乙肝引起的肝硬化應(yīng)該怎么用藥？抗病毒藥物你用對了嗎？

2017-11-09 來源：濟南肝病醫(yī)院標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：失代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標(biāo)是維護或改善殘存的肝臟功能，降低或延緩肝硬化并發(fā)癥和HCC的發(fā)生，減少或延緩肝移植的需求。

　　總體治療目標(biāo)是通過長期最大限度地抑制HBV，阻止疾病進展，延緩和減少失代償期肝硬化、肝癌（HCC）或死亡等終點事件的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。

　　代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標(biāo)是阻止或廷緩肝功能失代償和HCC的發(fā)生；

　　失代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標(biāo)是維護或改善殘存的肝臟功能，降低或延緩肝硬化并發(fā)癥和HCC的發(fā)生，減少或延緩肝移植的需求。

　　治療指征

　　肝硬化患者因具有進展至終末期肝病或肝細胞癌的風(fēng)險，建議早期即開始抗病毒治療，尤其是失代償期肝硬化。

　　1．代償期肝硬化：決定是否開始治療的唯一因素是HBVDNA水平，與ALT水平無關(guān)。中國慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)對HBeAg狀況進行了區(qū)分，HBeAg陽性者和陰性者的治療指征分別為HBVDNA≥104拷貝／ml和≥103拷貝／ml，事實上對HBeAg陰性者降低了抗病毒治療的閾值

　　2．失代償期肝硬化：失代償期肝硬化患者只要HBVDNA可檢出，應(yīng)盡早開始抗病毒治療。中國指南提出對此類患者的抗病毒治療建議在知情同意的基礎(chǔ)上。HBVDNA檢測不出時，建議用國際公認的高靈敏方法復(fù)查以確認是否存在HBV復(fù)制。失代償期患者當(dāng)肝臟功能嚴重受損時才開始抗病毒治療，可能已無法顯著降低死亡風(fēng)險，應(yīng)考慮肝移植。

　　抗病毒治療藥物及選擇

　　目前的抗病毒藥物包括干擾素α(IFNa)和核苷(酸)類似物兩類。HBV相關(guān)肝硬化患者抗病毒治療藥物的選擇，應(yīng)綜合考慮可能的獲益、安全風(fēng)險、耐藥風(fēng)險和經(jīng)濟狀況等。

　　1．IFNα干擾素。早年研究提示，IFNα治療可改善代償期肝硬化患者的組織學(xué)，肝功能失代償?shù)陌l(fā)生率<1％。

　　而對Child-PughB級或C級的失代償期患者，IFNα治療并未見受益，且有引起肝功能惡化、增加細菌感染的風(fēng)險。因此，對失代償期肝硬化患者，IFNα是禁忌證。

　　2．核苷(酸)類似物：核昔(酸)類似物包括拉米夫定(1amivudine，LAM)、阿德福韋酯(adefovir，ADV)、恩替卡韋(entecavir，ETv)、替比夫定(telbivudine，LdT)和替諾福韋酯(tenofovir，TDF)。多項隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗，已證實有效的抗HBV治療能夠延緩進展期肝纖維化和代償期肝硬化患者的疾病進展，并可減少HCC的發(fā)生

　　安全性監(jiān)測

　　抗病毒治療過程中需高度關(guān)注抗病毒藥物的安全性。定期監(jiān)測抗病毒藥物治療的不良反應(yīng)，評估獲益／風(fēng)險，對保障患者在整體治療中的利益最大化具有重要意義。

　　LAM的安全性總體較好，但耐藥發(fā)生率相對較高，曾有報道出現(xiàn)橫紋肌溶解。

　　ADV的腎臟毒性需要關(guān)注，代償期患者連續(xù)應(yīng)用4～5年后

　　腎臟毒性的發(fā)生率為3％，等待肝移植和移植后患者的發(fā)生率更高，每3個月監(jiān)測血清肌酐和血磷水平是必要的。

　　ETV總體耐受性良好且耐藥發(fā)生率較低。有報道ETV治療基線MELD評分≥22的HBV相關(guān)肝硬化患者中出現(xiàn)乳酸酸中毒，其風(fēng)險與疾病嚴重性(高MELD評分)相關(guān)。因此，在高MELD評分肝硬化患者的抗病毒治療過程中，發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險可能增高，應(yīng)密切監(jiān)測。

　　LdT引起肌病(包括橫紋肌溶解)、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的安全問題和相對較高的耐藥發(fā)生率，是臨床應(yīng)用的顧慮。

　　TDF最常見的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，也有報道引起低磷血癥及骨代謝異常。

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