2014年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE)工作組基于臨床的實(shí)際需要，發(fā)布了癲癇的實(shí)用性定義，為與2005年ILAE和國際癲癇病友會(huì )（IBE)頒布的癲癇定義相區別，將后者稱(chēng)為概念性定義。因此，在新世紀，癲癇就有了實(shí)用性定義（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新定義）和概念性定義（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舊定義）兩個(gè)定義。

　　為何要產(chǎn)生癲癇的新定義、新舊定義有何區別、新定義的臨床可操作性如何，新定義有何重要性？近期中華醫學(xué)雜志發(fā)表文章，就癲癇新定義提出的背景、內容、重要性、未來(lái)走向等問(wèn)題進(jìn)行了闡述。針對這一新定義的提出，期待大家的熱議和深入探討。

　　一、2014年癲癇新定義提出的背景

　　為明確2014年癲癇新定義提出的背景，我們有必要回顧2005年的舊定義。ILAE工作組于2005年制定了癲癇的概念性定義：癲癇是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續存在的能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現相應的神經(jīng)生物、認知、心理以及社會(huì )等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次癲癇發(fā)作。

　　2005年癲癇定義認為腦部持續存在反復發(fā)作的易感性、至少一次癲癇發(fā)作史及發(fā)作伴發(fā)的神經(jīng)生物、認知、心理及社會(huì )功能障礙是診斷癲癇的三大要素。

　　核心要素是反復發(fā)作的易感性，如癲癇家族史；腦電圖(EEG)癲癇樣放電；腦部有確切而不易根除的癲癇病因。上述定義抓住了癲癇的本質(zhì)特征，可視為癲癇的概念性定義。然而，在該定義中，未能區分誘發(fā)發(fā)作和非誘發(fā)發(fā)作。

　　通常認為非誘發(fā)發(fā)作方可考慮診斷為癲癇，反射性癲癇系誘發(fā)發(fā)作所致，按照定義，不可診斷為癲癇，顯然與事實(shí)不符合。在實(shí)際臨床工作中，卒中、中樞神經(jīng)系統感染或腦外傷急性期出現的發(fā)作不應診斷為癲癇，但急性期過(guò)后，患者出現一次非誘發(fā)發(fā)作可否診斷為癲癇？

　　另外，癲癇是否終生存在，倘若患者停藥后不再發(fā)作，應考慮為癲癇緩解、不活動(dòng)性癲癇、癲癇治愈抑或其他？

　　顯然，舊定義尚不能回答上述實(shí)際的臨床問(wèn)題。鑒于此，ILAE任命了一個(gè)工作組，于2013年底制定了癲癇的臨床實(shí)用性定義，并對新定義的相應條款給出了具體的時(shí)間限制。

　　新定義認為癲癇是一種腦部疾病，診斷癲癇應符合以下條件：（1)至少兩次非誘發(fā)(或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作相隔24h以上；（2)在未來(lái)的10年，一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作和未來(lái)發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險相當(至少60%)；(3)癲癇綜合征的診斷。

　　下列患者可認為癲癇已不再發(fā)作，包括年齡依賴(lài)性癲癇綜合征但現在已經(jīng)過(guò)了癲癇發(fā)作的年齡或停抗發(fā)作藥物至少5年，過(guò)去10年仍無(wú)發(fā)作者。

　　二、新定義認為癲癇是一種腦部疾病，而不是疾患

　　舊定義認為癲癇是一種腦部疾患（disorder)，新定義則考慮癲癇系一種腦部疾病（disease)。一字之差，細細品味，內涵相去甚遠。依據《麥克米倫高階英漢雙解詞典》，disease通常指持續時(shí)間較長(cháng)的、比較嚴重的疾病，常影響身體特定的部位。

　　而disorder通常指身體某一部位的失調、紊亂，常引發(fā)長(cháng)期疾病。疾患意味著(zhù)功能紊亂，不一定持久存在；而疾病這一術(shù)語(yǔ)表達了正常功能更為持久的紊亂。

　　三、新定義強調相隔24h以上的至少2次非誘發(fā)發(fā)作

　　新定義第一條即強調指出相隔24h以上至少兩次的非誘發(fā)發(fā)作方可診斷為癲癇。很顯然，新定義厘清了術(shù)語(yǔ)“誘發(fā)發(fā)作”和“非誘發(fā)發(fā)作”的區別。

　　術(shù)語(yǔ)“誘發(fā)發(fā)作”可作為“反應性發(fā)作”或“急性癥狀性發(fā)作”的同義詞，誘發(fā)發(fā)作常見(jiàn)于疾病的急性期，如腦震蕩后的發(fā)作、熱性驚厥中的發(fā)作或與酒精戒斷相關(guān)的發(fā)作均系誘發(fā)發(fā)作，不可診斷為癲癇。術(shù)語(yǔ)“非誘發(fā)發(fā)作”則缺乏短暫性或可逆性誘因，是對慢性、穩定性病因的一種反應。

　　但需要提醒大家注意的是，非誘發(fā)性并不是一個(gè)精確的術(shù)語(yǔ)，因為我們不敢確保有無(wú)誘因的存在。也注意不要將病因與誘因相混淆，某些病因可產(chǎn)生持久的發(fā)作易感性。如腦腫瘤可致患者癲癇發(fā)作，但腦腫瘤不是一過(guò)性的損傷。作為持久的潛在性致癇性異常，腦腫瘤意味著(zhù)不斷增加的易感性，將會(huì )導致更多的發(fā)作，因此有助于診斷為癲癇。

　　新定義為兩次非誘發(fā)發(fā)作設定了相隔至少24h以上24間限制，工作組基于流行病學(xué)資料和臨床實(shí)際，24h內成簇的發(fā)作與一次發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險大致24同。鑒于對再發(fā)風(fēng)險的預測，工作組認為應將24h內成簇的非誘發(fā)發(fā)作視為一次非誘發(fā)發(fā)作。

　　但對第二次非誘發(fā)發(fā)作，新定義并未明確給出一個(gè)外部的時(shí)間限制。倘若患者在1歲和80歲各發(fā)生一次非誘發(fā)發(fā)作，按照定義，可診斷為癲癇，但多數臨床醫生不會(huì )使用抗癲癇藥物進(jìn)行治療，因為發(fā)作稀疏。在有些特殊情況下，兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的發(fā)作其病因可能并不相同，如果是這樣，就不能診斷為癲癇。

　　四、新定義對不符合兩次非誘發(fā)發(fā)作的特殊情況進(jìn)行了補充說(shuō)明

　　2005年的定義強調一次發(fā)作即考慮診斷癲癇的可能，這充分體現了ILAE和IBE對癲癇早期診斷的關(guān)注。但和大家已普遍接受的癲癇所具備的重要特征-“反復性”似乎自相矛盾。

　　因此，2005年定義中特別強調癲癇診斷的核心要素：反復癲癇發(fā)作的易感性。我們應全面領(lǐng)會(huì )核心要素的實(shí)質(zhì)內涵，以免造成診斷的擴大化，進(jìn)而導致不必要的治療。前兩項要素綜合起來(lái)，仍然符合傳統癲癇定義的“復發(fā)性”特征。即一次發(fā)作雖然也可診斷癲癇，但必須有充分的證據。2005年定義從理論上來(lái)講可行，但在臨床實(shí)踐中如何把握是個(gè)問(wèn)題。

　　顯然，一些現實(shí)的臨床情況難以滿(mǎn)足舊定義如卒中、中樞神經(jīng)系統感染或腦外傷等遠期腦損傷后，患者可能會(huì )出現一次非誘發(fā)發(fā)作。上述患者再次非誘發(fā)發(fā)作的風(fēng)險與兩次非誘發(fā)發(fā)作再發(fā)的風(fēng)險相當。符合某種有較高再發(fā)風(fēng)險的癲癇患者，一次非誘發(fā)發(fā)作后，多數癲癇病學(xué)家即考慮診斷為癲癇。

　　新定義基于癲癇流行病學(xué)資料，對一次非誘發(fā)發(fā)作的再發(fā)風(fēng)險進(jìn)行預測。流行病學(xué)資料認為兩次非誘發(fā)發(fā)作的再發(fā)風(fēng)險為60%-90%。一次非誘發(fā)發(fā)作后，如果存在較高的再發(fā)風(fēng)險，多數癲癇病學(xué)家認同癲癇會(huì )復發(fā)。如卒中至少1個(gè)月后發(fā)生的一次發(fā)作，或兒童一次發(fā)作伴結構的或遠隔癥狀性病因以及EEG上的癲癇樣放電。

　　如果內科醫生確定患者腦內癥狀性病灶可產(chǎn)生非誘發(fā)發(fā)作的持久易感性，其再發(fā)風(fēng)險與兩次非誘發(fā)發(fā)作（兩次非誘發(fā)發(fā)作可診斷為癲癇）的風(fēng)險相當，那么該患者應診斷為癲癇。

　　但是對大多數個(gè)體患者而言，具體的再發(fā)風(fēng)險閾值難以精確確定。在此提醒大家注意，一次發(fā)作附加一個(gè)病灶或一次發(fā)作附加腦電圖上的癲癇樣放電并不符合癲癇實(shí)用性定義的標準。必須有數據支持再次發(fā)作的風(fēng)險為60%或更高。

　　然而，新定義并不能說(shuō)明第二次非誘發(fā)發(fā)作風(fēng)險高于以上引用的數值。倘若要做到這一點(diǎn)，我們需要仔細診治患者，需要提供更多的癲癇流行病學(xué)文獻。如果臨床資料達不到再次發(fā)作風(fēng)險高于60%，就不能作出癲癇的診斷，直到出現第二次非誘發(fā)發(fā)作。

　　癲癇的定義是對該疾病的高度概括，針對的是整體，流行病學(xué)資料是構筑癲癇定義的基石。但論及個(gè)體患者的一次非誘發(fā)發(fā)作的再發(fā)風(fēng)險時(shí)，對臨床醫生而言，實(shí)在難以把握。

　　五、新定義涵蓋了反射性癲癇

　　舊定義未能包括反射性癲癇是一個(gè)致命的缺陷，這也是文字邏輯上的一個(gè)悖論。新定義第一、二條將反射性癲癇再發(fā)定義為癲癇。實(shí)際上，反射性癲癇為即時(shí)、短暫的刺激所誘發(fā)，如閃光刺激，因而不屬于非誘發(fā)性。

　　但刺激誘發(fā)發(fā)作的傾向符合癲癇的概念性定義，因為反射性癲癇與導致發(fā)作的持久異常的易感性相關(guān)，因此新定義認可反射性癲癇為癲癇，解決了文字邏輯上的悖論。

　　六、新定義涵蓋了癲癇綜合征

　　眾所周知，伴中央一顳區棘波的兒童良性癲癇、慢波睡眠中持續棘慢波的癲癇和Landau-Kleffner綜合征等特殊類(lèi)型的癲癇綜合征臨床上幾乎很少出現行為學(xué)上的發(fā)作，其發(fā)作風(fēng)險很低，按照新定義的第一和第二條款似乎不應該考慮為癲癇，這顯然有悖于常識。因此新定義第三條款特別提醒大家，在缺乏行為學(xué)發(fā)作的某些特殊情況下，可做出癲癇和癲癇綜合征的診斷。

　　七、新定義特別提出一個(gè)新術(shù)語(yǔ)--癲癇不再發(fā)作(epilepsyresolve)

　　在臨床實(shí)踐中，我們經(jīng)常會(huì )遇到如下問(wèn)題：一旦診斷為癲癇，會(huì )一直存在么？傳統定義不同意癲癇會(huì )消失。患失神發(fā)作的兒童已停藥數十年、無(wú)發(fā)作，還考慮有癲癇么？?jì)葌蕊D葉癲癇患者在切除硬化的海馬后停藥無(wú)發(fā)作十余年，還考慮有癲癇么？

　　長(cháng)時(shí)間無(wú)發(fā)作可能來(lái)自不同的情況和治療。非誘發(fā)發(fā)作的易感性可能仍然存在，但發(fā)作可被治療成功地控制；兒童癲癇患者到一定年齡不再發(fā)作，如伴中央-顳區棘波的良性癲癇；外科手術(shù)對一些患者而言有肯定的療效，可帶來(lái)長(cháng)期無(wú)發(fā)作。在醫學(xué)文獻中，我們使用術(shù)語(yǔ)“緩解”來(lái)表明疾病暫時(shí)終止，使用術(shù)語(yǔ)“治愈”來(lái)表明疾病消失，其再發(fā)風(fēng)險不會(huì )比正常人群高。

　　在新定義中，工作組使用了“已不再發(fā)作”這一簡(jiǎn)單的術(shù)語(yǔ)。但癲癇不再發(fā)時(shí)，意味著(zhù)患者目前已經(jīng)無(wú)癲癇了，盡管不能保證未來(lái)不再現。

　　新定義未能明確使用多長(cháng)的時(shí)間間隔來(lái)定義“不再發(fā)”，因為再發(fā)風(fēng)險影響因素眾多，取決于癲癇類(lèi)型、年齡、綜合征、病因、治療和其他因素。眾所周知，青少年肌陣攣癲癇終生都有再發(fā)的風(fēng)險，但仍有可能持續緩解。結構性腦損傷，如皮質(zhì)發(fā)育畸形可能會(huì )增加發(fā)作的長(cháng)期風(fēng)險。

　　移除致癇灶，如血管畸形，發(fā)作緩解后，在不同的時(shí)間段仍有可能再發(fā)。

　　非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險隨時(shí)間而降低，盡管它不可能達到從來(lái)無(wú)發(fā)作的正常人群的風(fēng)險水平。多數患者早期即復發(fā)。一次非誘發(fā)發(fā)作后，85%-90%的患者在2年內會(huì )出現第二次發(fā)作。在一項研究中，第二次非誘發(fā)發(fā)作后，4年內出現隨后的發(fā)作，但接踵而至的3年內無(wú)發(fā)作，表明復發(fā)風(fēng)險并不是零，而是降低到較低的水平。

　　無(wú)發(fā)作和停藥一段時(shí)間后復發(fā)風(fēng)險的研究資料很少。延遲復發(fā)也會(huì )出現，但5年后很罕見(jiàn)。抗癲癇藥物停藥10年后，年發(fā)作風(fēng)險很低。

　　臨床醫生必須對癲癇是否再發(fā)做出個(gè)體化的決策。工作組使用已不再發(fā)作來(lái)定義癲癇，包括年齡依賴(lài)性癲癇綜合征但現在已經(jīng)過(guò)了癲癇發(fā)作的年齡或停抗癲癇藥物5年后至少10年仍無(wú)發(fā)作者。對癲癇治愈情況的描述，本文不予討論。

　　一些危險因素，如某種腦電圖類(lèi)型或影像學(xué)上發(fā)現的皮質(zhì)發(fā)育不良或腫瘤，將有助于癲癇的診斷，但未必能提高發(fā)作風(fēng)險，以達到新定義中的標準從而做出合理的診斷。目前尚無(wú)固定公式適用于累積的風(fēng)險，因為缺乏有關(guān)風(fēng)險合并的資料；這些病例需要通過(guò)個(gè)體化考慮方能做出決定。

　　如果證據和內科醫生的經(jīng)驗表明首次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(≥60%)不足，應直到第二次非誘發(fā)發(fā)作出現后才可做出癲癇的診斷。因此，舊定義仍然是有缺陷的定義。

　　八、新定義的重要性體現在哪里

　　新定義有重要意義，從患者的角度來(lái)看，癲癇與羞恥感、心理、社會(huì )認知和經(jīng)濟密切相關(guān)，在此基礎上形成了癲癇的概念性定義。倘若內科醫生能敏銳地對一次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險進(jìn)行分析，新定義將會(huì )改善癲癇預后，對某些非誘發(fā)發(fā)作，內科醫生能可啟動(dòng)初始治療。

　　新定義允許早期診斷，對復發(fā)風(fēng)險較高的易感性患者，新定義對發(fā)作再發(fā)所致的不必要的身體損害或造成的社會(huì )后果有積極的預防價(jià)值；新定義對預防癲癇的進(jìn)展和共患病的出現有重要的指導意義。

　　新定義如何影響癲癇的患病率尚不能預測。如果采用新定義，以前診斷為癲癇的患者將不能再診斷為癲癇，因為癲癇定義的其中一個(gè)條款是不再發(fā)作。符合有較高再發(fā)風(fēng)險的一次發(fā)作標準的患者可能要歸屬于癲癇。

　　以前未曾診斷為癲癇的患者，現在正確診斷為癲癇可能會(huì )產(chǎn)生負面和積極的后果，特別是對發(fā)達國家而言，如經(jīng)濟方面的影響包括國家公共醫療衛生服務(wù)需要為患者提供治療資金；而另一方面，很多癲癇患者難以獲得人壽或醫療保險。

　　一些患者不能購買(mǎi)不含人壽保險政策在內的首次家庭保險。在發(fā)展中國家，羞恥感對先前未被診斷為癲癇的患者有深刻的影響，將給他們帶來(lái)嚴重的后果，如喪失受教育的機會(huì )或禁止婚姻。癲癇“不再發(fā)作”的提法將能緩解不再考慮為癲癇的患者的羞恥感。

　　反射性癲癇患者以前曾因為發(fā)作是誘發(fā)的緣故而未能診斷為癲癇，現在將反射性癲癇綜合征納入到新定義中，即認同其為癲癇。

　　新定義旨在臨床診斷，而不適用于研究。

　　新定義將對立法和衛生經(jīng)濟學(xué)產(chǎn)生影響。法規將影響到個(gè)體的活動(dòng)，如駕駛受限，法規更多的是與發(fā)作頻率相關(guān)，與發(fā)作再發(fā)的風(fēng)險相關(guān)。在有些國家‘癲癇的診斷會(huì )對駕照有效期或駕照類(lèi)型有所限制。對診斷為癲癇的患者而言，不論發(fā)作史，其參加的體育活動(dòng)將有所限制。

　　保險覆蓋的范圍和社會(huì )受益的程度也會(huì )受診斷的影響。在某種程度上，新定義可能會(huì )影響相當數量的癲癇患者，可能會(huì )對個(gè)體和社會(huì )造成經(jīng)濟上的不良影響。新定義如為當前癲癇病學(xué)家廣為接受，將能改善癲癇患者的管理和預后。

　　九、癲癇未來(lái)定義的走向

　　從醫生的視角來(lái)看，新定義是將癲癇與預先確定的發(fā)作復發(fā)的可能性相聯(lián)系，使診斷過(guò)程更為清晰，臨床相關(guān)性更高。然而，新定義的最佳應用需要專(zhuān)門(mén)的診斷和解釋技巧，尤其是評估再發(fā)風(fēng)險或癲癇綜合征的診斷時(shí)。這并不廣泛適用于所有情況，MRI處于初級治療水平的單位。

　　在許多情況下，MRI顯示的病灶盡管很重要，但其潛在的致癇性并不確定，如神經(jīng)囊尾蚴病、海綿狀血管瘤或腦膜瘤的患者顱內偶然發(fā)現一個(gè)或多個(gè)囊腫，并無(wú)致癇性。風(fēng)險并不意味著(zhù)有因果關(guān)系。

　　在缺少錄像腦電圖記錄發(fā)作和典型的非誘發(fā)發(fā)作復發(fā)的情況下，癲癇的診斷難以確定。解決的方法是可將其定義為“癲癇可能（或可疑）”。其他疾病的診斷常采用這種方法，如多發(fā)性硬化的McDonald標準、肌萎縮側索硬化EIEscorial標準、偏頭痛、血管性癡呆或癲癇性猝死。

　　ILAE工作組認為告訴患者“癲癇可能”和“可能患有癲癇”，它們之間的差異盡管很小，但很重要。在缺乏有把握的信息情況下，后者的描述或另外的描述簡(jiǎn)單地表達不確定性，似乎是一種更為直接的斷言。因此，工作組未能將“癲癇可能”定義為一個(gè)特殊的實(shí)體，但為將來(lái)留下了空間。