早在幾年以前我們意識到，有些乙肝病毒攜帶狀態(tài)的患者在某些情況下會(huì )導致乙肝病毒再激活，這種情況在目前是越來(lái)越受到廣大臨床特別是傳染科醫師的重視，但國內對此報道較少，近年來(lái)在收集全院各科室治療過(guò)的符合條件病例進(jìn)行分析如下。

1 、資料與方法

1.1 研究對象與方法 自2003年1月～2007 年 1 月，共收集因患腫瘤或其他接受免疫抑制劑治療合并乙型肝炎病毒感染者255例（其中105例腫瘤化療、放療，31例為自身免疫疾病，65例為血液病，30例為腎病綜合征，其他24例）。其中男193例，女62例，年齡平均50.3歲。隨機將患者分成治療組與對照組，兩組病人均知情同意本試驗。治療組137例，對照組118例，兩組病人有可比性。

1.2 診斷標準診斷標準以西安會(huì )議制定診斷標準為依據。排除：（1）原有慢性活動(dòng)型肝炎；（2）無(wú)明顯肝纖維化及肝硬化；（3）無(wú)因飲酒或其他非相關(guān)藥物肝損害；（4）ALT、AST值在正常范圍以?xún)龋唬?）無(wú)其他嗜肝病毒感染。

1.3 觀(guān)察項目 治療開(kāi)始前對研究對象進(jìn)行檢測HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗－HBe、抗－HBc，HBV－DNA（Roche COBAS Complicor 檢測下限為4.2×102拷貝），并同時(shí)檢測肝功能、腎功能、凝血酶原時(shí)間（PT）、肝臟 B超或 CT。

1.4 統計學(xué)處理 用χ2檢驗。

2、 結果

HBV-DNA水平變化見(jiàn)表1。表1 兩組不同時(shí)間HBV-DNA水平變化預防用藥組在原治療停止后拉米夫定片(商品名：賀普丁)繼續用3個(gè)月期間未見(jiàn)病毒活動(dòng)，拉米夫定片(賀普丁)停藥后1個(gè)月開(kāi)始有病毒活動(dòng)出現，觀(guān)察6個(gè)月只有8例出現病毒活動(dòng)及肝功能異常，重新服用拉米夫定片(賀普丁)得到控制，觀(guān)察期間未見(jiàn)嚴重不良事件發(fā)生。而在對照組中原治療停止時(shí)已有13例出現病毒再激活及肝功能異常部分病人出現黃疸，觀(guān)察6個(gè)月時(shí)達到15.2％。

3 、討論

我國是慢性HBV感染高發(fā)區，許多原來(lái)處于活動(dòng)期的慢性HBV感染者患有其他系統疾病，如血液或腫瘤科、風(fēng)濕免疫科、腎病科及器官移植等專(zhuān)業(yè)常用的抗腫瘤化療、免疫抑制和（或）抗排異治療均可引起HBV的再激活（reactivation），出現肝炎活動(dòng)甚至導致嚴重肝損傷甚至肝衰竭，而原來(lái)的藥物往往需要減量甚至停用而影響治療效果［1］，使治療上出現矛盾。目前通常以HBV－DNA水平作為再激活的標志，HBV再激活通常被定義為在化療和（或）免疫抑制治療過(guò)程中，或緊隨其后發(fā)生的HBV－DNA升高10倍以上或其絕對值>109拷貝/ml［2］。HBV再激活通常發(fā)生于HBsAg陽(yáng)性的病人，其中部分抗 HBe陽(yáng)性的病人可發(fā)生HBeAg的血清逆轉換；也可發(fā)生于HBsAg陰性、抗－HBc陽(yáng)性的病人，其中有些病人可發(fā)生HBsAg的血清逆轉換。有報道核苷類(lèi)似物拉米夫定對此有較好的效果，而且在化療前給予預防性用藥比等到HBV－DNA升高后才開(kāi)始用藥效果好［3］。亞太地區、美國及我國的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］均推薦：對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素）治療的HBsAg陽(yáng)性者，即使HBV－DNA陰性和ALT正常，也應在治療前即開(kāi)始服用拉米夫定。

本研究發(fā)現，免疫抑制劑及細胞毒性等治療對乙肝的再激活起到關(guān)鍵作用，使用核苷類(lèi)似物能有效地控制病毒復制從而達到預防再激活的目的，而使用拉米夫定片(賀普丁)預防性用藥是有效和安全的。用藥時(shí)間可以縮短至3～6個(gè)月，在定期檢查中若發(fā)現病毒停藥后出現反彈，此時(shí)即使肝功能正常，也應繼續使用拉米夫定片(賀普丁)或者其他抗病毒藥物。目前抗病毒藥種類(lèi)較多，有了較多的選擇，對于一些在治療前HBV－DNA水平較高（>104拷貝以上）的采用一些耐藥性低的藥物治療可能更好，化療停止后按其他活動(dòng)型肝炎一樣抗病毒治療和監測。由于例數及國內對此報道不多，我們認為應該進(jìn)一步研究觀(guān)察，包括上述HBV-DNA定義中的絕對水平定在109拷貝是否過(guò)高，值得進(jìn)一步探討。

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（實(shí)習編輯：黃鈺婷）