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肺癌

惡心與嘔吐 胸痛 胸腔積液 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸異常 肩背痛 肩痛 心臟轉移 大量咯血 休克 腋下淋巴腫大 杵狀指（趾） 胸膜轉移 昏迷 眩暈 暈厥 皮膚轉移 肺部小結節 鼠尾征 異源性ACTH 肺門(mén)增寬 肺栓塞 大量胸水 對稱(chēng)性胸痛 眼球內陷 肺內空洞 鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大 吞咽時(shí)胸痛 咯鮮血 肺部腫塊 癌性發(fā)熱 胸腔疼痛 肺癌胸水 咯棕紅色血 痰有惡臭味 氣管受壓 咯粉紅色血 咯暗紅色血 胸片示肺內孤立結節 血清降鈣素水平增高 支氣管樹(shù)受壓 肌性肌無(wú)力 咯鐵銹色血

肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮，亦稱(chēng)支氣管癌。近50年來(lái)許多國家都報道肺癌的發(fā)病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性發(fā)病率也迅速增高，占女性常見(jiàn)惡性腫瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長(cháng)期大量吸紙煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。多年吸紙煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發(fā)病率比不吸煙者高4～10倍。城市居民肺癌的發(fā)病率比農村高，這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。因此應該提倡不吸煙，并加強城市環(huán)境衛生工作。

(一)發(fā)病原因 肺癌的高危因素有： 1.吸煙 1922年，Hampeln發(fā)現持續吸煙和吸入灰塵，可刺激支氣管上皮誘發(fā)癌癥。1924年，Moller用焦油涂在兔背部，發(fā)現其肺癌的發(fā)生率略有增加。目前認為吸煙是肺癌的最基本高危因素，煙草中有超過(guò)3000種化學(xué)物質(zhì)，多鏈芳香烴類(lèi)化合物(如：苯并芘)有很強的致癌活性。能作用于人體組織(特別是肺組織)內的某些特殊的酶，產(chǎn)生細胞分子結構(如DNA)的突變，可能有K-ras的突變。 2.職業(yè)和環(huán)境接觸 估計有高達15%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史，有足夠證據證實(shí)以下9種工業(yè)成分增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產(chǎn)品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質(zhì)、氯乙烯。長(cháng)期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質(zhì)也會(huì )增加肺癌的發(fā)病率，另外，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣都是肺癌的高危因素。 3.放射 鈾和氟石礦工接觸惰性氣體氡氣、衰變的鈾副產(chǎn)品等，較其他人的肺癌發(fā)生率明顯要高，但是電離輻射的人員不會(huì )增加肺癌的發(fā)生。 4.肺部慢性感染　如肺結核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過(guò)程中可能化生為鱗狀上皮，終致癌變，但這類(lèi)情況較為少見(jiàn)。 5.內在因素 家族、遺傳和先天性因素以及免疫功能降低，代謝、內分泌功能失調等也可能是肺癌的高危因素。 6.大氣污染 工業(yè)發(fā)達國家肺癌的發(fā)病率高，城市比農村高，廠(chǎng)礦區比居住區高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達地區，石油，煤和內燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。調查材料說(shuō)明大氣中苯并芘濃度高的地區，肺癌的發(fā)病率也增高。大氣污染與吸紙煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進(jìn)，起協(xié)同作用。 (二)發(fā)病機制 肺癌的轉移有以下4個(gè)途徑： 1.直接擴散 癌腫不斷增長(cháng)，可阻塞支氣管管腔，同時(shí)還向支氣管外的肺組織內擴展。靠近肺外圍的腫瘤可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯其他器官。巨大的腫瘤可發(fā)生中心部分缺血性壞死，形成癌性空洞。 2.血行轉移 是肺癌的晚期表現，癌細胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉移到體內任何部位，常見(jiàn)轉移部位為肝、腦、肺、骨酷系統、腎上腺、腎和胰。 3.支氣管內播散 肺泡細胞癌病例，細支氣管和肺泡壁上的癌細胞很容易脫落;癌細胞可以經(jīng)支氣管管道擴散到鄰近的肺組織中，形成新的癌灶。 4.淋巴轉移 肺的淋巴引流有一定的規律右肺上葉流向右肺門(mén)及右上縱隔淋巴結。右肺中葉流向中、下葉匯總區淋巴結，隆突下及右上縱隔淋巴結。右肺下葉引至中、下葉匯總區，隆突下，下肺韌帶以及右上縱隔淋巴結。左肺上葉引至主動(dòng)脈弓下(Bottallo)淋巴結、左前上縱隔淋巴結。左肺下葉淋巴流向上下葉匯總區，隆突下以及跨越縱隔到右上縱隔淋巴結。如采用成毛紹夫的淋巴結圖例肺癌的淋巴結轉移(N狀態(tài))則可以顯示。 型被分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類(lèi)。WHO組織病理學(xué)分類(lèi)是基于光鏡指標并參考組化、免疫組化、電鏡等輔助檢查結果。

角質(zhì)蛋白19片段(CYFRA21-1) 細胞角質(zhì)蛋白19片段 端粒酶 糖鏈抗原50 p53基因檢測 C-myc基因（C-myc） 痰液的一般性狀檢查 多藥耐藥（MDR）基因檢測 胸部MRI 痰液顯微鏡檢查 血卟啉霧化吸入試驗 腫瘤斷層顯象 血漿游離皮質(zhì)醇 一般攝片檢查 糖鏈抗原72-4 骨膠素(CY211) 降鈣素（CT） 尿鉻（Cr） 腦脊液細胞學(xué)檢查 蛋白質(zhì)類(lèi)腫瘤標志物檢測 胸部CT檢查 腦脊液細胞計數（CST） 堿性磷酸酶(ALP,AKP) 血清鎘（Cd） α2-妊娠相關(guān)蛋白 鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC） 癌胚抗原（CEA） 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE） 腫瘤基因P53抗體（P53-AB） 糖鏈抗原242 癌抗原15-3（CA15-3） 癌抗原50（CA50） 細胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1） 痰液細胞學(xué)檢查 電子支氣管鏡檢查 痰液病原體檢查 血清β2微球蛋白（β2-MG） 胸部平片 纖維支氣管鏡檢查 血清醛縮酶同工酶 p16基因檢測（MTS） K-ras基因檢測（K-ras,p21） 組織多肽抗原（TPA） 全身顯像 1.痰脫落細胞學(xué)檢查 簡(jiǎn)便易行，但陽(yáng)性檢出率不過(guò)50%～80%，且存在1%～2%的假陽(yáng)性。此方法適合于在高危人群中進(jìn)行普查，以及肺內孤立影或是原因不明咯血之確診。 2.經(jīng)皮肺穿刺細胞學(xué)檢查 適應于外周型病變且由于種種原因不適于開(kāi)胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷。目前傾向與CT結合用細針，操作較安全，并發(fā)癥較少。陽(yáng)性率在惡性腫瘤中為74%～96%，良性腫瘤則較低50%～74%。并發(fā)癥有氣胸20%～35%(其中約1/4需處理)，小量咯血3%，發(fā)熱1.3%，空氣栓塞0.5%，針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開(kāi)胸探查等手段，應用較少。 3.胸腔穿刺細胞學(xué)檢查 懷疑或確診為肺癌的病人，可能會(huì )有胸腔積液或胸膜播散轉移，胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期，對于某些病例，還可提供診斷依據。對于伴有胸腔積液的肺癌來(lái)說(shuō)，支氣管肺腺癌有最高的檢出率，其細胞學(xué)診斷的陽(yáng)性率達40%～75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學(xué)分析不能做出診斷，可考慮選擇進(jìn)一步的檢查手段，如胸腔鏡等。 4.斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢 對于肺癌病人，常規活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結，很少發(fā)現轉移，可捫及鎖骨上淋巴結的病人，診斷率近乎90%。活檢術(shù)偶見(jiàn)氣胸、大出血等并發(fā)癥，即便很少有并發(fā)癥，對于在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結的病例，目前提倡應行FNAB(細針抽吸活組織檢查)，而保留淋巴結的手術(shù)活檢。常規組織學(xué)和適當的免疫組化檢查有助于細胞分型的診斷。 5.血清腫瘤標志 已發(fā)現很多種與肺癌有關(guān)的血清腫瘤標志，這些標志物可能提示致癌因素增強，或'解毒'某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標志物可能成為腫瘤分期和預后分析的有價(jià)值的指標，并可用于評價(jià)治療效果。腫瘤標志物檢測結果必須綜合其他檢查結果，不能單獨用于診斷癌癥。 6.單克隆抗體掃描 采用單克隆抗體普查、診斷和分期是目前的一個(gè)試驗領(lǐng)域，用放射物質(zhì)標記的抗癌胚抗原MoAb的免疫熒光影像已有報告，目前一般采用的是111In或99Tc做標記，分別有73%的原發(fā)腫瘤和90%的繼發(fā)腫瘤吸收放射性標記的抗體，抗體的吸收還受腫瘤大小和部位的影像。 1.X線(xiàn)診斷 為診斷肺癌最常用之手段，其陽(yáng)性檢出率可達90%以上。肺癌較早期的X線(xiàn)表現有：①孤立性球形陰影或不規則小片浸潤;②透視下深吸氣時(shí)單側性通氣差，縱隔輕度移向患側;③呼氣相時(shí)出現局限性肺氣腫;④深呼吸時(shí)出現縱隔擺動(dòng);⑤如肺癌進(jìn)展堵塞段或葉支氣管，則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現節段不張，這種不張部如并發(fā)感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期肺癌可見(jiàn)：肺野或肺門(mén)巨大腫物結節，無(wú)鈣化，分葉狀，密度一般均勻，邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲，有時(shí)中心液化，出現厚壁、偏心、內壁凹凸不平的空洞。倍增時(shí)間短，當腫物堵塞葉或總支氣管出現肺葉或全肺不張，胸膜受累時(shí)可見(jiàn)大量胸液，胸壁受侵時(shí)可見(jiàn)肋骨破壞。 2.CT檢查　在肺癌的診斷與分期方面，CT檢查是最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng )檢查手段。CT可發(fā)現腫瘤所在的部位和累積范圍，也可大致區分其良、惡性。以往認為鈣化是良性病變的影像學(xué)特征，但在<3cm的肺陰影中，7%的惡性腫瘤也有鈣化。CT還可以清晰顯示肺門(mén)、縱隔、胸壁和胸膜浸潤，用于肺癌的分期。腹部CT對于觀(guān)察腹內諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無(wú)轉移非常有幫助。 3. 磁共振(MRI) MRI在肺癌的診斷和分期方面有一定價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)在于可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖，無(wú)需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周?chē)K器血管的關(guān)系，從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管，如超過(guò)周徑的1/2，切除有困難，如超過(guò)周徑的3/4則不必手術(shù)檢查。腫瘤外侵及軟組織時(shí)MRI也能清晰顯示，對肺上溝瘤的評估最有價(jià)值。在檢查肺門(mén)和縱隔淋巴結方面，MRI與CT相似，可清晰顯示腫大的淋巴結，但特異性較差。 4.支氣管鏡檢查 陽(yáng)性檢出率達60%～80%，一般可觀(guān)察到4～5級支氣管的改變如腫物、狹窄、潰瘍等，并進(jìn)行涂刷細胞學(xué)，咬取活檢，局部灌洗等。這種檢查，一般比較安全，也有報告9%～29%活檢后并發(fā)出血。遇見(jiàn)疑似類(lèi)癌并直觀(guān)血運豐富的腫瘤應謹慎從事，最好避免活檢創(chuàng )傷。 5. ECT檢查　ECT骨顯像比普通X線(xiàn)片提早3～6個(gè)月發(fā)現病灶，可以較早地發(fā)現骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%～50%以上，X線(xiàn)片與骨顯像都有陽(yáng)性發(fā)現，如病灶部成骨反應靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性X線(xiàn)片為陽(yáng)性，二者互補，可以提高診斷率。 6.縱隔鏡檢查 當CT可見(jiàn)氣管前、旁及隆突下等(2，4，7)組淋巴結腫大時(shí)應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀(guān)察鏡緩慢通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈之后方，觀(guān)察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結，用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽(yáng)性率39%，死亡率約占0.04%，1.2%發(fā)生并發(fā)癥如氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、出血、發(fā)熱等。 7.PET檢查 全身正電子發(fā)射體層像(PET)可以發(fā)現意料不到的胸外轉移灶，能夠使術(shù)前定期更為精確。胸外轉移病例中無(wú)假陽(yáng)性率，但是在縱隔內肉芽腫或其他炎性淋巴結病變中PET檢查有假陽(yáng)性發(fā)現需經(jīng)細胞學(xué)或活檢證實(shí)。

一、臨床表現 早期多無(wú)癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時(shí)已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有臨床檢查結果，原發(fā)瘤、轉移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人的首診癥狀。 原發(fā)腫瘤引起的首發(fā)癥狀占27%，癥狀與原發(fā)腫瘤的部位有關(guān)，中心型肺癌表現為刺激性干咳、憋氣、反復發(fā)作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)壓迫癥狀或上腔靜脈壓迫綜合征。周?chē)湍[瘤更常見(jiàn)胸痛、憋氣或胸腔積液等癥狀。大的周?chē)筒≡睢⒅行膲乃馈⒖斩醋罱K出現類(lèi)似肺膿腫的表現，原發(fā)性肺癌常見(jiàn)癥狀分組。 遠處轉移病灶引起首發(fā)癥狀者占32%，常見(jiàn)的遠處轉移部位有：淋巴結、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產(chǎn)生一些相應的癥狀，說(shuō)明肺癌已到達晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經(jīng)，引起同側膈肌麻痹，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運動(dòng);侵犯同側喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，同側聲帶麻痹并固定在正中位;壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張;侵犯胸膜.引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促癥狀，或直接侵入胸壁，引起劇烈胸痛;上葉尖部肺癌正處在胸廓入口處，又稱(chēng)肺上溝癌，可侵犯和壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節、鎖骨下動(dòng)靜脈，產(chǎn)生一系列特經(jīng)、頸交感神經(jīng)節、鎖骨下動(dòng)靜脈，產(chǎn)生一系列特有的癥狀，如同側上肢發(fā)麻、疼痛，逐漸加劇難于耐受;肌肉和皮膚呈現萎縮性改變，上肢靜脈怒張和水腫;和同側上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。 10%～20%的肺癌患者伴有腫瘤伴隨綜合征，最常見(jiàn)伴隨此類(lèi)癥狀的是小細胞肺癌和鱗癌，常見(jiàn)的瘤伴綜合征有：肺源性骨關(guān)節病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節腫痛、骨膜增生等)、SIADH(抗利尿激素分泌異常綜合征)、高鈣血癥等，還有庫欣綜合征、重癥肌無(wú)力或男性乳腺增大等情況，約16%的病人伴有神經(jīng)肌肉癥狀。部分患者合并皮膚病如：硬皮病、黑色棘皮病。 肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無(wú)轉移等情況有密切關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內生長(cháng),常出現刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流,繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰。另一個(gè)常見(jiàn)的癥狀是血痰,通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或間斷少量咯血;有些病人即使出現一兩次血痰對診斷也具有重要參考價(jià)值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞,可以出現胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等癥狀。 晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉移時(shí),可以產(chǎn)生： ①壓迫或侵犯膈神經(jīng),引起同側膈肌麻痹。 ②壓迫或侵犯喉返神經(jīng),引起聲帶麻痹聲音嘶啞。 ③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。 ④侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。 ⑤癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難。 ⑥上葉頂部肺癌,亦稱(chēng)Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等,產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動(dòng)障礙,同側上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內陷,面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。 少數肺癌,由于癌腫產(chǎn)生內分泌物質(zhì),臨床上呈現非轉移性的全身癥狀：如骨關(guān)節綜合征(杵狀指、關(guān)節痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。 二、診斷 原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據包括：癥狀、體征、x線(xiàn)表現以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應根據不同情況采取不同步驟。 (一)X線(xiàn)陰性，痰檢陰性 1.凡無(wú)癥狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸煙>400支/年)者應半年進(jìn)行70～100mm熒光縮影x線(xiàn)攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。 2.凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應反復進(jìn)行痰細胞學(xué)檢查，同時(shí)給以規則抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反復痰檢或鏡檢仍陰性，應每?jì)蓚€(gè)月復查一次，堅持一年。 (二)X線(xiàn)陰性、痰檢陽(yáng)性 1.排除上呼吸道和食管癌腫 2.進(jìn)行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發(fā)現局部有高低不平或粗糙明顯，應考慮作咬取活檢。 3.進(jìn)行電視透視，變動(dòng)體位，重點(diǎn)注意隱蔽部位小結節灶。 4.如經(jīng)以上檢查均未能發(fā)現病灶，仍應每?jì)蓚€(gè)月復查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期復查持續不少于一年。 (三)X線(xiàn)陽(yáng)性、痰檢陰性 1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑為中央型肺癌者應作纖支鏡檢，包括經(jīng)纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影;并反復加強痰檢。 2.腫塊或結節病變應作局部斷層片。有條件者可作經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細胞學(xué)診斷。 3.連續痰檢至少十二次以上。 4.反復痰檢仍為陰性，而x線(xiàn)高度懷疑肺癌時(shí)，應作剖胸探查與冷凍切片活檢。 (四)X線(xiàn)陽(yáng)性，痰檢陽(yáng)性 1.積極作手術(shù)前準備。 2.疑有區域淋巴結腫大時(shí)，可攝正側位傾斜分層片。必要時(shí)可作CT。對局限期小細胞肺癌在大醫院則應常規采用CT和正側傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。 三、病理概況 肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內者稱(chēng)為原位癌。癌腫可向支氣管腔內或/和臨近的肺組織生長(cháng)，并可通過(guò)淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉移擴散。癌瘤生長(cháng)速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學(xué)類(lèi)型、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。 肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門(mén)者，稱(chēng)為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周?chē)糠终撸Q(chēng)為周?chē)苑伟?(一)分類(lèi) 臨床上一般將肺癌分為下列四種類(lèi)型。 1.鱗形細胞癌(又稱(chēng)鱗癌)：在各種類(lèi)型肺癌中最為常見(jiàn)，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長(cháng)發(fā)展速度比較緩慢，病程較長(cháng)，對放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚。 2.未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，多見(jiàn)于男性，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據組織細胞形態(tài)又可分為燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種類(lèi)型，其中以燕麥細胞最為常見(jiàn)。未分化癌惡性度高，生長(cháng)快，而且較早地出現淋巴和血行廣泛轉移，對放射和化學(xué)療法較敏感，在各型肺癌中預后最差。 3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低。發(fā)病年齡較小，女性相對多見(jiàn)。多數腺癌起源于較小的支氣管，為周?chē)头伟Ｔ缙谝话銢](méi)有明顯的臨床癥狀，往往在胸部x線(xiàn)檢查時(shí)被發(fā)現，表現為圓形或橢圓形腫塊，一般生長(cháng)較慢但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉移，淋巴轉移則發(fā)生較晚。 4.肺泡細胞癌：起源于支氣管粘膜上皮，又稱(chēng)為細支氣管肺泡細胞癌或細支氣管腺癌。部位在肺野周?chē)Ｔ诟餍头伟┲校l(fā)病率最低，女性比較多見(jiàn)。一般分化程度較高，生長(cháng)較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長(cháng)，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉移發(fā)生較晚，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細胞癌在形態(tài)上有結節型和彌漫型兩類(lèi)，前者可以是單個(gè)結節或多個(gè)結節;后者形態(tài)類(lèi)似肺炎。病變范圍局限的結節型，手術(shù)切除療效較好。 只有早期診斷，早期治療，才能獲得較好的療效，因此要對群眾廣泛宣傳防癌知識。對40歲以上的成人宜定期每隔半年進(jìn)行1次胸部X線(xiàn)普查。對已出現可疑癥狀如久咳不愈、痰血、肺部陰影者更應進(jìn)行一系列詳細檢查，明確診斷。對于普查中發(fā)現的≤5mm的結節，應每3個(gè)月復查1次;6～10mm大小的結節，應經(jīng)皮穿刺活檢，如果不能活檢，應每3個(gè)月復查CT;>1cm的結節，應活檢。 肺癌目前采用國際抗癌聯(lián)盟在1997年公布的TNM系統臨床分期，僅適用非小細胞肺癌。小細胞肺癌多采用兩期系統即：局限型和廣泛型。局限型定義為：病變局限在一側胸腔，伴有或無(wú)同側縱隔或鎖骨上淋巴結轉移。僅占小細胞肺癌的26%。廣泛型定義為：病變超過(guò)局限型所定義的范圍。 對應1項或多項TNM指標，有四級腫瘤分期，Ⅰ期的預后最好，Ⅳ期最差。 典型的肺癌容易識別，但在有些病例，肺癌易與以下疾病混淆： 1.肺結核 特別是肺結核瘤(球)有時(shí)很難與周?chē)头伟┫噼b別。肺結核瘤(球)較多見(jiàn)于40歲以下青年病人，病程較長(cháng)，少見(jiàn)痰帶血，血沉變化少，有16%～28%病人痰中發(fā)現結核菌。胸片多呈圓形，見(jiàn)于上葉尖或后段，體積較小，一般不超過(guò)5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見(jiàn)鈣化，16%～32%病例可見(jiàn)引流支氣管影指向肺門(mén)，較少出現胸膜皺縮，增長(cháng)慢，如中心液化出現空洞，多居中薄壁且內緣光滑。結核瘤(球)的周?chē)Ｓ猩⒃诘慕Y核病灶稱(chēng)為衛星灶。周?chē)头伟┒嘁?jiàn)于40歲以上病人，痰帶血較多見(jiàn)，痰中癌細胞陽(yáng)性者達40%～50%。X線(xiàn)胸片腫瘤常呈分葉狀，邊緣不整齊，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長(cháng)較快。在一些慢性肺結核病例，可在肺結核基礎上發(fā)生肺癌，因此在慢性肺結核的成年病人，如果肺部出現異常團塊陰影，肺門(mén)陰影增多或經(jīng)正規抗結核藥物治療后，病變不見(jiàn)吸收好轉反而增大時(shí)，都應懷疑肺癌的可能性。必須進(jìn)一步做痰液細胞學(xué)和支氣管鏡檢查，必要時(shí)施行剖胸探查術(shù)。 2.肺部炎癥 老年病人支氣管肺炎，有時(shí)難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。阻塞性肺炎常按支氣管分支做扇形分布，而一般支氣管肺炎則呈不規則片狀陰影。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應提高警惕，應高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應取病人痰液做細胞學(xué)檢查和進(jìn)行纖維光導文氣管統檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸收，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結節或炎性假瘤時(shí)，很難與周?chē)头伟╄b別，在可疑病例，應施行肺葉切除術(shù)，以免延誤治療。 3.肺部良性腫瘤及支氣管腺瘤 肺部良性腫瘤如結構瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見(jiàn)，但都須與周?chē)头伟┫噼b別，一般良性腫瘤病程較長(cháng)，增長(cháng)緩慢，臨床上大多沒(méi)有癥狀，X線(xiàn)攝片上常呈圓形塊影，邊緣整齊，沒(méi)有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年齡較輕的女性病人，多起源于較大的支氣管黏膜，因此臨床上常有支氣管阻塞引致的肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維文氣管鏡檢查常能作出診斷。 4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 臨床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，X線(xiàn)片顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時(shí)難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大，采取活組織做病理切片常能明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例，可試用小劑量放射治療，達到5～7Gy時(shí)，常可使腫塊明顯縮小.這種試驗性治療也有助于淋巴肉瘤的診斷。

大多數已發(fā)生胸內區域性播散的肺癌患者均有胸痛之癥狀，其次是聲嘶。最后還會(huì )導致面、頸部水腫、最終，發(fā)生區域性擴散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。 而肺癌手術(shù)后常易發(fā)生某些并發(fā)癥，其形成與患者機體本身的因素和手術(shù)范圍、方式有密切關(guān)系。常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥及防治方法如下： (1)呼吸道并發(fā)癥：如痰液潴留、肺不張、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老體弱者、原有慢性支氣管炎、肺氣腫者發(fā)病率較高。因手術(shù)后傷口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留積造成氣道阻塞、肺不張、呼吸功能不全。預防在于病員能充分了解和合作，積極做好手術(shù)前準備工作，手術(shù)后鼓勵督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要時(shí)可行鼻導管吸痰或支氣管鏡吸痰。并發(fā)肺炎者應積極抗炎治療，出現呼吸衰竭時(shí)，常需機械輔助呼吸。 (2)手術(shù)后血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺：其發(fā)病率很低。手術(shù)后血胸是一種后果嚴重的并發(fā)癥，須緊急救治，必要時(shí)應及時(shí)再次剖胸止血。肺部手術(shù)時(shí)，支氣管或肺內分泌物污染胸腔而至膿胸。此時(shí)除選擇有效抗生素治療外，及時(shí)而徹底的胸腔穿刺抽膿極為重要。效果欠佳者可考慮胸腔閉式引流。肺切除術(shù)后支氣管殘端癌存留，低蛋白血癥及手術(shù)操作不當等可致手術(shù)后支氣管殘端愈合不良或形成瘺管。近年來(lái)此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生已大為減少。 (3)心血管系統并發(fā)癥：年老體弱、手術(shù)中縱隔與肺門(mén)的牽拉刺激、低鉀、低氧及大出血常成為其誘因。常見(jiàn)的心血管系統并發(fā)癥有手術(shù)后低血壓、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。對于老年病員，手術(shù)前已有心臟疾患，心功能低下者手術(shù)指征應從嚴掌握。手術(shù)者注意操作輕柔。手術(shù)后保持呼吸道通暢及充分給氧，密切觀(guān)察血壓、脈搏變化，及時(shí)補充血容量。手術(shù)后輸液速度應慢速、均衡，防止過(guò)快、過(guò)量誘發(fā)肺水腫。同時(shí)作心電監護，一旦發(fā)現異常，根據病情及時(shí)處理。老年病員常伴有隱性冠心病，手術(shù)創(chuàng )傷的多種刺激可促使其急性發(fā)作，但在臨床師嚴密監護和及時(shí)處理下是可以轉危為安的。

【治療】 外科治療 肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主導，依據不同期別、病理組織類(lèi)型，酌加放射治療、化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療。而小細胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實(shí)踐不斷修正完善。 關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國內有報道三年生存率為40%～60%;五年生存率為22.9%～44.3%，手術(shù)死亡率在3%以下。 (一)病例選擇 具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對象。 1，無(wú)遠處轉移(M0)者，包括實(shí)質(zhì)臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等。 2.癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動(dòng)脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。 3.無(wú)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。 4.無(wú)嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發(fā)作者。 5.無(wú)重癥肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。 具有以下條件者，一般應慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療： (1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。 (2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療。 (3)x線(xiàn)所見(jiàn)除原發(fā)灶外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。 (二)剖胸探查術(shù)指征 凡無(wú)手術(shù)禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術(shù)式。若術(shù)中發(fā)現病變已超出可切除的范圍，但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱(chēng)為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除，以便術(shù)后輔助其他治療。 (三)肺癌手術(shù)切除的命名與含義 1.姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時(shí)，胸腔內仍有殘存癌(病理組織學(xué)證實(shí))，或手術(shù)時(shí)認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀(guān)察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱(chēng)為姑息性切除術(shù)。 凡胸腔內有可疑殘存癌組織處，術(shù)中一律用金屬標記，以便術(shù)后輔以放射治療。 2.根治性切除(R)：根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉移淋巴結完全切除干凈。 肺癌根治術(shù)，不僅要求術(shù)者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無(wú)癌細胞殘留。為了達到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為如下四個(gè)等級。 根1(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結切除者。 根2(R2)：原發(fā)癌和1、2站淋巴結切除者。 根3(R3)：原發(fā)癌和l、2、3站淋巴結切除者。 根4(B4)：原發(fā)癌和l、2、3、4站淋巴結切除者。 應該指出的是，上述四個(gè)等級的根治是指手術(shù)清除淋巴結的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。 (四)肺癌術(shù)式的選擇 根據1985年肺癌國際分期法，對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無(wú)手術(shù)禁忌征者，皆可采用手術(shù)治療。手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。 1.局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。 2.肺葉切除術(shù)：對于孤立性周?chē)头伟┚窒抻谝粋€(gè)肺葉內，無(wú)明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術(shù)。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。 3.袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開(kāi)口者，可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開(kāi)口，可行楔形袖狀肺葉切除。 4.全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時(shí)，可慎重考慮行全肺切除。 5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過(guò)主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過(guò)2cm時(shí)：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時(shí)，則力爭保留，術(shù)式可根據當時(shí)情況而定。 麻醉方法：一般以氣管內插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。 (五)再發(fā)或復發(fā)性肺癌的外科治療 1.多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者，其處理原則按第二個(gè)原發(fā)灶處理。 2.復發(fā)性肺癌的處理：所謂復發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內癌灶復發(fā)，稱(chēng)為復發(fā)性肺癌。其處理原則應根據病人的心、肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍。 三、放射治療 (一)治療原則 放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但小細胞癌容易發(fā)生轉移，故多采用大面積不規則野照射，照射區應包括原發(fā)灶縱隔，雙側鎖骨上區，甚至肝、腦等部位，要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線(xiàn)有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉移相對較饅，故多用根治治療。腺癌對射線(xiàn)敏感性差，且容易血道轉移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對射線(xiàn)的敏感性除受病理類(lèi)型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞群的構成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權衡利弊，不能輕易下結論。 (二)放療的適應征 根據治療的目的，分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內放療等。 1.根治治療適用范圍 (1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。 (2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數大于3×109/1、血紅蛋白大于100g/1者。 (3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴格執行，不要輕易變動(dòng)治療計劃，即使有放射反應，亦應以根治腫瘤為目標。 2.姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長(cháng)生命、提高生活質(zhì)量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數可自數次至數十次，應根據具體情況和設備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則。治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時(shí)可酌情修改治療方案。減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位，通常可用大劑量少分割治療。 3.手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險。對估計手術(shù)切除無(wú)困難的病人，可術(shù)前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計手術(shù)切除有困難，可采用常規分隔放療。放療距手術(shù)時(shí)間一般以50天左右為宜，最長(cháng)不得超過(guò)三個(gè)月。 4.手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。應于局部殘留灶放置銀夾標記，以便放療時(shí)能準確定位。 5.腔內短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)，通過(guò)纖支鏡將導管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。 四、化學(xué)治療 近二十多年來(lái)，腫瘤化療發(fā)展迅速，應用廣泛，從目前國內外資料看，對小細胞肺癌的療效，無(wú)論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進(jìn)一步提高。近年業(yè)，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。 (二)小細胞肺癌的化療 由于小細胞肺癌所具有的生物學(xué)特點(diǎn)，目前公認除少數充分證據說(shuō)明無(wú)胸內淋巴結轉移者外，應首選化學(xué)治療。 1、適應征 (1)經(jīng)病理或細胞學(xué)確診的小細胞肺癌患者。 (2)KS記分在50～60分以上者。 (3)預期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者。 (4)年齡≤70歲者。 2.禁忌癥 (1)年老體衰或惡病質(zhì)者。 (2)心、肝、腎功能?chē)乐卣系K者。 (3)骨髓功能不佳，白細胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接計數)以下者。 (4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱、出血傾向等。 3.常用方案：除特殊情況外，一般不采用單藥治療。國際上及全國協(xié)作組在臨床上推薦的較有效的方案有： (1)CAO(上海市胸科醫院)。 環(huán)磷酰胺 1000mg/m2 靜脈注射，第一天 阿霉素 50-60mg/m2 靜脈注射，第一天 長(cháng)春新堿 1mg/m2 靜脈注射，第一天 每三周為一周期，每2-3周為一療程 (2)COMVP(全國化療學(xué)會(huì )協(xié)作方案) 環(huán)鱗酰胺 500-700mg/m2 靜脈注射第1、8天 長(cháng)春新堿 1mg/m2 靜脈注射第l、8天 氨甲喋呤 7-14mg/m2 靜脈或肌肉注射，第3、5、10、12天 鬼臼乙叉甙 100mg/m2 靜脈滴注，第3～7天 每三周重復一次，2～3周期為一療程 3.ECHO(M、D，Auderson醫院及腫瘤研究所) 鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注(3小時(shí))，第3-5天 環(huán)鱗酰胺 1000g/m2靜脈滴注(1小時(shí))第l天 阿霉素 60mg/m2靜脈滴注(15—30分)第l天 長(cháng)春新堿 lmg/m2靜脈滴注(15-30分)第1、8天 每3周為一周期，3周期為一療程 4.CMC(NCI/VA上海胸科醫院) 環(huán)鱗酰胺 500mg/m2 靜脈注射，每周一次x3或1000～1500mg/m2 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg/m2 空腹口服，第一夜 氨甲喋呤 10mg/m2 靜脈推注每周2次x6或30mg/m2第2天 每三周為一周期，2～3周期為一療程 5.CV(I、E Smith，1987) 碳鉑(carboplatin)300mg/m2，靜脈滴注，第l天 鬼臼乙叉甙100mg/m2，靜脈滴注，第1～3天 每4周為一周期，4周期為一療程 手術(shù)前、后化療，對于能手術(shù)或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術(shù)條件的病人，應盡可能將原發(fā)灶切除，去除局部復發(fā)之可能性。術(shù)前化療一般以2～3個(gè)療程為宜，防止病變治療不足和因療程過(guò)長(cháng)引起過(guò)度纖維化造成手術(shù)困難。術(shù)前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需采用。對I期無(wú)胸內淋巴結轉移者是否需用術(shù)前化療尚有待于探索。術(shù)后化療對術(shù)后長(cháng)期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個(gè)以上周期。

(1)禁止和控制吸煙：禁止和控制吸煙，首先要著(zhù)眼于減少吸煙者在人群中的比例，需要制訂一定的法律或條例限制人們，特別是限制青少年吸煙。 (2)控制大氣污染：做好環(huán)境保護工作，有效地控制大氣污染，從而達到預防肺癌的目的。 (3)職業(yè)防護：對開(kāi)采放射性礦石的礦區，應采取有效的防護措施，盡量減少工作人員受輻射的量。對暴露于致癌化合物的工人，必須采取各種切實(shí)有效的勞動(dòng)防護措施，避免或減少與致癌因子的接觸。 (4)防治慢性支氣管炎：由于慢性支氣管炎患者的肺癌發(fā)病率高于無(wú)慢性支氣管炎者，所以積極防治慢性支氣管炎對預防肺癌有一定的意義。特別是要勸導患慢性支氣管炎的吸煙者戒煙，因為患慢性支氣管炎又吸煙人群的肺癌發(fā)病率更高。 (5)早期發(fā)現、早期診斷與早期治療：對早期肺癌的篩檢手段至今仍不令人滿(mǎn)意，在人群中普查肺癌的費用非常昂貴，而對降低肺癌死亡率的可能性很小。 研究采用化學(xué)預防如使用環(huán)氧化酶(COX)抑制劑、脂肪加氧酶抑制劑等嘗試阻斷致癌因素的發(fā)展。一些富含維生素E、類(lèi)胡蘿卜素、視黃醛、硒等食品對肺癌也有預防作用。