生素D。如補鈣后，血鈣正常而仍有搐搦，尚需考慮補鎂(詳見(jiàn)甲狀旁腺功能減退癥)。手術(shù)成功后血鈣、磷多數可望在一周內恢復正常，但堿性磷酸酶則在骨骼修補期間，可長(cháng)期持續升高。手術(shù)后如有復發(fā)、則需再次手術(shù)。

　　三)西咪替丁 可阻滯PTH的合成和/或分泌，故iPTH濃度可降低，血鈣也可降至正常，但停藥后可出現反跳升高。用量每次300mg，每日3次。

　　四)其他 術(shù)后，對骨病及尿結石仍需進(jìn)一步處理，以期恢復勞動(dòng)力：①骨病變于術(shù)后宜進(jìn)高蛋白，高鈣，磷飲食，并補充鈣鹽，每日3～4g。②尿路結石應積極排石或于必要時(shí)作手術(shù)摘除。

　　【病因學(xué)】

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，其病因不明。病理變化如下：

　　一)甲狀旁腺 病變可分三種。

　　腺瘤 約占80%以上。腺瘤小者埋藏于正常腺 體中，大者直徑可幾厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊變、出血、壞死或鈣化。瘤組織絕大多數屬主細胞，也可由透明細胞組成，腺瘤內找不到殘留的脂肪細胞。病變累及一個(gè)腺體者占90%，多發(fā)性腺瘤少見(jiàn)。腺瘤亦可發(fā)生于胸縱隔、甲狀腺內或食管后的異位甲狀旁腺。

　　增生肥大 近年來(lái)發(fā)現由主細胞增生所致的病例較前增多(約占15%左右)。增生肥大時(shí)往往四個(gè)腺體均有累及，外形不規則，無(wú)包膜，腺體中一般無(wú)囊腫、出血和壞死等改變，細胞組織以大型水樣透明細胞為主，間有脂肪細胞。由于增生區周?chē)薪M織的壓縮，形成假包膜易誤為腺瘤。

　　癌腫 包膜、血管和周?chē)M織有腫瘤細胞浸潤、核分裝、轉移等。

　　二)骨骼 主要病變?yōu)槠乒腔虺晒羌毎龆唷⒐琴|(zhì)吸收，呈不同程度的骨質(zhì)脫鈣，結締組織增生構成纖維性骨炎。嚴重時(shí)引起多房囊腫樣病變及“棕色瘤”，易發(fā)生病理性骨折及畸形。新生兒組織中鈣化少見(jiàn)。以骨質(zhì)吸收為主的骨骼病變屬全身性。骨病分布以指骨、顱骨、下頜骨、脊椎和盆骨等處較為明顯。此外也可發(fā)生骨硬化等改變。

　　三)鈣鹽的異位沉積 腎臟是排泄鈣鹽的重要器官、如以排泄時(shí)尿濃縮及酸度等改變，常可發(fā)生多個(gè)尿結石。腎小管或間質(zhì)組織中可發(fā)生鈣鹽沉積。此外亦可在肺、胸膜、胃腸粘膜下血管內、皮膚、心肌等處發(fā)生鈣鹽沉積。

　　【發(fā)病機理】

　　由于甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，鈣自骨動(dòng)員至血循環(huán)，引起血鈣過(guò)高，同時(shí)腎小管對無(wú)機磷再吸收減少，尿磷排出增多，血磷降低。由于腫瘤的自主性、血鈣過(guò)高不能抑制甲狀旁腺，故血鈣持續增高，如腎功能完好，尿鈣排泄量隨之增加而使血鈣稍下降，但持續增多的甲狀旁腺激素作用，引起廣泛骨質(zhì)吸收脫鈣等改變，骨基質(zhì)分解、粘蛋白、羥脯氨酸等代謝產(chǎn)物自尿排泄增多，形成尿結石或腎鈣鹽沉著(zhù)癥(nephrocalcinosis)，加以繼發(fā)性感染等因素，腎機能常遭受?chē)乐負p害。后期腎功能不全時(shí)，磷酸鹽不能充分排出，血磷濃度反見(jiàn)回升，而血鈣則可降低，又可刺激甲狀腺分泌增多(瘤以外組織發(fā)生繼發(fā)性功能亢進(jìn))。本病雖以破骨細胞動(dòng)員為主，但成骨細胞活動(dòng)亦有代償性增加，故血清堿性磷酸酶每見(jiàn)增高。

　　【臨床表現】

　　本病以20～50歲者較多見(jiàn)，女性多于男性。起病緩慢，有以屢發(fā)腎結石而發(fā)現者，有以骨痛為主要表現，有以血鈣過(guò)高而呈神經(jīng)官能癥癥群起病者，也有以多發(fā)性?xún)确置谙倭霾《l(fā)現者，有始終無(wú)癥狀者。臨床表現可歸納為下列四組：

　　一)高血鈣低血磷癥群 為早期癥狀，常被忽視。

　　消化系統 可有胃納不振、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者伴有十二指腸潰瘍病，可能與血鈣過(guò)高刺激胃粘膜分泌胃泌素有關(guān)。如同時(shí)伴有胰島胃泌素瘤，如卓-艾綜合征(Zollinger Ellison syndrome)，則消化性潰瘍頑固難治、部分患者可伴有多發(fā)性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有鈣鹽沉著(zhù)，胰管發(fā)生阻塞所致。

　　肌肉 四肢肌肉松弛，張力減退，患者易于疲乏軟弱。心動(dòng)過(guò)緩，有時(shí)心律不齊，心電圖示QT間期縮短。

　　泌尿系統 由于血鈣過(guò)高致有多量鈣自尿排出，患者常訴多尿、口渴、多飲，尿結石發(fā)生率也較高，一般在60%～90%之間，臨床上有腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感染，反復發(fā)作后可引起腎功能損害甚至可導致腎功能衰竭。本病所致的尿結石的特點(diǎn)為多發(fā)性、反復發(fā)作性、雙側性，結石常具有逐漸增多、增大等活動(dòng)性現象，連同腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積，對本病具有診斷意義。腎小管內鈣鹽沉積和質(zhì)鈣鹽沉著(zhù)可引起腎功能衰竭，在一般尿結石患者中，約有2%～5%由本病引起。

　　除上述癥群外，尚可發(fā)生腎實(shí)質(zhì)、角膜、軟骨或胸膜等處的異位鈣化。

　　二)骨骼系癥狀 初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛。下肢不能支持重量，行走困難，常被誤診為關(guān)節炎或肌肉病變；病久后漸現骨骼畸形(部分患者尚有骨質(zhì)局部隆起等骨囊表現)。身長(cháng)縮短，可有病理性骨折，甚而臥床不起。

　　三)其他癥群    少數患者可出現精神癥狀如幻覺(jué)、偏執病，多發(fā)性?xún)确置谙倭觫裥?胃泌素瘤、垂體瘤，伴甲狀旁腺腺瘤有時(shí)伴胃腸類(lèi)癌瘤，稱(chēng)Wermer綜合征)或Ⅱ型(Sipple綜合征：嗜鉻細胞瘤，甲狀腺髓樣癌伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥)。

　　【輔助檢查】

　　線(xiàn)檢查：

　　片上所見(jiàn)的主要改變?yōu)椋孩俟悄は缕べ|(zhì)吸收、脫鈣，②囊腫樣變化較少見(jiàn)，③骨折及(或)畸形。全身性骨骼如骨盆、顱骨、脊柱或長(cháng)短骨等處的脫鈣、骨折和畸形等改變，均常見(jiàn)于本病，但以指骨內側骨膜下皮質(zhì)吸收、顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣，牙槽骨板吸收和骨囊腫形成為本病的好發(fā)病變(陽(yáng)性率80%)，有助于診斷。少數患者尚可出現骨硬化和異位鈣化，這種骨骼的多形性改變，可能與甲狀旁腺激素對破骨細胞和成骨細胞的作用，降鈣素的代償和病變的腺體呈間歇性活動(dòng)有關(guān)。X線(xiàn)中尚可見(jiàn)到多發(fā)性反復發(fā)生的尿結石及腎鈣鹽沉著(zhù)癥，對診斷均有價(jià)值。

　　實(shí)驗室檢查：

　　一)血

　　早期血鈣大多增高，對診斷最有意義。血鈣如反復多次超過(guò)2.7mmol/L(10.8mg/dl)，應視為疑似病例，超過(guò)2.8mmol/L(11.0mg/dl)意義更大。早期病例的血鈣增高程度較輕，且可呈波動(dòng)性，故應多次反復測定。血鈣經(jīng)常維持于正常水平，在本病中是極罕見(jiàn)的。但腎功能不全時(shí)血磷上升后血鈣常降低，血鈣濃度與血清甲狀旁腺素濃度和甲狀旁腺腫瘤重量之間存在平行關(guān)系。

　　血磷多數低于1.0mmol/L(3.0mg/dl)，但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時(shí)，磷排泄困難，血磷可被提高。

　　血清甲狀旁腺素測定 測定血清iPTH以及血鈣可將患者分為：①原發(fā)性甲旁亢需手術(shù)治療，②高鈣原因需進(jìn)一步檢查二組。在經(jīng)病理證實(shí)的原發(fā)性甲旁亢中，90%患者的血清iPTH和鈣均明顯高于正常值。如僅有血鈣增高而iPTH基本不增高則應考慮癌癥或其他原因所致的血鈣增高，繼發(fā)性甲旁亢時(shí)血iPTH也可明顯增高，但血鈣多數正常或偏低。國內一組血清正常值：冬季23.5±0.12，夏季19.2±7.7pg/ml。

　　的測定可采用放射免疫法(RIA)，主要測定PTH的中段或羧基端，系非活性片段，雖與臨床有良好相關(guān)，但可受腎功能不全的干擾。故而目前爭取采用雙部位免疫放射測量(IRMA)法測定PTH全分子，則臨床相關(guān)良好，結果不受腎臟病的干擾，能很好分辨正常，甲旁減，原發(fā)性甲旁亢以及腫瘤所致血鈣過(guò)高癥。

　　血漿1，25(OH)2D 本病中過(guò)多PTH可興奮腎1a-羥化酶活性而使血漿1，25(OH)2D含量增高。國內一組血清正常值：冬季13.2±3.8ng/ml，夏季18.9±6.5ng/ml。

　　血清堿性磷酸酶在單純表現為尿結石者，早期可正常，但有骨病表現者，幾乎均有不同程度的增高，超過(guò)12金氏單位，有時(shí)可達70金氏單位以上。

　　血清抗酒石酸酸性   磷酸酶(tartrate resistance acid phosphatase，TRAP)在骨吸收和骨轉換增高時(shí)，血清TRAP濃度增高。在本病中血清TRAP常成倍增高，手術(shù)治療如成功，可于術(shù)后1～2周內明顯下降，甚至達正常。北京協(xié)和醫院一組正常值為7.2±1.9IU/L。

　　二)尿 尿鈣、磷排泄量增加。主要因為血鈣過(guò)高后腎小管濾過(guò)增加，尿鈣也增多。患者低鈣飲食3天后(每日攝鈣低于150mg)，24小時(shí)尿鈣排泄仍可在200mg以上，而正常人則在150mg以下；如在普通飲食下進(jìn)行，則本病尿鈣常超過(guò)250mg。但尿鈣排泄量可受維生素D和日光照射強弱以及有無(wú)尿結石等許多因素影響，故估價(jià)尿鈣意義時(shí)應作具體分析。收集尿時(shí)應予酸化，以免鈣鹽沉淀影響結果。如有尿路感染，尚有蛋白尿，膿尿，血尿等發(fā)現。此外，尚可發(fā)現尿中cAMP及羥脯氨酸排泄增多，后者增多系骨質(zhì)吸收較靈敏指標。

　　三)皮質(zhì)醇抑制試驗 大量糖類(lèi)皮質(zhì)激素具有抗維生素D的作用(抑制腸道吸收鈣等)，可降低由結節病、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、轉移癌或甲狀腺功能亢進(jìn)癥引起的血鈣過(guò)高，而對本病所致的血鈣過(guò)高則無(wú)作用。方法為口服氫化可的松50mg，一日3次，共10天。

　　【鑒別診斷】

　　鑒別診斷時(shí)主要除外其他原因所致的血鈣過(guò)高癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如癌癥不論有無(wú)轉移，常有血鈣過(guò)高癥，其他如多發(fā)性骨髓瘤，結節病(sarcoidosis)，乳-堿綜合征、維生素D、噻嗪類(lèi)利尿劑中毒等均有血鈣過(guò)高癥，但一般可被皮質(zhì)醇抑制，而本病的血鈣過(guò)高癥不被抑制，血清堿性磷酸酶在本病中多增高而骨髓瘤者為正常。此外，還須區別繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。

　　主要表現為心房顫動(dòng)和心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，長(cháng)期患嚴重甲亢的青年患者也可以發(fā)生。根據文獻報告，甲狀腺毒癥患者中lo％～15％可發(fā)生心房顫動(dòng)；而在原因不明的心房顫動(dòng)患者中，10％是由甲狀腺毒癥引起的。在部分老年甲亢患者中，心房顫動(dòng)可以作為本病的首發(fā)臨床表現，而其它甲亢癥狀不典型，有心房顫動(dòng)的亢患者易于發(fā)生心力衰竭。無(wú)潛在心臟病的年輕甲亢患者發(fā)生的心力衰竭被認為是“高排出量”型心力衰竭。目前尚無(wú)明確證據證實(shí)甲狀腺毒癥可導致心肌病變，心力衰竭的發(fā)生可能與慢性持續的心動(dòng)過(guò)速損傷了左心室心肌細胞調節胞漿內鈣含量的能力有關(guān)，稱(chēng)為心率相關(guān)性心力衰竭(rate—relatedheartfailure)，所以甲亢性心臟病經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解。

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