踝關(guān)節是人體負重最大的關(guān)節，由3塊骨骼和11條韌帶組成。急性踝關(guān)節損傷在臨床常見(jiàn)，其中踝關(guān)節外側副韌帶損傷是全身最常見(jiàn)的韌帶損傷，而踝關(guān)節骨折居關(guān)節內骨折之首。美國國家創(chuàng )傷數據庫資料顯示，踝關(guān)節骨折占足踝部骨折的55．7％。正確認識和處理踝關(guān)節骨折對此類(lèi)損傷的遠期預后至關(guān)重要。

1踝關(guān)節外側副韌帶損傷

急性踝關(guān)節外側副韌帶損傷在臨床以保守治療為主。經(jīng)過(guò)規范、全程的保守治療后，臨床愈后肯定。由于踝關(guān)節外側副韌帶損傷而導致的慢性不穩在臨床也比較常見(jiàn)，但這并不意味著(zhù)新鮮損傷的保守治療預后不佳，而多是急性患者未得到合理的、全程的治療所致。慢性踝關(guān)節外側不穩的手術(shù)方法較多，常用的方法可分為解剖重建和功能重建，需要根據損傷的情況選擇。但慢性不穩的手術(shù)創(chuàng )傷大，且多數要損失自體肌腱為代價(jià)，預后不如新鮮損傷。因此，建議臨床醫生應該提高對急性踝關(guān)節外側副韌帶損傷的認識，并重視全程規范治療，以降低慢性不穩的發(fā)生率。

2腓骨骨折

踝關(guān)節骨折最常累及腓骨，按照AO／OTA分型，腓骨骨折根據位置高低，分為3型：A型，下脛腓聯(lián)合以遠骨折，屬于踝關(guān)節內翻應力所致的撕脫骨折，根據骨折塊的大小，可以選擇多種治療方法。對于骨折塊較大的橫行骨折，建議切開(kāi)復位，接骨板或螺釘或張力帶固定。

對于腓骨遠端小塊撕脫骨折，在內側結構處理好之后，可以通過(guò)中立位石膏或支具固定，方法與外側副韌帶損傷相同，后期極少出現外側不穩。B型，下脛腓聯(lián)合水平骨折，屬于旋后外旋暴力所致，骨折線(xiàn)從后上至內下，目前比較一致的觀(guān)點(diǎn)是，此類(lèi)骨折建議手術(shù)治療，解剖恢復腓骨的長(cháng)度及旋轉后，通過(guò)外側接骨板或后側接骨板固定。

因為腓骨短縮或旋轉后，距骨外翻及外移，則隨之出現內側不穩定和下脛腓不穩定，是踝關(guān)節骨折手術(shù)治療失敗的最常見(jiàn)原因。C型，高位腓骨骨折，可見(jiàn)于旋前外旋和旋前外展型損傷，建議手術(shù)復位，恢復腓骨長(cháng)度。此類(lèi)骨折常合并下脛腓聯(lián)合損傷，在恢復腓骨長(cháng)度后，應注意下脛腓的穩定性。對于高位Maisonneuve骨折，在恢復下腓骨長(cháng)度及下脛腓穩定性后，骨折端可以不處理。

3內踝骨折

內踝骨折分為3種情況，外翻外旋應力導致的簡(jiǎn)單撕脫骨折，內翻應力導致的劈裂骨折，跖屈位垂直暴力導致的脛骨遠端后內側骨折（見(jiàn)后側Pilon骨折部分）。涉及內踝的踝關(guān)節骨折，術(shù)后創(chuàng )傷性關(guān)節炎的發(fā)生率顯著(zhù)增高［RR＝2．5，95％CI（1．5，4．4）］，建議手術(shù)治療。對于無(wú)法固定的小塊撕脫骨折，可選擇內翻位石膏固定。大塊撕脫骨折可選擇切開(kāi)復位螺釘或張力帶固定，或經(jīng)皮復位克氏針固定等。對于劈裂型內踝骨折，可分為幾種情況：簡(jiǎn)單骨折，內側壁粉碎，關(guān)節面粉碎，關(guān)節面壓縮；也可以是以上幾種情況合并存在。

此類(lèi)骨折在復位時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）如果在內踝骨折塊與脛骨遠端關(guān)節面之間存在Die－pouch骨折塊，首先應掀開(kāi)內踝骨折塊，直視下復位游離骨折塊，否則術(shù)后將出現關(guān)節面缺損，平整性破壞，可能早期出現創(chuàng )傷性關(guān)節炎改變。（2）對于內踝骨折塊近端粉碎的患者，近端解剖標志破壞，應通過(guò)脛骨遠端關(guān)節面前側的解剖結構及內踝骨折前側及后側的骨折線(xiàn)形態(tài)，判斷正確的內踝骨折位置，并通過(guò)術(shù)中透視確定內踝骨折的解剖復位，尤其是關(guān)節面的解剖對位和內踝的正確高度與內外翻角度。（3）如果存在脛骨遠端內側關(guān)節面壓縮，應在術(shù)中通過(guò)撬撥復位的方法，恢復脛骨遠端關(guān)節面的正常解剖形態(tài)，避免形成內翻畸形，必要時(shí)可對復位后的骨缺損部位進(jìn)行植骨填充。由于骨折線(xiàn)與脛骨軸線(xiàn)的夾角較小，單純螺釘固定強度不足，臨床上需謹慎選擇。另外，支撐鋼板固定此類(lèi)骨折，可以提供較大的力學(xué)強度，患者可早期負重煉，臨床療效肯定。

4后踝骨折與后Pilon骨折

后踝骨折主要為扭轉暴力下，下脛腓后韌帶牽拉Walkman結節至后踝撕脫骨折。對于后側Pilon骨折，其損傷機制不僅是單純的撕脫暴力，更主要的垂直剪切暴力，因此，骨折線(xiàn)的特征與上述劈裂型內踝骨折相似。對于此類(lèi)骨折，均需要術(shù)前CT來(lái)評估骨折的累及范圍和嚴重程度。后踝骨折復位程度對其接觸情況有顯著(zhù)影響。對于存在Die－pouch骨折塊的后側Pilon骨折，解剖復位較病理形態(tài)相似的內踝骨折要困難，因為切口位置較深，很難從后外側切口直視下復位Die－pouch骨折塊。陳國富等經(jīng)腓骨骨折端輔助復位來(lái)處理后踝合并關(guān)節面壓縮骨折，均達到解剖復位。

經(jīng)腓骨骨折端入路可以從外側直視Die－pouch骨折塊，通過(guò)前側克氏針臨時(shí)將骨折塊與脛骨遠端前側固定為一體，然后通過(guò)簡(jiǎn)單后踝骨折的復位固定方法處理。部分后側Pilon骨折存在獨立的后內側骨折塊，單獨后外側切口不能直視下復位，然而常規的內踝入路也不能很好地顯露此骨折塊，切口需要偏后內側。對于后側Pilon骨折，在內固定的選擇上，支撐鋼板和螺釘從后向前固定均可以達到穩定的固定效果，螺釘從前向后固定由于力學(xué)強度不足，固定容易。

5下脛腓聯(lián)合損傷

下脛腓聯(lián)合損傷科見(jiàn)于外旋外展型踝關(guān)節損傷，臨床治療的爭議較多。如是否需要固定？選擇何種固定方法最合理？如果采用螺釘固定，需要固定幾枚，固定幾層皮質(zhì)等，都是臨床爭議的話(huà)題。目前的觀(guān)點(diǎn)認為，在踝關(guān)節其他結構穩定的情況下，如果下脛腓前韌帶與后韌帶穩定性得到恢復，甚至單純后側穩定性得到恢復，即可以避免使用下脛腓螺釘。對于各種固定及固定多少均無(wú)定論。筆者認為，在踝關(guān)節骨性結構解剖恢復后，下脛腓穩定性仍需要進(jìn)一步評估，如果不穩，則需要固定下脛腓，筆者更傾向于螺釘固定，但必須確保下脛腓骨性關(guān)系恢復的情況下再進(jìn)行固定。另外，固定下脛腓對內側結構的穩定性也至關(guān)重要。

6三角韌帶損傷

單純三角韌帶損傷比較少見(jiàn)，多合并踝關(guān)節骨折，可由于旋前暴力或外旋暴力所致。臨床上常根據損傷機制，結合臨床及影像學(xué)表現診斷，其中踝關(guān)節前后位X線(xiàn)片上內側間隙＞5mm或較健側增寬1mm被認為有三角韌帶損傷。對于三角韌帶是否需要修復，目前臨床上爭議較多，且無(wú)定論。多數學(xué)者認為，在恢復外側腓骨長(cháng)度及旋轉后，對距骨的外移和外旋有顯著(zhù)的阻擋作用，同時(shí)如果恢復下脛腓聯(lián)合的穩定性，可以確保內側間隙恢復原位，因此，只需要在中立位或輕度內翻位石膏或支具固定即可獲得踝關(guān)節的穩定性，不需要進(jìn)一步修復三角韌帶。

有學(xué)者則認為，外側結構穩定不能確保內側結構也可獲得穩定并良好愈合，且認為三角韌帶不修復存在內側不穩及后期創(chuàng )傷性平足的風(fēng)險，因此，建議對于臨床評估有三角韌帶損傷的患者進(jìn)行修復。

還有部分學(xué)者認為在外側穩定后，如果內側間隙仍增寬，再探查修復三角韌帶。筆者相對支持第一種觀(guān)點(diǎn)，因為，如果術(shù)中評估內側間隙增寬，則說(shuō)明外側結構并未得到解剖恢復，應該從外側尋找原因，而非把目光集中在內側。如果外側沒(méi)有恢復良好，單純內側修復是無(wú)法恢復內側間隙和距骨外移的。

當然，也不排斥Ⅰ期修復三角韌帶，因為目前仍無(wú)大樣本前瞻性隨機對照研究來(lái)證實(shí)那種方法的遠期預后更優(yōu)。只是，如果要修復三角韌帶，應該是術(shù)前計劃，而不是術(shù)中計劃。因為如果決定修復三角韌帶，手術(shù)順序應該是先做內側切口，在外側結構還沒(méi)有復位的情況下打入鉚釘并在內踝鉆孔穿線(xiàn)，但不要打結，待外側結構處理完后，再打結固定。因為如果外側結構復位固定后，內側間隙明顯縮窄，三角韌帶深層在手術(shù)視野中是無(wú)法修復的。

7踝關(guān)節損傷的并發(fā)癥及處理

無(wú)論是踝關(guān)節韌帶損傷還是關(guān)節內骨折，其遠期并發(fā)癥均可能出現創(chuàng )傷性關(guān)節炎。早期可采取保守治療，如非甾體類(lèi)抗炎藥、關(guān)節腔玻璃酸鈉注射、富血小板血漿關(guān)節內注射、激素注射、理療、支具與鞋具、患者教育、食補等。選擇正確的保守治療方法對合適的患者有一定的治療效果。關(guān)節牽開(kāi)成形術(shù)也被用于踝關(guān)節炎的治療，中長(cháng)期療效肯定。對于存在力線(xiàn)異常的患者，應盡早矯正關(guān)節力線(xiàn)，避免關(guān)節長(cháng)期應力集中而導致退變加重，踝上截骨術(shù)可以顯著(zhù)改變關(guān)節負重力線(xiàn)，改善臨床效果。另外，對于部分患者，輔助腓骨截骨可以顯著(zhù)改善距骨傾斜角。踝關(guān)節置換的中長(cháng)期療效肯定，但并發(fā)癥較多，國內使用相對較少。踝關(guān)節融合的方法較多，但都存在同樣的風(fēng)險，及融合不愈合。郝忠玉等報道了一組逆行帶鎖髓內針聯(lián)合脛骨下段滑槽植骨融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節炎的病例，早期臨床療效肯定。

小結

踝關(guān)節損傷的臨床評估不應該只局限于對骨性結構的評估，應結合損傷機制，對踝周韌帶損傷做出準確判斷。踝關(guān)節損傷的處理應該做到以下幾點(diǎn)：（1）解剖恢復骨性結構之間的關(guān)系，尤其是恢復腓骨的長(cháng)度的旋轉。（2）恢復關(guān)節面的平整，對于內踝及后踝骨折，尤其是垂直暴力導致的劈裂骨折，應盡量恢復關(guān)節面的協(xié)調性，避免臺階和間隙，且可靠固定。（3）存在韌帶不穩時(shí)，應該正確、全程治療，絕大多數預后良好，應該增加對韌帶損傷的重視程度。對于遠期并發(fā)癥，尤其是創(chuàng )傷性關(guān)節炎，可以從保守治療開(kāi)始，根據嚴重程度，選擇合適的治療方法。但需要注意的是，如果存在力線(xiàn)異常，需盡早矯正。