甲狀腺癌一般分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，還有一些少見(jiàn)的惡性腫瘤，如甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺轉移癌及甲狀腺鱗癌等。其中，甲狀腺乳頭狀癌的比例約為90%，甲狀腺濾泡狀癌的比例約為5%，甲狀腺髓樣癌的比例約為4%，其余為甲狀腺未分化癌等其他惡性腫瘤。河南科技大學(xué)第一附屬醫院腫瘤科高社干

　　癥狀：通常分化型甲狀腺癌以女性多見(jiàn)，女：男比例約為3:1，且分化型甲狀腺癌的發(fā)病率隨著(zhù)年齡的增加而上升，常見(jiàn)年齡30-60歲。癥狀：分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現頸部有逐漸增大的無(wú)痛性腫塊，被自己或體檢無(wú)意中發(fā)現，或在B超等檢查時(shí)發(fā)現。在病變晚期，可出現不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和咳血。體檢癌腫多質(zhì)硬，表面或可光滑，邊界或可清楚。如果癌腫局限在甲狀腺體內，則可隨吞咽上下活動(dòng)；若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。

　　診斷：作針吸細胞學(xué)檢查。此法為甲狀腺癌最可靠的診斷方法之一，其正確率達到80％以上；術(shù)中快速冰凍切片檢查是甲狀腺癌的關(guān)鍵性診斷手段，其正確串近90％；石臘切片病理檢查為甲狀腺癌的最理想的診斷措施，正確率可以達到100％。

　　根據最新的指南，將分化型甲狀腺癌病人分為高危和低位兩組。

　　高危組包括：1.年齡<15歲或>45歲，2.男性，3..結節直徑>4cm，4.甲狀腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲狀腺癌相關(guān)疾病，7.切緣陽(yáng)性，8.有遠處轉移，9.頸部淋巴結廣泛轉移淋巴結包膜侵犯。

　　低危組包括：1.15歲<年齡<45歲，2.結節直徑<4cm，3.無(wú)放射性暴露史，4.無(wú)甲狀腺癌相關(guān)疾病，5.切緣陰性，6.無(wú)遠處轉移，7.無(wú)頸部淋巴結轉移，8.無(wú)其他侵潤性變異。

　　鑒別診斷：

　　1、甲狀腺瘤：甲狀腺良性腫瘤除功能自主性甲狀腺瘤以外多數見(jiàn)甲狀腺孤立性結節，少數為多發(fā)性結節。病程緩慢，臨床上可以無(wú)任何自覺(jué)癥狀，多數在數月到數年甚至更長(cháng)時(shí)間，因稍有不適或腫塊達到1cm以上甚至更大而發(fā)現或無(wú)任何癥狀在常規體檢時(shí)做B超而被發(fā)現頸部腫塊。多數為單發(fā)，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地堅實(shí)，與周?chē)M織無(wú)粘連，無(wú)壓痛，可隨吞咽上下移動(dòng)。腫瘤一般在數厘米，巨大者少見(jiàn)。巨大瘤體可產(chǎn)生鄰近器官受壓現象，但不侵犯這些器官，如壓迫氣管，使器官移位。有少數因瘤內出血瘤體會(huì )突然增大伴局部脹痛。甲狀腺腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約20%)和惡變(發(fā)生率約10%)的可能，原則上應早期切除。

　　以下幾點(diǎn)可做為與甲狀腺癌鑒別時(shí)參考：

　　①兒童或60歲以上的男性患者應考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。

　　②甲狀腺癌結節表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度小，且在短期內生長(cháng)較快。有時(shí)雖然甲狀腺內結節較小，但可捫及同側頸部有腫大淋巴結。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)上下活動(dòng)度大，生長(cháng)緩慢，多無(wú)頸部淋巴結腫大。

　　③131碘掃描或核素照像甲狀腺癌多表現為冷結節，而甲狀腺腺瘤可表現為溫結節、涼結節或冷結節。且冷結節B超檢查多為囊性表現。

　　④手術(shù)中可見(jiàn)甲狀腺癌沒(méi)有包膜與周?chē)M織粘連或浸潤表現，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周?chē)谞钕俳M織正常。

　　2、 結節性甲狀腺腫：結節性甲狀腺腫(nodular goiter,NG)的原因可能是由飲食中缺碘或甲狀腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般較長(cháng)，往往在不知不覺(jué)中漸漸長(cháng)大，而于體檢時(shí)偶然被發(fā)現。大多數呈多結節性，少數為單個(gè)結節。大部分結節為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區域內可有較多纖維化或鈣化，甚至骨化。甲狀腺出血往往有驟發(fā)疼痛史，腺內有囊腫樣腫塊；有膠性結節者，質(zhì)地較硬；有鈣化或骨化者，質(zhì)地堅硬。一般可保守治療，但結節因較大而產(chǎn)生壓迫癥狀(呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞)、有惡變傾向或合并甲亢癥狀時(shí)應手術(shù)治療。

　　3、甲狀腺炎：

　　亞急性甲狀腺炎：結節的大小視病變范圍而定，質(zhì)地常常較堅硬。有典型病史，包括起病急、發(fā)熱、咽痛及顯著(zhù)甲狀腺區疼痛和壓痛等表現。急性期，甲狀腺攝I率降低，顯像多呈“冷結節”，血清T3和T4升高，呈“分離”現象，有助于診斷。輕者用阿司匹林等非甾體類(lèi)抗炎藥即可，較重者常用潑尼松及甲狀腺干制劑治療。

　　慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：為對稱(chēng)彌漫性甲狀腺腫，無(wú)結節；有時(shí)由于腫大不對稱(chēng)和表面有分葉，可狀似結節，硬如橡皮，無(wú)壓痛。此病起病緩慢，呈慢性發(fā)展過(guò)程，但是與甲狀腺癌可同時(shí)發(fā)生，臨床上不易鑒別，須引起注意。抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體滴度常升高。

　　侵襲性纖維性甲狀腺炎：結節堅硬，且與腺體外鄰近組織粘連固定。發(fā)病和發(fā)展過(guò)程緩慢，可有局部隱痛和壓痛，伴以明顯壓迫癥狀，其臨床表現似甲狀腺癌，但是局部淋巴結不大，攝I率正常或偏低。

　　4、甲狀腺囊腫：囊腫內含血液或清澈液體、與周?chē)谞钕俳M織分界清楚，可相當堅硬，B超常有助于診斷，臨床上除甲狀腺腫大和結節外，大多無(wú)功能方面改變。

　　輔助檢查：

　　1、甲狀腺功能化驗：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。TSH降低的高功能性熱結節，較少為惡性，故對其甲亢進(jìn)行治療更為重要。TSH正常或升高的甲狀腺結節，以及TSH降低情況下的冷結節或溫結節，應對其進(jìn)行進(jìn)一步的評估（如穿刺活檢等）。

　　2、核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結節的功能大小的重要手段。美國甲狀腺學(xué)會(huì )指出：“ECT檢查的結果包括高功能性（比周?chē)＜谞钕俳M織的攝取率高）、等功能性或溫結節（與周?chē)M織攝取率相同）或無(wú)功能性結節（比周?chē)谞钕俳M織攝取率低）。高功能結節惡變率很低，如果患者有明顯或亞臨床甲亢，則需對結節進(jìn)行評估。如果血清TSH水平較高，即使是僅在參考值的最高限也應對結節進(jìn)行評估，因為這時(shí)結節的惡變率較高”。但是ECT對于小于1cm的結節或微小癌常不能顯示，故對此類(lèi)結節不宜使用ECT檢查。

　　3、B超檢查：超聲是發(fā)現甲狀腺結節、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細針穿刺活檢（FNA）實(shí)施可能性的判斷標準，也是效益比最高的檢查手段。歐美指南中均提及超聲下可疑惡變指征，包括：低回聲結節、微鈣化灶、豐富的血流信號、邊界不清晰、結節高度大于寬度、實(shí)性結節、以及暈圈缺如。甲狀腺癌大多數為實(shí)質(zhì)性腫塊，甲狀腺乳頭狀癌呈低或極低回聲，甲狀腺濾泡狀癌為非常均質(zhì)的高回聲腫塊。

　　4、CT/磁共振：檢查了解淋巴結轉移情況和腫瘤侵犯周?chē)鞴俸徒M織情況，來(lái)判斷是否能手術(shù)。

　　治療

　　分化型甲狀腺癌：

　　甲狀腺全切除術(shù)是標準治療，有淋巴結轉移者，建議術(shù)后行碘131治療以鞏固療效，預防復發(fā)。但對于甲狀腺殘留較多者，由于碘131無(wú)法直接殺滅轉移灶，同時(shí)碘治療過(guò)程中要停用甲狀腺素制劑，增加了腫瘤復發(fā)和去分化的危險。

　　甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結的清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，但是完全切除腫瘤十分重要，有證據顯示甲狀腺近全切或全切除術(shù)后復發(fā)率較低。主要缺點(diǎn)是手術(shù)后近期或長(cháng)期并發(fā)癥增加，而腺葉切除很少導致喉返神經(jīng)損傷，且幾乎不發(fā)生嚴重甲狀旁腺功能減退。

　　頸淋巴結清掃范圍同樣有爭論，是常規行中央區頸淋巴結清掃或改良淋巴結清掃，或只切除能觸及的腫大淋巴結，尚無(wú)定論。

　　分化型甲狀腺癌術(shù)后建議應用甲狀腺素制劑(優(yōu)甲樂(lè ))抑制治療以預防復發(fā)。

　　分化型高危人群：服用甲狀腺素制劑使TSH<0.1mU/L；

　　分化型低危人群：服用甲狀腺素制劑使0.1 mU/L

　　分化型多年低危人群：服用甲狀腺素制劑使0.3 mU/L

　　由于抑制TSH可對機體造成一定毒性作用，如快速性心率失常(特別在老年人)、骨質(zhì)脫鈣(特別是在絕經(jīng)后的女性)、以及甲狀腺毒癥相關(guān)表現。因此，對于每例病人，都需考慮抑制TSH治療的利弊。對于TSH長(cháng)期抑制的病人，需保證每日攝取一定量的鈣(1.2mg/d)和維生素D(1.0U/d)。

　　放射性核素治療(131碘治療)：對于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應用碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。主要是破壞甲狀腺切除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，對高危病例有利于減少復發(fā)和死亡率。應用碘治療目的是：①破壞殘留甲狀腺內隱匿微小癌；?易于使用核素檢測復發(fā)或轉移病灶；③術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中，增加用狀腺球蛋白作為腫瘤標記物的價(jià)值。

　　髓樣甲狀腺癌：

　　由于對甲狀腺素制劑抑制和碘131治療都無(wú)效果，因此，手術(shù)是治療髓樣癌首選且唯一可能治愈病人的方法。

　　未分化甲狀腺癌：

　　由于惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，易侵犯周?chē)钠鞴俳M織如氣管、食管、頸部的神經(jīng)和血管，因此，往往就診時(shí)已是晚期，無(wú)法手術(shù)切除，只能行外放射治療和化療。

　　亞急性甲狀腺炎以甲狀腺腫大、疼痛為主要特征，嚴重者可引起全身癥狀如發(fā)燒、頭疼、乏力、大便干結、口干舌燥、心悸、多汗等。

　　病因

　　一般認為可能與病毒感染有關(guān)：半數以上患者發(fā)病前有上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)病毒是柯薩奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等。中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院核醫學(xué)科梁九根

　　臨床表現

　　患者多起病急聚，全身癥狀主要有發(fā)熱，盜汗，疲乏無(wú)力，食欲不振，

　　起病初期可出現輕度的甲亢癥狀：心慌、怕熱、多汗、震顫及神經(jīng)緊張等。甲狀腺部位疼痛，可為劇痛或隱痛，并可沿頸部向頜下，耳根及枕后放射，亦有放射至前胸與肩部的。少數病人可有頭痛、耳鳴、惡心與嘔吐。

　　甲狀腺腫大多呈雙側性，少數為單側。甲狀腺區壓痛，

　　本病病程長(cháng)短不一，可自數周至數月，甚至反復發(fā)和遷延至1～2年。

　　實(shí)驗室檢查

　　1. 血沉增高

　　2. 發(fā)病初期血清T3、T4、FT3與FT4濃度升高、TSH降低；恢復期可正常或降低（TSH增高）

　　3. 甲狀腺攝碘率降低

　　4. 甲狀腺掃描可見(jiàn)甲狀腺腫大，但圖象顯影不均勻或殘缺，亦有完全不顯影

　　5. 白細胞計數及中性粒細胞正常或偏高，

　　治療

　　1、腎上腺皮質(zhì)激素、適用于持續發(fā)熱 疲乏無(wú)力，全身癥狀較重，甲狀腺明顯腫大或疼痛顯著(zhù)者。常用強的松，劑量為30mg/日，用藥1～3天后發(fā)熱和疼痛往往迅速緩解，一周后甲狀腺腫常迅速縮小。病情好轉后，可根據紅細胞沉降率逐步遞減激素用量，全程約1～2個(gè)月。

　　2、有甲狀腺機能減退者應加服甲狀腺片以消除癥狀。

　　3、消炎鎮痛劑 如消炎痛，阿斯匹林均可酌情應用，療程一般在二周以上。

　　4、中醫藥辨證治療（略）

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