機會(huì )性感染

　　機會(huì )性感染是指一些致病力較弱的病原體，在人體免疫功能正常時(shí)不能致病，但當人體免疫功能降低時(shí)，它們乘虛而入，侵入人體內，導致各種疾病。正常菌群在機體免疫功能低下，寄居部位改變或菌群失調等特定條件下引起的感染稱(chēng)為機會(huì )性感染。

　　HIV感染宿主免疫細胞后直接使CD4+T細胞破壞。從初始感染HIV到終末期，往往經(jīng)歷較為漫長(cháng)的過(guò)程，當出現嚴重的機會(huì )性感染或機會(huì )性腫瘤階段即進(jìn)入AIDS發(fā)病期。

　　機會(huì )性感染包括了細菌、真菌、病毒、原體等多種病原體，波及全身多個(gè)系統。外周血CD4+T淋巴細胞的水平可反應患者機體的細胞免疫狀況，CD4+T細胞計數越低，表明機體免疫水平越低，發(fā)生機會(huì )性感染的可能性越大。當前最有效的預防機會(huì )性感染發(fā)生的方法仍是高效抗逆轉錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART)。）

　　免疫力與機會(huì )性感染

　　我們人體以及所生存的環(huán)境里頭存在著(zhù)大量不同種類(lèi)的微生物，人類(lèi)和自然環(huán)境接觸密切，因而體表以及與外界相同的一些腔道（比如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等）中都寄居著(zhù)不同種類(lèi)和數量的微生物，這些微生物在我們人體免疫力正常的時(shí)候和我們和平共處不導致任何疾病，甚至還對人體有諸多幫助，所以也稱(chēng)作正常菌群。

　　但當人體免疫力下降的時(shí)候，人與微生物之間的平衡被打破，一些微生物利用機體免疫力下降的機會(huì )大肆繁殖并引起人體損害，從而引起一些在正常人群里頭相對罕見(jiàn)的疾病，就稱(chēng)之為機會(huì )性感染性疾病。

　　常見(jiàn)的機會(huì )性感染

　　一．細菌感染性疾病

　　1.結核病

　　2015年，約39萬(wàn)艾滋病毒感染者死于結核病。結核病是非洲艾滋病毒感染者的頭號殺手，也是全球艾滋病毒感染者的主要死因。

　　正常機體在受到結核桿菌感染后，能有效地形成細胞免疫，因此不一定會(huì )發(fā)生結核病。在HIV感染的AIDS患者中，由于在結核免疫中起主導作用的CD4+T淋巴細胞進(jìn)行性破壞，導致結核病。

　　(1)內源性復燃：HIV感染可導致體內原已穩定的潛在陳舊性結核病灶，重新活躍起來(lái)，發(fā)生繼發(fā)性結核病；

　　(2)外源性再感染：AIDS患者由于機體免疫力低，易出現耐多藥結核病暴發(fā)流行及再感染結核菌，并很快發(fā)病和惡化；

　　(3)原發(fā)感染：多發(fā)生在結核病疫情甚低的國家和地區，HIV感染者可發(fā)生原發(fā)性結核病。

　　AIDS合并結核感染后，病變呈播散性，可涉及兩肺及其他多個(gè)器官，肺呈現不同程度間質(zhì)性浸潤，痰涂片陽(yáng)性率低，這與肺外結核發(fā)病率高有關(guān)。

　　2.細菌性肺炎

　　在HIV感染者中的發(fā)病率遠遠高于一般人群。常見(jiàn)的病原菌有葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌和大腸埃希菌。

　　不同細菌引起的肺炎臨床表現差別較大，取決于病原體及宿主免疫狀態(tài)。常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛；嚴重者有呼吸困難，呼吸頻率加快，鼻翼扇動(dòng)等。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強、支氣管呼吸音、濕羅音等；伴胸腔積液時(shí)，根據量大小可有不同的表現，如胸痛、叩診濁音、語(yǔ)顫減弱、呼吸音減弱等。

　　常規抗菌治療效果好，但由于HIV感染者免疫功能低下，所以停藥后容易復發(fā)。

　　3.非結核分枝桿菌感染

　　除結核桿菌外的其他分枝桿菌也可引起人類(lèi)感染。這些細菌通常存在于環(huán)境中(土壤和水)，接觸大大多于發(fā)病。因為所有這些細菌的毒力均比結核桿菌小，宿主局部或全身防御的缺陷通常是發(fā)病的先決條件。鳥(niǎo)分枝桿菌復合群是引起本類(lèi)疾病的主要病原菌。

　　肺是最常見(jiàn)的感染部位，其他偶見(jiàn)的部位有淋巴結、骨、關(guān)節、皮膚和傷口。但AIDS患者中正在出現播散性鳥(niǎo)分枝桿菌病，且均對抗結核藥物耐藥。

　　典型癥狀包括發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量下降、腹痛腹瀉等。確診依靠從血液、淋巴結、骨髓以及其他無(wú)菌組織或體液中培養出非結核分枝桿菌。

　　二·原蟲(chóng)（寄生蟲(chóng)）

　　1.弓形蟲(chóng)病

　　為艾滋病患者重要的死因之一。它在世界各地普遍存在，具有廣泛的自然疫源性，很多哺乳動(dòng)物和鳥(niǎo)類(lèi)(包括家畜和家禽)多受其感染，人群中的感染也很普遍。弓形蟲(chóng)病是由弓形蟲(chóng)引起的人獸共患病。通過(guò)先天性和獲得性?xún)煞N途徑感染。

　　人感染后多呈隱性感染，既沒(méi)有或很少有臨床表現，又不易用常規方法檢獲病原體，在免疫功能低下時(shí)，可引起中樞神經(jīng)系統損害和全身性播散性感染。弓形蟲(chóng)作為機會(huì )性感染病原體多在機體免疫功能下降時(shí)乘虛而入而導致臨床發(fā)病。弓形蟲(chóng)一旦猖撅，往往呈泛嗜性，可侵入人體任何器官，它又可直接影響免疫功能，特別是引起細胞免疫功能降低。

　　據報道，約80%的艾滋病患者死于機會(huì )性感染，其病原體中尤以弓形蟲(chóng)引人注目。

　　弓形蟲(chóng)腦病常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞計數＜100×106/L的患者，有頭痛、低熱、嗜睡、躁動(dòng)、昏睡和癲癰。頭顱CT可幫助診斷。頭顱MRI則更敏感。確診依靠腦活檢。

　　2.隱袍子蟲(chóng)病

　　人體隱抱子蟲(chóng)病是近20年來(lái)新發(fā)現的一種人體寄生蟲(chóng)病，以胃腸炎為主要表現。它在免疫功能正常人多為自限性感染。但對于有免疫缺陷的HIV患者卻是腹瀉最常見(jiàn)的原因，可引起嚴重的水樣便。其臨床特點(diǎn)為非炎癥性腹瀉，可持續加重，而導致死亡。

　　3.其他常見(jiàn)的機會(huì )致病寄生蟲(chóng)

　　有溶組織阿米巴、藍氏賈第鞭毛蟲(chóng)、糞類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)等。導致機會(huì )致病寄生蟲(chóng)感染的發(fā)病率高且癥狀嚴重，發(fā)病期較長(cháng)，治療效果差，常成為部分艾滋病患者死亡的原因之一。

　　三．深部真菌感染性疾病

　　1.卡氏肺袍子菌肺炎（PCP）

　　PCP是最常見(jiàn)的機會(huì )性感染疾病，經(jīng)常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞計數＜200×106/L的患者。約75%~85%的HIV感染者發(fā)生PCP。其存在提示離死亡不遠。卡氏肺袍子菌廣泛分布于自然界，通過(guò)空氣和飛沫傳播。

　　一般起病較急，開(kāi)始時(shí)干咳，迅速出現高熱、氣促、發(fā)組，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為1~2周，接受大劑量激素治療者，病程短促，可于4~8天死亡。AIDS患者病程較為緩慢，漸進(jìn)，先有體質(zhì)量下降、盜汗，淋巴結腫大，全身不適，繼而出現上述呼吸道癥狀，可持續數周至數月。未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。本病癥狀嚴重，但肺部體征較少，多數患者肺部聽(tīng)診無(wú)異常。

　　本病診斷較困難，對高危人群結合臨床表現和X線(xiàn)檢查可考慮診斷，再借助病原體檢查以確診，痰找病原體陽(yáng)性率極低，可用3%高滲鹽水霧化后誘導咳痰。支氣管肺泡灌洗（BAL）和經(jīng)纖支鏡肺活檢陽(yáng)性率可達80%~100%。BAL可以與解剖檢查同期發(fā)現肺抱子蟲(chóng)，可用于早期診斷。開(kāi)胸活檢雖陽(yáng)性率高，但不易為患者接受，且病情較重者，危險性大，目前已很少采用。近年主張以胸腔鏡活檢取代剖胸活檢。

　　2.新型隱球菌病

　　隱球菌屬包括17個(gè)種和8個(gè)變種，大部分為非致病菌，其中以新型隱球菌極其變種具有致病性。該菌易侵犯中樞神經(jīng)系統而引起新型隱球菌腦膜炎，其起病隱匿，進(jìn)展緩慢。

　　HIV感染者合并該病時(shí)可急性發(fā)病，主要有頭痛和腦膜刺激征，患者病情較重，預后極差。但是由于其臨床癥狀、腦脊液檢查均無(wú)特異性，臨床醫師多以常見(jiàn)病、多發(fā)病而誤診為病毒性腦炎，而延誤治療。

　　足量使用兩性霉素B和早期聯(lián)合使用高效抗逆轉錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART)是提高新型隱球菌在腦脊液中清除率的有效手段之一。

　　3.念珠菌病

　　念珠菌感染是機會(huì )性感染中最常見(jiàn)的一種，本病多發(fā)生在機體免疫功能低下時(shí)，可感染人體的皮膚、口腔、食管、肺部等多個(gè)部位，它在A(yíng)IDS患者中顯得尤為重要。根據不同的部位采用不同的抗真菌藥物，如口腔念珠菌感染首選制霉菌素；食管念珠菌感染選用氟康哇；肺部念珠菌感染首選兩性霉素B等。

　　4.病毒性感染疾病

　　巨細胞病毒感染是一種少見(jiàn)病，國內報道巨細胞病毒血癥為11.4%，是AIDS患者致死的一個(gè)重要的合并癥。巨細胞病毒脈絡(luò )膜炎常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞＜100×106/L患者中，常引起快速視力下降，所以要注意檢查眼底；另外也要警惕巨細胞病毒肺炎的發(fā)生。

　　另外AIDS患者并發(fā)單純疤疹病毒(her-pessimploxvirus，HSV)、水痘-帶狀病毒、乳頭瘤空泡病毒等的感染也多有發(fā)生。

　　四．其他

　　以上介紹了AIDS的常見(jiàn)機會(huì )性感染，另外在臨床上傷寒桿菌、馬紅球菌、曲霉菌、馬爾尼菲青霉菌、組織胞漿菌、球抱子菌、JC病毒等的感染也屢有報道。這些病原體可以感染人體的多個(gè)部位，比如馬紅球菌引起的慢性化膿性支氣管炎和廣泛性肺膿腫，JC病毒引起的進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病，罕見(jiàn)的馬爾尼菲青霉菌性心內膜炎、馬爾尼菲青霉菌J陛腦膜炎，罕見(jiàn)的AIDS合并口腔組織胞漿菌都有個(gè)例報道。

　　注：鑒于機會(huì )性感染者CD4+T細胞數量不同，依從性不同，自身免疫功能差異太大，治療需分期進(jìn)行，機會(huì )性感染的種類(lèi)又太過(guò)繁多，無(wú)法通篇詳細列出。因此，對于機會(huì )性感染的治療方案，本期并未整理。

　　機會(huì )性感染的預防

　　機會(huì )性感染是AIDS患者最主要的死亡原因，隨著(zhù)感染HIV病毒量的增加，機體的免疫力逐漸下降，對各種機會(huì )性感染的易感性也逐漸增加。

　　當前最有效的預防機會(huì )性感染發(fā)生的方法仍是HAART（抗病毒治療）。這種將幾種抗病毒藥物聯(lián)合使用的治療方案取得了理想的臨床療效。病毒復制所需的酶類(lèi)，主要有反轉錄酶、整合酶和蛋白酶。那么抑制了這些酶類(lèi)，就可以有效降低病毒的復制，從而使患者體內的病毒下降。

　　降低AIDS患者機會(huì )性感染發(fā)生率的一個(gè)有效措施就是盡早發(fā)現與掌控HIV的感染情況，早期發(fā)現、診斷及治療機會(huì )性感染，及時(shí)啟動(dòng)HAART，降低病毒載量，促進(jìn)免疫重建，同時(shí)要警惕藥物不良反應和IRIS的發(fā)生。

　　另外HIV感染者存在焦慮、抑郁等心理問(wèn)題也會(huì )影響治療效果。有報道稱(chēng)心理干預可以幫助患者面對現實(shí)，緩解患者的應激反應，提高人體的免疫功能，從而提高抗病毒治療的效果，降低機會(huì )性感染的發(fā)生率。